Závislosť od alkoholu Skalnatá cesta k abstinencii PZ - Pharmazeutische Zeitung
Norbert Wodarz/Pokiaľ ide o alkohol, Nemecko je jednou z krajín s vysokou spotrebou. Ľudia závislí od alkoholu sú však často stigmatizovaní a marginalizovaní. Toto ochorenie je ťažko liečiteľné. Toto je nesprávne. Cesta k zníženiu množstva pitia a k abstinencii je však kamenistá. Liečba môže znížiť príznaky z vysadenia a čiastočne zabrániť relapsom.
Dôležitosť porúch závislosti pre chorobnosť a úmrtnosť v našej spoločnosti je často veľmi podceňovaná. Podľa štúdie WHO Global Burden of Disease Study bolo v roku 2015 v Nemecku 10,6 percenta z hľadiska chorôb spôsobených konzumáciou tabaku a 4,3 percenta škodlivou konzumáciou alkoholu (1).
S približne 40 miliónmi ľudí konzumujúcich alkohol je Nemecko jednou z krajín s vysokou spotrebou. Asi 1,6 milióna (3,1 percenta osôb vo veku od 18 do 64 rokov) vykazuje „škodlivé užívanie“ a ďalších 1,8 milióna (3,4 percenta) má závislosť od alkoholu. Poruchy spojené s alkoholom sú najbežnejšou diagnózou nemocničnej liečby v Nemecku.
"width =" 320 "height =" 297 "/>
Medzi konzumáciou alkoholu a závislosťou od alkoholu často existuje tenká hranica. Neexistuje žiadna všeobecne platná limitná hodnota.
Na rozdiel od iných chronických duševných porúch, ako je depresia, je závislosť od alkoholu v populácii často stigmatizovaná, považuje sa za spôsobenú sama sebe a nepotrebuje liečbu. Z dôvodu choroby majú postihnutí tendenciu popierať alebo bagatelizovať svoju konzumáciu alkoholu. Vaša motivácia k zmenám a liečbe je často nízka alebo veľmi kolíše. Preto sa lekárske ošetrenie často zameriava viac na sekundárne a sprievodné ochorenia a menej na chorobu spôsobujúcu závislosť. Okrem toho existujú nejasnosti v diagnostike a liečbe závislých pacientov. Terapeutický nihilizmus je bežný a zdá sa, že sa potvrdzuje u každého relabujúceho pacienta. Preto nie je prekvapujúce, že iba asi 10 až 15 percent postihnutých využíva špecializovanú liečbu.
Medzi prvým objavením sa príznakov závislosti a prvou liečbou uplynie priemerne desať rokov. Ak by bolo možné identifikovať viac postihnutých osôb a napríklad odkázať 40 percent na poradenstvo a liečbu, podľa súčasného výpočtu modelu by sa dalo vyhnúť zhruba 2 000 úmrtiam súvisiacim s alkoholom každý rok (2).
O dávke niet pochýb
Podľa súčasného stavu vedomostí WHO definuje denný príjem alkoholu 20 g čistého etanolu denne, z toho polovica je fyziologická pre ženy (3). Množstvo 20 g zodpovedá asi 0,5 l piva, 0,25 l vína alebo 0,02 l pálenky. Individuálna zraniteľnosť je však veľmi odlišná. Preto nie je možné predvídať nijakú všeobecne platnú hraničnú hodnotu, z ktorej je možné považovať množstvo alkoholu za patologické z hľadiska závislosti od alkoholu.
Podľa usmernenia S3 »Skríning, diagnostika a liečba porúch súvisiacich s alkoholom« (k februáru 2016) sú v Nemecku limitné hodnoty pre »nízkorizikové požívanie alkoholu« až 24 g čistého alkoholu denne pre zdravých mužov (okolo dvoch pohárov po 0,3 l) a do 12 g pre ženy (4). Jeden hovorí o „rizikovej konzumácii“, keď je denný príjem vyšší. Aj tu autori zdôrazňujú, že neexistuje nič také ako bezriziková konzumácia alkoholu. Riziko ochorenia sa u jednotlivcov líši a závisí od genetickej predispozície a rizikových faktorov, ako je fajčenie, obezita alebo vysoký krvný tlak.
Na druhej strane sa preukázalo lineárne zvýšenie frekvencie následkov súvisiacich s alkoholom so zvýšením dennej spotreby. Toto je potrebné zohľadniť aj pri diskusii o možných kardioprotektívnych účinkoch alkoholu.
Diagnostické kritériá podľa ICD-10
Podľa ICD-10 musia byť za posledných dvanásť mesiacov pre diagnostiku splnené najmenej tri kritériá „niekedy“:
- silná túžba alebo určitý druh nutkania požívať alkohol (túžba),
- znížená schopnosť kontrolovať začiatok, koniec a množstvo konzumácie alkoholu,
- fyzický abstinenčný syndróm alebo konzumácia alkoholu alebo príbuzných látok na zmiernenie alebo prevenciu abstinenčných príznakov,
- Dôkazy tolerancie pri čoraz vyššom dávkovaní,
- postupné zanedbávanie iných zábav alebo záujmov v prospech konzumácie alkoholu; tráviť viac času nakupovaním alkoholu, požívaním alkoholu alebo zotavovaním sa z následkov,
- pretrvávajúca konzumácia alkoholu napriek zjavným škodlivým fyzickým, sociálnym alebo psychologickým následkom
Príčin závislosti je veľa
Závislosť od alkoholu je nezávislé, primárne chronické ochorenie, ktoré si vyžaduje liečbu a ktoré nie je zriedka (nepretržite alebo epizodicky) progresívne. Vyznačuje sa zníženou kontrolou nad pitím, takže alkohol sa nakoniec konzumuje aj napriek negatívnym následkom. Podľa ICD-10 musí byť pre diagnostiku splnených niekoľko kritérií (rámček).
Závislosť sa vyvíja v komplexnej súhre fyzických, psychologických a sociálnych faktorov. To znamená: Neexistuje jedna príčina rozvoja závislosti. Geneticky spojené faktory psychologickej alebo neurobiologickej zraniteľnosti môžu zvýšiť alebo dokonca znížiť individuálne riziko. Pokusy na zvieratách ukazujú, že ako charakteristika všetkých návykových látok vrátane alkoholu a nikotínu (!) Vedú k viac alebo menej výraznej túžbe ľudí prostredníctvom často opakovaných interakcií s centrálnymi štruktúrami limbického »systému odmien«, najmä v nucleus accumbens špecifické environmentálne situácie spotreby. Toto sa považuje za jeden zo základných základov rozvoja závislosti.
Tabuľka: Stupeň odporúčania; po (4)
| A. | Odporúčanie „malo by“: aspoň jedna randomizovaná kontrolovaná štúdia celkovo dobrej kvality a konzistencie, ktorá sa priamo týka príslušného odporúčania a nebola extrapolovaná (úrovne dôkazov Ia, Ib, Ic) |
| B. | Odporúčanie „malo by“: dobre vykonané klinické štúdie, ale žiadne randomizované klinické štúdie s priamym odkazom na odporúčanie (úrovne dôkazov IIa, IIb, IIc) alebo extrapoláciou z úrovne dôkazov I. |
| Odporúčanie „Môže“: Kategórie dôkazov III, IV a V. Správy expertných skupín alebo znalecké posudky a/alebo klinické skúsenosti uznávaných orgánov alebo extrapolácia z úrovne dôkazov IIa na IIc. Toto hodnotenie naznačuje, že priamo použiteľné klinické štúdie dobrej kvality neexistovali alebo neboli k dispozícii. | |
| KKP | „Bod klinického konsenzu“: odporúča sa ako „bod dobrej klinickej praxe“ na základe konsenzu a na základe klinických skúseností členov skupiny s odporúčanými hodnotami ako štandard liečby, pre ktorú nie je možný experiment alebo nie je zameraný na |
V nasledujúcom texte sa často odkazuje na dôkazy založené na odporúčaniach usmernenia S3 (4) a zodpovedajúca úroveň odporúčaní je uvedená v hranatých zátvorkách (tabuľka).
Vzhľadom na neadekvátnu situáciu v oblasti dodávok by bol žiaduci komplexný skríning porúch súvisiacich s alkoholom prostredníctvom dotazníka „Test identifikácie porúch užívania alkoholu“ (AUDIT) [A] alebo AUDIT-C [KKP] (desať alebo tri otázky). Dotazník je voľne dostupný (www.auditscreen.org). Pacienti s duševnými poruchami majú často náhodnú sprievodnú poruchu súvisiacu s alkoholom; preto by sa mal AUDIT použiť aj na skríning tu [A].
Ak sa pri zisťovaní chronickej konzumácie alkoholu vyžaduje vysoká miera istoty, možno určiť priame metabolity etanolu, napríklad etylglukuronid (EtG; vlasy) alebo fosfatidyletanol (PEth; plná krv) [A]. Napríklad v štúdii 91 percent tehotných žien na konci druhého trimestra uviedlo, že počas tehotenstva nekonzumovali žiadny alkohol. S dotazníkom AUDIT a laboratórnymi meraniami však 25 percent ukázalo konzumáciu alkoholu, ktorá sa pohybovala v rozmedzí od 20 do 60 g čistého etanolu denne viac ako polovicu.
Prvý krok: krátke zásahy
Takzvané krátke intervencie sú prvým krokom k osloveniu ľudí s problematickou konzumáciou alkoholu. Konzultácie môžu prebiehať osobne alebo pomocou počítača a zahŕňajú individuálne stanovenie cieľov, osobnú spätnú väzbu a konkrétne rady. Cieľom je znížiť konzumáciu alkoholu a problémy spojené s alkoholom.
"width =" 220 "height =" 159 "/>
Závislosť vždy zaťažuje príbuzných. Svojpomocné skupiny poskytujú podporu.
Niekoľko (Cochrane) metaanalýz dokazuje účinnosť znižovania konzumácie alkoholu u rizikových spotrebiteľov [A], najmä u dospievajúcich po intoxikácii alkoholom. Samotný takýto zásah však nie je dostatočný na dlhodobé zníženie množstva pitia [A]. Údaje o účinnosti závislých osôb sú protichodné [0]. Neexistujú dôkazy o rodových rozdieloch v účinnosti [A].
Ak pacienti v súčasnosti nie sú schopní alebo ochotní podstúpiť abstinenčnú liečbu, lekár by ich mal informovať o rizikách náhleho zníženia objemu pitia. Zároveň by mal poskytovať informácie o ďalších ponukách a v prípade potreby ich sprostredkovať [KKP].
Pravidelné dlhodobé návštevy svojpomocných skupín sa odporúčajú vždy [KKP]. Príbuzní by tiež mali byť informovaní o svojpomocných skupinách pre príbuzných a postihnutých vo všetkých fázach starostlivosti a liečby, najmä pri kontaktovaní systémov pomoci [KKP].
Cieľ: abstinencia verzus menej piť
Primárnym cieľom liečby je zdržať sa konzumácie alkoholu - najmä ak už došlo k sekundárnym ochoreniam, ako je poškodenie pečeňového parenchýmu alebo pankreatitída [A]. Pri vhodnej liečbe je úspešnosť po jednom roku 25 až 49 percent.
Avšak populačná štúdia v Spojených štátoch napríklad ukázala, že polovica ľudí s problémami s alkoholom vyžadujúcich liečbu nebola ochotná prijať cieľ úplnej abstinencie napriek uznaniu potreby liečby. Pokyny pre anglickú terapiu (www.nice.org.uk/guidance/cg115) dospeli k záveru, že zníženie množstva pitia by sa malo uznať ako minimálne stredný cieľ liečby.
"width =" 220 "height =" 184 "/>
Odvykanie od alkoholu môže spôsobiť vážne fyzické a psychologické príznaky.
Odporúčanie: abstinencia je primárnym terapeutickým cieľom v prípade syndrómu závislosti od alkoholu. Ak to v súčasnosti nie je možné alebo ak je spotreba škodlivá alebo riziková, malo by sa usilovať o zníženie spotreby (množstvo, čas, frekvencia), aby sa minimalizovala škoda [A].
Pacienti s poruchou súvisiacou s alkoholom majú často aj iné duševné poruchy. Máte horšiu prognózu, ak sa obe choroby nebudú liečiť podľa pokynov, ako je to možné [B]. Pri výbere psychoterapeutických a/alebo liečivých opatrení je potrebné brať do úvahy komorbiditu. Samotná liečba duševných chorôb zvyčajne nedosiahne trvalé zníženie množstva nápoja. Toto bolo veľmi dobre zdokumentované napríklad pre antidepresíva, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu [A pre neúčinnosť]. Je potrebné poznamenať, že najmä sprievodné afektívne príznaky môžu byť vyvolané alkoholom. To, či a ako sa s nimi má zaobchádzať, je preto možné zmysluplne skontrolovať až tri až štyri týždne po vysadení [A].
Akútna liečba závislosti od alkoholu
Intoxikácia alkoholom a/alebo abstinenčný syndróm sú bežné komplikácie základnej choroby závislej od alkoholu. »Fyzická detoxikácia« by mala zabezpečiť vitálne funkcie, zmierniť vegetatívne abstinenčné príznaky a vyhnúť sa ťažkým priebehom, napríklad epileptickým záchvatom alebo delíriu tremens. Miera opakovania je však mimoriadne vysoká.
Výsledkom je odporúčanie, že samotná fyzická detoxikácia nie je adekvátnou liečbou závislej choroby a že by sa mali poskytovať a sprostredkovať ďalšie lekárske pomôcky pre závislosť [KKP]. Pri takzvanej „kvalifikovanej abstinenčnej liečbe“ (QE) je fyzická detoxikácia doplnená o psycho- a socioterapeutické opatrenia zamerané na základné ochorenie závislé (5).
Existujú dôkazy, že QE je účinnejšia ako čisto fyzický detox. Pacienti vykazovali vyššiu mieru abstinencie, vyššiu mieru odporúčaní na ďalšiu liečbu, ako je postakútna liečba (rehabilitácia), lepšiu úspešnosť rehabilitačnej liečby a nižšiu mieru obnovenia abstinenčnej liečby (6). Napriek dlhšej dobe liečby bola QE nákladovo efektívna.
Zdravotné poisťovne, bohužiaľ, často obmedzujú svoju povinnosť poskytovať dávky pri akútnej liečbe komplikácií, ako je napríklad odstúpenie od zmluvy. To vedie k neuspokojivej situácii, že nie je povolená adekvátna liečba často dlhotrvajúcich psychologických abstinenčných príznakov, ako je návykový tlak, podráždenosť, poruchy koncentrácie, vnútorný nepokoj (»nervozita«), dysfória, emočná nestabilita, úzkosť a poruchy spánku, ani spoločná liečba závislosti od alkoholu. To nevyhnutne vedie k obzvlášť vysokému riziku relapsu. Ďalej sú niekedy značné administratívne prekážky a čakacie doby na ďalšiu liečbu a rehabilitačné opatrenia - fatálne pre pacientov, ktorí majú často nejednoznačnú motiváciu.
Odporúčanie: Namiesto čistej fyzickej detoxikácie by sa mala ponúkať kvalifikovaná abstinenčná liečba (QE), najmä ak je pacient ohľadom ďalších liečebných postupov nejednoznačný. QE zvyčajne trvá až tri týždne, ak je kurz komplikovaný a v jednotlivých prípadoch môže trvať až šesť týždňov [KKP].
Farmakoterapia pri akútnom vysadení