Zistenie nežiaducich účinkov lieku

Používanie diagnóz kódovaných ICD-10 v bežných údajoch z nemocníc

Identifikácia nežiaducich účinkov lieku: Použitie kódovaných diagnóz ICD-10 v bežných údajoch nemocníc

Stausberg, Jürgen; Hasford, Jцrg

zistenie

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Nežiaduce reakcie na liek (ADR) sú typickými dôsledkami užívania liekov. Podľa výsledkov prehľadov a štúdií sa odhaduje, že 5 až 10% všetkých interných hospitalizácií je spôsobených ADR, 5 až 10% všetkých pacientov v nemocnici trpí závažnými ADR a ADR patria medzi najbežnejšie príčiny úmrtia v západnom svete (1-5). Významná časť týchto nežiaducich účinkov - odborníci predpokladajú 30 až 40% - je klasifikovaných ako vyhnúť sa im dá (3, 6).

Vypracovanie a uplatnenie vhodných preventívnych opatrení si vyžaduje spoľahlivé znalosti o druhu, príčine a umiestnení ADR. Pretože závažné ADR v ambulantnej farmakoterapii vedú už z definície k prijatiu do nemocnice a v samotnej nemocnici - vzhľadom na často multimorbidných pacientov a intenzívnejšiu medikamentóznu terapiu - je potrebné očakávať závažné ADR, a preto je logické preskúmať nálezy nemocnice týkajúce sa indikácií ADR.

Z dôvodu právnych požiadaviek je vo všetkých nemocniciach v Nemecku k dispozícii jednotný súbor bežných údajov. To v zásade zahrnuje diagnózy kódované podľa Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov v 10. revízii, nemecké úpravy (ICD-10-GM) a postupy kódované podľa prevádzkového a postupového poriadku (OPS). Analýzy vhodnosti rutinných údajov na hlásenie nežiaducich účinkov liekov (SAE) sa už uskutočnili v USA a Anglicku (7, 8). Cieľom tejto práce bolo preto preskúmať vhodnosť zodpovedajúcich bežných údajov z nemocníc v Nemecku pre zdravotné správy a pre plánovanie a hodnotenie opatrení na zabránenie vzniku SAE.

materiál a metódy
Definície
Na základe vyjadrení Odbornej rady pre hodnotenie vývoja v systéme zdravotnej starostlivosti (9) autori definujú nežiaduce udalosti nasledovne:

• Nežiaduca udalosť (UE): Negatívna udalosť spôsobená liečením.
• Nežiaduce účinky lieku (UAE): Akýkoľvek nepriaznivý zdravotný stav, ktorý sa vyskytne v súvislosti s užívaním drogy, ale nemusí s ňou súvisieť kauzálne.
• Nežiaduce účinky liekov (ADR): PRIDAJTE v prípade zamýšľaného alebo nesprávneho použitia liekov.
• Chyby v liečbe: SAE kvôli chybám v predpise, prenose, distribúcii alebo aplikácii.

Pretože rutinné údaje nie vždy umožňujú zreteľné odlíšenie príčin, autori radšej používajú všeobecný výraz UAE uvedený nižšie.

Identifikácia príslušných kódov ICD-10
Na identifikáciu symptómov a chorôb, ktoré sa môžu vyskytnúť ako SAE, boli použité štyri zdroje: publikačná platforma Federálneho inštitútu pre lieky a lekárske prístroje (BfArM; www2.bfarm.de/uaw/; k 1. decembru 2008), výsledky Schneeweiss et al . (10), skríningové kritériá siete regionálnych farmakovigilančných centier a tiež tam vybudovaná databáza (k 2. decembru 2008) (eBox). Po individuálnom preskúmaní výsledkov zostalo 505 kódov ICD-10-GM 2009, ktoré naznačujú podozrenie na SAE.

Kategorizácia príslušných kódov ICD-10
Čo sa týka ich prediktívnej sily pre SAE a ich zastúpenia v ICD-10, boli identifikované kódy priradené do siedmich kategórií:

• Indukcia liekmi je uvedená v označení kódu (napríklad G44.4 „bolesť hlavy vyvolaná drogami, inde neklasifikovaná“, kategória A.1).
• Indukcia liekmi alebo inými príčinami je uvedená v označení kódu (napríklad I42.7 „Kardiomyopatia liekmi alebo inými exogénnymi látkami“, kategória A.2).
• Udalosť je v mene kódu identifikovaná ako otrava drogami. To implicitne predpokladá nefyziologické dávkovanie (napríklad T36.0 „Otrava: penicilíny“, kategória B.1).
• Udalosť je v popise kódu identifikovaná ako otrava alebo škodlivé užívanie drogami alebo z iných príčin (napríklad T50.9 „Otrava: iné a nešpecifikované lieky, lieky a biologicky aktívne látky“, kategória B.2).
• Indukcia liekmi je veľmi pravdepodobná (napríklad A04.7 „Enterokolitída spôsobená Clostridium difficile“, kategória C).
• Indukcia liekmi je mierne pravdepodobná (napríklad F52.2 „Zlyhanie genitálnych reakcií“, kategória D).
• Indukcia liekmi je menej pravdepodobná, ale nie je vylúčená (napríklad J81 „Edém pľúc“, kategória E).

V prípade kategórií A.2 a B.2 mohli udalosť spôsobiť aj iné látky alebo opatrenia. V kategóriách C až E chýba v označení kódu výslovný odkaz na súvislosť s používaním lieku. stôl 1 (gif ppt) zobrazuje rozdelenie kódov do siedmich kategórií. Viac ako 70% kódov určite alebo veľmi pravdepodobne označuje SAE.

Rutinné údaje
Inštitút pre nemocničný systém odmeňovania (InEK) poskytuje bežné údaje o lôžkovej starostlivosti vo formáte Microsoft Access (www.g-drg.de/). Tieto údaje nemocnice každoročne poskytujú InEK na ďalší vývoj systému diagnostických skupín. Údaje okrem iného obsahujú zoznamy kódov ICD-10-GM použitých ako hlavná alebo sekundárna diagnóza s informáciami o ich frekvencii u bežných zákazníkov. Použili sa informácie o 11 978 011 plne stacionárnych liečebných prípadoch na hlavných oddeleniach z roku 2006. Pretože pre každý liečebný prípad je možné kódovať iba jednu hlavnú diagnózu, zodpovedá počet hlavných diagnóz počtu prípadov. Okrem toho je hlásených 52 222 569 sekundárnych diagnóz, s priemerom 4,36 na prípad.

Hlavná diagnóza je podľa nemeckých smerníc pre kódovanie: "[. ] diagnóza, ktorá sa po analýze zistila ako tá, ktorá primárne zodpovedá za navodenie hospitalizácie pacienta v nemocnici “(11). SAE kódované ako hlavná diagnóza sa preto vždy získavali mimo súčasný prípad liečby, okrem osobitných prípadov mimo ošetrovacieho zariadenia. V prípade sekundárnych diagnóz nie je možné rozlíšiť medzi udalosťami, ktoré boli prítomné v čase prijatia, a udalosťami získanými počas liečby.

V ICD-10-GM 2006 nebola obezita vyvolaná liekmi ešte vylepšená podľa indexu telesnej hmotnosti. Počet kódov označených ako relevantné sa preto pri analýze bežných údajov z roku 2006 zníži z 505 na 502.

štatistika
Použité údaje takmer zodpovedajú počtu obyvateľov. Bolo teda možné upustiť od postupu odvodzovania štatistík. Správy sa robia v absolútnych a relatívnych frekvenciách. Správa údajov prebiehala v programe Microsoft Access 2007, vyhodnotenie pomocou programov Microsoft Excel 2007 a SPSS 16.0.

Výsledky
Z 502 kódov identifikovaných ako relevantné sa 438 objaví ako hlavná diagnóza a 490 ako sekundárna diagnóza. Celkovo chýba desať kódov, päť z kategórie A.1 a päť z kategórie B.1. Tabuľka 2 (gif ppt) ukazuje rozdelenie diagnóz do siedmich kategórií. Podľa očakávania sú kategórie D a E s nešpecifickými kódmi zastúpené oveľa častejšie ako kategórie A až C s približne 88% odpovedí.

Hlavné diagnózy
Spomedzi všetkých bežných zákazníkov malo 629 987 (5,26%) hlavnú diagnózu v jednej z kategórií, z toho 79 980 (0,67%) hlavnú diagnózu v kategóriách A až C. Pre druhú skupinu môže byť príčinou choroby liek a určite alebo veľmi pravdepodobne súvisiace stacionárne vstupné. Z 357 kódov v kategóriách A až C bolo ako hlavná diagnóza použitých 302. Z nich je 208 pomenovaných s menej ako 100 prípadmi a iba 18 s viac ako 1 000 prípadmi. 10 najbežnejších kódov kategórií A až C sa vyskytuje v 38 993 prípadoch (Tabuľka 3 gif ppt). To znamená, že tieto kódy pokrývajú takmer polovicu všetkých prípadov s hlavnou diagnózou s určitými SAE.

Sekundárne diagnózy
Z 52 222 569 sekundárnych diagnóz spadalo 8,98% do jednej z kategórií (4 691 979 diagnóz); 550 427 sekundárnych diagnóz je opatrených kódmi kategórií A až C (1,05% všetkých sekundárnych diagnóz). Odvodenie počtu prípadov je možné iba v obmedzenej miere, pretože u toho istého pacienta sa môžu vyskytnúť rôzne diagnózy rovnakej kategórie, rovnako ako rôzne diagnózy rôznych kategórií. Vo vzťahu k jedinému kódu však vypočítaný počet zodpovedá počtu prípadov liečby. Z 357 kódov z kategórie A až C bolo 345 použitých ako sekundárna diagnóza. 197 z nich bolo pomenovaných s menej ako 100 prípadmi a 62 s viac ako 1 000 prípadmi. Desať najbežnejších kódov v kategóriách A až C je v Tabuľka 4 (gif ppt).

droga
V niektorých oblastiach ICD-10-GM pomenuje liek spojený s touto udalosťou. Toto možno konzistentne nájsť v skupine F10 - F19 „Poruchy psychiky a správania spôsobené psychotropnými látkami“, kategórii F55 „Škodlivé užívanie návykových látok“ a skupine T36 - T50 „Otrava drogami, drogami a biologicky aktívnymi látkami“. Z 297 prípadov liečby s hlavnou diagnózou z kategórie F55 došlo k škodlivému použitiu laxatív v 134 prípadoch a analgetík v 121 prípadoch. Pri 6 608 sekundárnych diagnózach s kódom tejto kategórie je poradie obrátené: Škodlivé užívanie analgetík je najbežnejšie u 4 054 prípadov, po ktorých nasledujú laxatíva v 1 854 prípadoch. Tabuľka 5 (gif ppt) ukazuje prehľad najbežnejších látok v skupinách otravy T36 - T50.

diskusia
V nemeckých bežných údajoch je v 0,67% prípadov liečby indikácia SAE ako dôvodu prijatia na stacionár, teda ako hlavnej diagnózy. Podozrenie na SAE sa nachádza v niečo viac ako 5% prípadov liečby. Aj keď sa predpokladá úplné a správne kódovanie, predstavuje to spodnú hranicu. SAE vedúce k hospitalizácii je možné zaznamenať nielen ako hlavnú, ale aj ako sekundárnu diagnózu, pri ktorej nie je možná diferenciácia vzhľadom na miesto pôvodu. SAE sa tiež nezobrazia ako hlavná diagnóza, ak sa ochorenie mimo kategórií A až E skombinuje s ďalšími kódmi, ako napríklad Y57.9 „Komplikácie z liekov alebo liekov“.

V prehľade 25 prospektívnych observačných štúdií sa odhadoval podiel 5,3% hospitalizácií spojených s ADR (4). Waller a kol. preskúmali záznamy súvisiace s ADR v bežných údajoch z Anglicka (8). Analýza ukázala podiel 0,35% prípadov liečby, pričom zahrnuté kódy ICD-10 zodpovedajú približne kategóriám A1 a C. To by zodpovedalo frekvenciám ADR jasne identifikovaných prostredníctvom kódu ICD-10 v Anglicku s 0,35% a Nemecku s 0,32%. Rozsah podozrivých prípadov v nemeckých bežných údajoch tiež sleduje odhady Kongkaew et al., A to na 5,3%. (4). Z fakturačných údajov bol pre Západnú Austráliu skúmaný trend opakovaných stacionárnych liečebných postupov v dôsledku nežiaducich reakcií medzi ľuďmi vo veku 60 rokov a viac v rokoch 1980 až 2003 (12). Počas celého obdobia bol tento podiel okolo 5,9%, s nárastom opakovanej liečby v priebehu času. Zhang a kol. výlučne používal ďalšie kódy ICD-9 alebo ICD-10, ako napríklad Y57.9, na identifikáciu ADR a zohľadňoval udalosti, ktoré existovali v čase prijatia, ako aj udalosti, ktoré sa vyskytli v nemocnici (12).

Distribúcia udalostí na lieky, ktorú je možné pozorovať v prípade otravy, sa výrazne líši od informácií v literatúre o nežiaducich reakciách. Podľa Davies et al. (5) 10 najbežnejších skupín liekov v súvislosti s ADR zodpovedá 6 kategóriám ICD-10-GM z tabuľky 5. Opioidy (T40), antikoagulanciá (T45) a diuretiká (T50) sa tiež častejšie vyskytujú v tu skúmaných bežných údajoch, antibiotiká ( T36), glukokortikoidy (T38) a stimulanty beta-receptorov (T48), avšak zriedka alebo takmer vôbec.

O presnosti identifikácie Spojených arabských emirátov v bežných údajoch možno iba špekulovať, ak sa použijú nešpecifické kódy ICD-10 kategórií D a E. Nebeker a kol. (17) stanovili pozitívnu prediktívnu hodnotu (PPV) pri použití špecifických kódov amerických klinických modifikácií ICD-9. U kódov pre poruchu krvácania/koagulácie vyvolanej liekom bola PPV 23,1%, pre kódy pre delírium/psychózu vyvolané liekmi to bolo 38,2%. Nízka hodnota PPV môže byť typická pre SAE bez ohľadu na zdroj signálu (18). Je teda potrebné očakávať nielen falošné negatívy, ale aj falošné pozitívne výsledky.

vďakyvzdania
Autori ďakujú Monike Darchingerovej za podporu pri príprave rukopisu a diela Dipl-Stat. Marietta Rottenkolber za vyhodnotenie databázy siete regionálnych farmakovigilančných centier na Ústave pre lekársku informatiku, biometriu a epidemiológiu (IBE) Mníchov.
Vyšetrovanie bolo financované z ID informácií a dokumentácie v Health Care GmbH & Co. KGaA, Berlín.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopis predložený 17. marca 2009, revidovaná verzia prijatá 3. júna 2009


Adresa autora
Prof. Dr. med. Jьrgen Stausberg
Inštitút pre spracovanie lekárskych informácií,
Biometria a epidemiológia Univerzity Ludwiga Maximiliána
MarchioninistraЯe 15, 81377 Mníchov
E-mail: [email protected]


Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 23-9
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0023