Zástava srdca; Kardiovaskulárna príručka 2019 (tlačená verzia)

Klasifikácia srdcového zlyhania (HF) podľa ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF)

Diagnóza srdcového zlyhania je založená na nasledujúcich kritériách:

Klinická odpoveď na terapiu podporuje diagnózu, sama o sebe však na diagnostiku nestačí.

kardiovaskulárna
Obr

Algoritmus (podľa pokynov ESC z roku 2016) sa v zásade vzťahuje na akútne aj neakútne alebo chronické prostredie. Tu uvedená verzia je určená pre pacientov s chronickými príznakmi. Toto rozlíšenie je dôležité, pretože pre natriuretické peptidy typu B (BNP) a N-koncový proBNP (NT-proBNP) platia rôzne medzné hodnoty. Medzné hodnoty 35 a 125 ng/l odporúčané pre neakútne nastavenie sú veľmi nízke a majú vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu (vylúčenie). Existujú rôzne nekardiálne príčiny zvýšených hodnôt BNP a NT-proBNP (tab. Strana). Je tiež potrebné poznamenať, že BNP a NT-proBNP sú nešpecifické kvantitatívne markery srdcového (najmä ľavokomorového) stresu a nemôžu poskytnúť žiadne informácie o mechanizme. Na potvrdenie diagnózy a na ilustráciu mechanizmu srdcového zlyhania bude preto vždy nevyhnutná echokardiografia.

V nastaveniach s ľahkým prístupom k echokardiografii (napríklad vo Švajčiarsku) môžete prejsť priamo na echokardiografiu bez stanovenia BNP/NT-pro (prerušovaná čiara). V akútnom prostredí sú medzné hodnoty pre BNP a NT-proBNP 100, respektíve 300 ng/l.. Tieto medzné hodnoty majú vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu na vylúčenie srdcového zlyhania u pacientov s akútnou dýchavičnosťou. Hodnoty nad medznou hodnotou tiež nenaznačujú srdcové zlyhanie v akútnom prostredí a musia viesť k ďalším testom (predovšetkým k echokardiografii). Viac informácií o diagnostickom postupe v akútnom prostredí nájdete v časti „Akútne zlyhanie srdca“.

  • Väčšinou akútna dekompenzácia chronického procesu
    • Dekompenzácia chronického srdcového zlyhania s obmedzenou pumpovacou funkciou v dôsledku spúšťača (pozri «Príčiny/spúšťače akútnej dekompenzácie» strana)
    • Dekompenzácia v prípade srdcového zlyhania so zachovanou funkciou pumpy, t.j. d. Zvyčajne v dôsledku hypertenzného vykoľajenia a/alebo objemového preťaženia („akútna kardiovaskulárna nedostatočnosť“)
  • Zriedkavé akútne procesy (infarkt myokardu, arytmia, myokarditída, akútna nedostatočnosť chlopne atď.)

Akútne srdcové zlyhanie (AHF) = potenciálne život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje rýchle a systematické kroky. Diagnostický a terapeutický prístup podľa obr. 2. Myšlienkou tohto prístupu je pristúpiť k diferenciálnej diagnostike a okamžite paralelne zahájiť opatrenia na záchranu života.

Príčiny/spúšťače akútnej dekompenzácie

  • Ischémia/infarkt myokardu
  • Neadekvátna terapia/nesprávny súlad
  • Súbežná liečba (NSAID vrátane inhibítorov COX-2, steroidy, tricyklické antidepresíva, lítium, blokátory kalciových kanálov)
  • Zlyhanie obličiek
  • Nedostatočný príjem vody/soli
  • Arytmie (najmä tachykardiálna fibrilácia predsiení)
  • Progresia vitálu chlopne
  • infekcie
  • Pľúcna embólia
  • Hypertyreóza, anémia
  • Toxíny, kardiodepresívne látky

terapia

Kauzálna terapia, kedykoľvek je to možné a čo najskôr (pozri obr. 2 „Pokyny ESC 2016“), inak/navyše všeobecná podporná terapia podľa klinického a hemodynamického profilu. Táto terapia je v zásade empirická (prognostický účinok týchto opatrení nebol dokázaný). Cieľom je rýchle zlepšenie príznakov a klinická stabilizácia, aby bolo možné zahájiť liečbu chronického srdcového zlyhania. Pretože optimálna liečebná stratégia pre akútne srdcové zlyhanie nie je známa, je dôležité, aby bolo do núdzových situácií zahrnutých čo najviac pacientov aj napriek mimoriadnej situácii. Liečba sa podľa stupňa závažnosti vykonáva na urgentnom príjme/normálnom oddelení alebo na pohotovostnom oddelení/MIPS, prípadne s invazívnym monitorovaním. Podľa stavu hydratácie („mokrá alebo suchá“) a perfúzie tkaniva („teplá alebo studená“, nie vždy, ale často synonymom pre normotonický vs. hypotonický), možno rozlíšiť štyri hemodynamické profily, ktoré poskytujú hrubý smer terapie v zmysle počiatočného konceptu.

  • „Mokré a teplé“ (väčšina pacientov): normo- alebo hypertonické a prekrvené: urgentná liečba pomocou CPAP/NIV, vazodilatanciá
  • „Mokré a studené“: nepriaznivé, hypotonické a preťažené: urgentná liečba pomocou CPAP/NIV, inotropné látky, vazopresory; Jaskyňa: zvážte včas intubáciu/ventiláciu a mechanickú podporu
  • "Suché a teplé": relatívne priaznivá situácia, prispôsobenie liečby ústami
  • „Suché a studené“: primárne objemová substitúcia; reakcia na to určuje ďalší postup

Rozhodnutie „mokré“ alebo „suché“ je podporované ultrazvukom vždy, keď je to možné (B-linky, intravaskulárna a srdcová výplň atď.), Rovnako ako rozhodnutie o podaní titrovaného objemu (každá 250 - 500 ml) alebo o podaní diuretík v priebehu liečby.

Všeobecné opatrenia

  • Imobilizácia/sedadlo
  • Kyslík pri hypoxémii SaO2 90 mmHg (opatrnosť pri systolickom krvnom tlaku 90–110 mmHg, kontraindikované pri nedostatočnom prekrvení tkaniva napriek adekvátnemu stavu plnenia)
  • Niekedy nevyhnutné, ale spravidla veľmi opatrné (zvýšené riziko arytmie, provokácia ischémie), pravdepodobne namiesto inotropov (MIPS) levosimendan.

Beta blokátory

  • V akútnom štádiu je indikované iba vo výnimočných prípadoch (napr. Intraventrikulárna dynamická obštrukcia).
  • Upozornenie: Podávanie betablokátora na reguláciu srdcovej frekvencie (najmä IV) bez znalosti funkcie ĽK môže vyvolať kardiogénny šok.
  • Predchádzajúca liečba betablokátormi, pokiaľ je to možné, úplne neprerušujte, prípadne dočasné zníženie dávky

Kardioverzia/antiarytmiká (pozri konkrétne kapitoly)

  • Elektrická kardioverzia u pacientov s predsieňovými alebo komorovými arytmiami, o ktorých sa predpokladá, že sú príčinou akútneho srdcového zlyhania
  • Antiarytmiká: okrem betablokátorov iba amiodarón (Cordarone)
  • Antiarytmiká triedy IB/C kontraindikované pri dysfunkcii ĽK

Antikoagulácia/inhibícia agregácie krvných doštičiek

  • Akútny koronárny syndróm: podľa normy (pozri kapitolu «Akútny koronárny syndróm» strana)
  • Fibrilácia/flutter predsiení: perorálna antikoagulácia, heparín (pozri kapitolu «Fibrilácia predsiení» strana)

Možnosti mechanickej terapie

  • Koronárna angiografia/PCI: ak existuje podozrenie, že príčinným faktorom je veľká ischémia myokardu
  • Núdzová operácia ACBP (zriedkavo)
  • Núdzový chirurgický zákrok pri komplikáciách mechanického infarktu (prasknutie papilárneho svalu, porucha komorového septa, prasknutie voľnej steny)
  • Núdzový chirurgický zákrok pri komplikáciách endokarditídy
  • IABP (kontraindikované pre disekciu aorty, významnú aortálnu regurgitáciu): zvyčajne sa používa v laboratóriu srdcového katétra pred/po PCI u vybraných pacientov
  • Perkutánne pomocné zariadenie ľavej komory (LVAD): Impella, sa zvyčajne používa v laboratóriu srdcového katétra pred/po PCI u vybraných pacientov
  • VA-ECMO: pre pacientov v kardiogénnom šoku, aj po resuscitácii, s relatívne krátkym časom bez prietoku. Indikácia predovšetkým tímom MIPS, vyhľadajte včasnú diskusiu o indikácii (pozri «Indikácie pre ECMO» strana)
  • Chirurgické asistenčné zariadenie ľavej komory: Diskusia k srdcovej chirurgii

Diagnóza

  • Princíp diagnostiky a algoritmus pozri vyššie
  • Echokardiografia je primárnym zobrazovacím nástrojom; Srdcová MRI má často zmysel aj pre počiatočnú diagnózu (etiologické objasnenie kardiomyopatie, stanovenie životaschopnosti pri chronickej ICHS)
  • Koronárna angiografia: nemusí byť nevyhnutne indikovaná pri každom novodiagnostikovanom srdcovom zlyhaní; ak je etiológia v priebehu kurzu nejasná (nie je akútna), ale je väčšinou užitočná

terapia

Kauzálna terapia (kedykoľvek je to možné) (liečba ischémiou atď.). Inak všeobecné neliečivé opatrenia a lieková terapia, ktoré sú dobre definované pre pacientov s HFrEF a zle definované pre pacientov s HFpEF.

Protidrogové opatrenia (ak je to možné, školenie zdravotných sestier so srdcovým zlyhaním)

  • Všeobecné opatrenia (vzdelávanie pacientov a príbuzných, poradenstvo v oblasti liekov, stravovania, cvičenia a sociálnych návykov) [1]
  • Normalizácia hmotnosti
  • Obmedzený príjem soli
  • Maximálna konzumácia alkoholu (max. 30 g/deň pre mužov a 20 g/deň pre ženy); V prípade alkoholom toxickej kardiomyopatie abstinencia od alkoholu v zásade žiadny alkohol
  • Pravidelné fyzické cvičenia so stabilným srdcovým zlyhaním

Vyhľadajte optimalizovateľné pridružené ochorenia

Nekardiovaskulárne: anémia, pľúcne choroby, renálna dysfunkcia, dysfunkcia štítnej žľazy

Lieková terapia pre HFrEF

Terapia chronického HFrEF sa riadi presne stanovenou krokovou schémou. Okrem symptomatickej liečby slučkovými diuretikami musia byť stanovené tri základné kamene liečby: ACE inhibítory (alebo antagonisty receptora angiotenzínu, ARB), betablokátory a blokátory mineralokortikoidových receptorov (MRA), potom existujú ďalšie tri zavedené možnosti, ktoré je možné použiť jednotlivo (sakubitril)/Valsartan, ivabradín, srdcová resynchronizácia), po ktorých nasledujú možnosti pre situácie odolné voči liečbe (obrázok „Terapia HFrEF“)

Diuretiká

Diuretiká primárnej slučky (furosemid, torasemid)

  • Účinná ako symptomatická terapia na zadržiavanie tekutín
  • Optimalizácia dávky definovaním a riadením „suchej hmotnosti“, t. J. Individuálneho dávkovania
  • Najdôležitejšie nežiaduce vedľajšie účinky: hypokaliémia, hypomagneziémia, hyponatrémia, poruchy acidobázickej rovnováhy, hyperurikémia
  • Po dosiahnutí euvolémie je potrebné diuretiká znížiť na potrebnú minimálnu dávku v prospech prognosticky dôležitých liekov (ACE inhibítory, ARB, ARNI, beta blokátory, MRA) (diuretiká nezlepšujú prognózu).
  • S eGFR 2 nepoužívajte tiazidové diuretiká, pokiaľ sa nepoužívajú synergicky so slučkovými diuretikami.
  • Obmedzený príjem soli
  • Neadekvátna odpoveď: Zvýšte diuretickú dávku, prípadne predpisujte niekoľkokrát denne, kombinujte slučkové diuretiká a metolazón (2,5 - 5 mg/deň) (postupná nefrónová blokáda), intravenózne slučkové diuretiká (furosemid) na prekrvenie čriev a zníženú absorpciu (pozri akútne srdcové zlyhanie).
zástava
Obrázok 3: Terapia HFrEF

ACE inhibítory

Primárna základná terapia pre všetkých pacientov s HFrEF (LVEF začína s nízkymi dávkami, zvyšuje sa na udržiavaciu dávku (zdvojnásobenie dávky každých 14 dní pod kontrolou draslíka a kreatinínu, cieľová dávka podľa štúdií), rýchlejšia titrácia je možná v nemocnici

  • Renálna insuficiencia: Liečbu neprerušujte, pokiaľ zvýšenie kreatinínu neprekročí 50%.
  • Kontrolné kontroly: TK, funkcia obličiek a elektrolyty 1–2 týždne po začiatku liečby alebo pri každom zvýšení dávky, po 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov

    • Blokátory angiotenzínových receptorov, ARB

    Inhibítory neprilyzínového receptora angiotenzínu (ARNI): v súčasnosti dostupné iba so Sacutrilom/Valsartanom

    • Kombinácia ARB s inhibítorom neprilyzínu (inhibuje odbúravanie BNP a zvyšuje tak dostupnosť biologicky aktívneho BNP)
    • Sacubitril/Valsartan je lepší ako ACE inhibítor enalapril, pokiaľ ide o zníženie úmrtnosti u pacientov, ktorí boli na chronickej liečbe ACE inhibítormi alebo ARB.
    • Konverzia pacientov užívajúcich ACE inhibítory (alebo ARB) a beta blokátory v optimálnych dávkach a zvyčajne MRA a LVEF. Srdcová resynchronizácia (CRT) je dôležitou možnosťou liečby, ktorú je potrebné skontrolovať podľa algoritmu. Podrobnosti/špeciálne situácie nájdete v kapitole «Strana ICD a CRT».

    Digoxín

    • Rezervná droga, žiadne údaje na zlepšenie prognózy
    • Kontrola frekvencie u pacientov s HFrEF a fibriláciou predsiení
    • Symptomatickí pacienti (NYHA II - IV) s HFrEF v sínusovom rytme napriek optimálnej liečbe (podľa algoritmu)
    • Dávkovanie v závislosti od veku a funkcie obličiek: 0,125 mg/deň, niekedy iba 3 ×/týždeň
    • Počiatočná kontrola hladiny (maximálne 0,8 ng/ml, nie účinnejšia pri vyšších hladinách, ale toxická)

    Viac možností

    • Železo: intravenózne železo (Fe-karbomaltóza) je možnosťou na zlepšenie symptómov u pacientov s HFrEF, NYHA II/III, Hb 9,5–13,5 ga nedostatkom železa (feritín). V praxi je potrebné vyskúšať, z ktorého lieku bude mať pacient najsympatickejší prínos.
    • Dôležité:
      • Predchádzanie/liečba tachyarytmií (fibrilácia predsiení)
      • Zabráňte vyčerpaniu a preťaženiu objemu

    Diuretiká

    Často efektívne symptomaticky. Jaskyňa: úzky terapeutický rozsah v dôsledku strmého vzťahu end-diastolický tlak-objem ľavej komory pri preťažení HFpEF.

    Digoxín

    Možnosť kontroly rýchlosti pri fibrilácii predsiení tachykardu, prínos je nejasný v sínusovom rytme

    ACE inhibítory a ARB

    Teoreticky zmysluplné (zlepšenie relaxácie, zníženie hypertrofie), prínos nepreukázaný u pacientov so stanoveným ochorením (t. J. Nie prevencia) alebo niekoľko negatívnych negatívnych výsledkov: pravdepodobne je to napriek tomu užitočné u hypertonikov.

    Spironolaktón

    Žiadny vplyv na úmrtnosť, ale zníženie rizika opätovných hospitalizácií a zlepšenie výkonu, ale zvýšené riziko renálnej insuficiencie a hyperkaliémie; preto používajte rozumne s dôkladným sledovaním funkcie obličiek a draslíka

    Beta blokátory

    Teoreticky rozumné (zníženie srdcového rytmu, predĺženie diastoly), ale dátová situácia nejasná (prínos nie je dokázaný)

    Ivabradín

    Teoreticky rozumné (zníženie srdcovej frekvencie, predĺženie trvania diastoly). Údaje týkajúce sa vplyvu na výkon kontroverzné; Možno použiť vo vybraných prípadoch

    Blokátory kalciového kanála (dihydropyridíny)

    Teoreticky rozumné (spomalenie srdcového rytmu [Isoptin, Dilzem], zlepšenie relaxácie), ale žiadne údaje o prognóze. Použiť, ale je možné (nie je kontraindikované na rozdiel od HFrEF)

    Amiodarón

    Kontrola rytmu v epizódach fibrilácie predsiení s následnými dekompenzáciami

    PD Dr. Micha Maeder
    DR. Marc Buser
    DR. Gian-Reto Kleger
    Prof. Dr. Hans Rickli
    DR. Robert Sieber