Zdravotné poistenie Kedy je poistná udalosť v súkromnom zdravotnom poistení?

Hlavným predpokladom dávok v súkromnom zdravotnom poistení je výskyt poistnej udalosti (§ 1 ods. 2 veta prvá, 4 MBKK) počas poistného obdobia (§ 2 MBKK). Poistnou udalosťou je lekársky nevyhnutné ošetrenie z dôvodu choroby alebo následkov úrazu (§ 1 ods. 2 veta prvá MBKK). Okrem toho sa za poistné udalosti považujú vyšetrenia a lekársky nevyhnutné ošetrenie z dôvodu tehotenstva a pôrodu, ako aj ambulantné preventívne prehliadky v súlade so zákonom zavedenými programami (§ 1 ods. 2 písm. A) a b) MBKK). Medzi poisťovacím agentom a poisťovacím agentom často dochádza k sporu o to, či došlo alebo nedošlo k poistnej udalosti. Článok preberá najdôležitejšie problémy

Čo je choroba?

Choroba je a abnormálny, nepravidelný stav tela alebo mysle, čo spôsobuje nie celkom nepodstatné narušenie fyzických alebo psychických funkcií (naposledy BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 s poznámkou Marlow). Pojem choroba je potrebné chápať objektívne. To, či sa OSN cíti chorá, je preto irelevantné

Obezita alebo obezita (BGH VersR 79, 221), sterilita (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), erektilná dysfunkcia (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, pokiaľ súvisia s organickými látkami) sa považujú za choroby. Na základe funkčných porúch; str.), Syndróm chronickej únavy (CMS alebo CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Napríklad vrásky na tvári nie sú chorobou (LG Cologne VersR 83, 388)

Čo je liečivá liečba?

Akákoľvek lekárska činnosť, ktorá

je spôsobené príslušnou chorobou za predpokladu, že charakter služby lekára patrí do rozsahu lekársky nevyhnutnej ošetrovateľskej starostlivosti a

úľava (čo zahŕňa nielen okamžité oslabenie samotného patologického stavu, ale aj následky choroby [zmiernenie]) alebo

v prípade nevyliečiteľných chorôb iba Prevencia zhoršenia (naposledy BGH VersR 04, 588).

Čo je predmetom liečebnej liečby?

Predmetom liečby musí byť Zmena fyzického alebo psychického stavu poistenca. Samotná eliminácia faktorov životného prostredia spôsobujúcich choroby preto nie je liečivou liečbou. To platí aj v prípade, že nejde o preventívne opatrenia, ale akútne ochorenie je možné liečiť alebo zmierniť ovplyvnením životného prostredia (napr. Žiadna náhrada nákladov na kontrolu roztočov domáceho prachu, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В

Čo patrí k lekárskej liečbe?

Patrí k liečebnej liečbe nielen tie terapeutické (= "Lieči"), ale v zásade aj všetky diagnostické (= "Rozpoznávam") Opatrenia. Súčasťou nevyhnutnej liečby sú, aj keď, aj lekárske vyšetrenia zamerané na identifikáciu stavu prejavujúceho sa určitými príznakmi

terapia toleruje oneskorenie resp

vyšetrenie spočiatku vedie k nesprávnej, neúplnej alebo dokonca negatívnej diagnóze.

Kedy sa liečba začína?

Začiatok terapeutickej liečby - a s ním aj poistnej udalosti - je teda už prvou lekárskou prehliadkou, prvým lekárskym opatrením zameraným na rozpoznanie stavu. Nie je dôležité, či bola konečná a správna diagnóza stanovená okamžite alebo až po ďalších vyšetreniach a začatí skutočných terapeutických opatrení. В

Neexistuje žiadny liek alebo zmiernenie, ak sa ošetrenie používa výlučne na iné účely (napr. Na sterilizáciu, kozmetickú chirurgiu, prerušenie tehotenstva, pokiaľ neexistuje lekárska indikácia).

Kedy je liečba nevyhnutná z lekárskeho hľadiska? ?

Najkontroverznejším a najťažším prvkom je lekárska nevyhnutnosť. Podľa H. M. je v každom prípade nevyhnutne potrebné lekárske ošetrenie, ak je to В

podľa objektívnych lekárskych nálezov a

lekárske vedomosti

v čase poskytovania lekárskeho ošetrenia

bolo opodstatnené považovať to za potrebné (naposledy BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58 s poznámkou Marlow).

Kedy je rozumné považovať liečbu za nevyhnutnú?

Lekársku potrebu liečby možno všeobecne predpokladať, ak je k dispozícii a bola použitá liečebná metóda vhodné je vyliečiť, zmierniť alebo zabrániť zhoršeniu choroby. Ak bola táto vhodnosť stanovená na základe lekárskych poznatkov, je zásadne stanovená aj povinnosť VR vstúpiť. Rozhodujúce pre lekársku nevyhnutnosť je teda - v právnom spore, ak je to potrebné, spätne zabezpečiť znalec - Predpoveď vhodnosti liečebnej liečby v čase ich vykonania podľa objektívnych lekárskych nálezov a poznatkov. Uplatňuje sa objektívny štandard. Nezávisí to teda ani od názoru OSN, ani od názoru samotného ošetrujúceho lekára. Je tiež irelevantné, či v dôsledku liečby skutočne došlo k nejakému liečebnému úspechu

Praktická poznámka: Ak VR odmietne znášať náklady, spor možno oznámiť lekárovi z dôvodu nároku na náhradu nákladov na liečbu

Vhodnosť s určitou prognózou úspechu

Mimochodom, vhodnosť s prognózou úspechu nie je celkom nepravdepodobná až do 15 percent

Na vážne, život ohrozujúce alebo život ničiace nevyliečiteľné choroby (napr. HIV infekcia) môže stačiť na prevzatie lekárskej nevyhnutnosti nielen veľmi nízkou (úspešnou) pravdepodobnosťou liečby, ak je založená na medicínsky zrozumiteľný prístup založený, ktorý je schopný vysvetliť prognózovaný spôsob pôsobenia liečby na požadovaný cieľ liečby, teda robí tento spôsob pôsobenia aspoň pravdepodobným (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).

Je to o a neživotne dôležité životné ošetrenie, ako napríklad v prípade opatrení na umelé hnojenie, ktoré nie sú vhodné ani na vyliečenie choroby, ale iba na zmiernenie jej následkov, podľa takzvaného rozhodnutia druhého dieťaťa BGH by malo stačiť, ak ide o medicínsky - všeobecne - uznávanú liečebnú metódu Existuje individuálna pravdepodobnosť úspechu 15 percent, aby sa zdalo oprávnené považovať opatrenie za medicínsky nevyhnutné (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).

Miera primeranej prognózy úspechu sa potom musí pravidelne pohybovať medzi nie celkom nepravdepodobnými a 15 percentami

Ako sa má posudzovať prognóza úspechu?

Vhodnosť terapeutickej liečby sa má posudzovať na základe lekárskych - a nielen na základe všeobecne vedecky uznávaných, t. J. Konvenčných lekárskych - nálezov (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 o neúčinnosti takzvanej vedeckej doložky v § 5 ods. 1 písm. F). MBKK 76). Sú tam ekvivalent k zohľadniť zistenia, ktoré sa považujú za vedecky dokázané alebo uznávané v lekárskom výskume a výučbe (tzv. Konvenčná medicína), ako aj tie, ktoré sa nachádzajú v oblasti tzv. alternatívna medicína vznikli alebo boli výsledkom uplatňovania „Mimoriadne metódy“ predstavujú (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В

Takže na posúdenie lekárskej potreby je čvyžaduje sa konvenčný lekársky doklad o účinnosti. Je to dostatočné, ale také také podľa znalostí a zásad alternatívnej medicíny. В

Čo je relevantné v alternatívnej medicíne?В

Pri posudzovaní lekárskej nevyhnutnosti z pohľadu alternatívna medicína musí tzv. Interná úvaha resp. To znamená, že odborník, ktorým môže byť sám konvenčný lekár, sa musí sústrediť iba na poznatky alternatívnej medicíny. Potom požiadajte o tzv. Interné uznanie. Znalec to musí objasniť, В.

či možno príslušnú liečbu priradiť zavedenému smeru alternatívnej medicíny a

či je to v tomto smere prevažne uznávané.

Ak to tak nie je, je potrebné objasniť, či v rámci alternatívnej medicíny existujú na zamýšľaný účel aj iné prevažne uznávané metódy:

V takom prípade by bola vylúčená lekárska nevyhnutnosť konkrétnej liečby.

V opačnom prípade (neexistuje prevažne uznávaná liečebná metóda) záleží na tom, či je metóda založená na serióznom prístupe, ktorý je zrozumiteľný pre predstaviteľov príslušného smeru a zatiaľ sa nepreukázal ako nevhodný.

Praktická poznámka: Dbajte na správny výber odborníka. Ak je to potrebné, musí byť zamietnuté z dôvodu predbežného rozhodnutia (internetový prieskum jeho publikácií)

Je potrebné brať do úvahy náklady?

Podľa takzvaného rozhodnutia súkromnej kliniky BGH (VersR 03, 581) vyplýva výklad pojmu lekárska nevyhnutnosť z pohľadu príslušného priemerného VN žiadne obmedzenie na najlacnejšie ošetrenie. Takže ak existujú dve liečby, ktoré majú rovnakú hodnotu, ale líšia sa z hľadiska nákladov násobkom, je z medicínskeho hľadiska nevyhnutnejšia tá priaznivejšia: Z tohto hľadiska nehrajú rolu nákladové aspekty.

VR nemá právo na skrátenie odmeny v prípade nadmernej odmeny podľa § 5 ods. 2 MBKK 94 (BGH VersR 03 581). BGH tiež obmedzil náklady v dobrej viere v súlade s § 242 BGB na špeciálne individuálne prípady (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13). В

viac na túto tému

Spravodaj VK

Prihláste sa na odber všetkých príspevkov od VK ako bezplatná služba prostredníctvom e-mailu. > viac