Zistenie, sledovanie a liečba zlyhania obličiek - stiahnutie PDF zadarmo

SEMINÁRE Renálna nedostatočnosť: Rozpoznávajte, sledujte a liečte Aktuálne odporúčania pre praktických lekárov S láskavou podporou spoločnosti Amgen Switzerland AG Boehringer Ingelheim (Švajčiarsko) GmbH

sledovanie

SEMINÁRE Renálna insuficiencia: Rozpoznávanie, monitorovanie a liečba Aktuálne odporúčania pre praktických lekárov

Otisk Vedecké sponzorstvo Prof. Andreas Bock, Kantonálna nemocnica Aarau Prof. Michel Burnier, CHUV Lausanne Prof. Markus Mohaupt, Fakultná nemocnica Bern, BIDMC, Harvardská lekárska fakulta Prof. Rudolf P. Wüthrich, USZ Zürich Dr. Ulrich Castelberg, úprava praktického lekára Dr. med. Christine Mücke Dr. med. Susanne Schelosky Editor Medical Tribune, Basel Layout Patrik Brunner Stefanie Eggimann Druck Hofmann Druck, Emmendingen (D) S láskavou podporou spoločnosti swissprofessionalmedia AG, Medical Tribune, Basel (2009). Medical Tribune sa snaží tieto informácie uvádzať správne a podľa súčasného stavu poznania, ale Nemôžeme zaručiť, že obsah je správny, presný, aktuálny a úplný.

Obsah 1. Úvod 6 1.1 Frekvencia a príčiny renálnej insuficiencie 7 1.2 Fázy renálnej insuficiencie 8 1.3 Skríningový a diagnostický algoritmus pre ochorenia obličiek 10 1.4 Akútne zlyhanie obličiek 12 1.5 Nefrologické mimoriadne udalosti 12 1.6 (niekedy prehliadané) indikácie ochorení obličiek 12 2. Posudzovať a monitorovať funkciu obličiek 13 2.1 Metódy na meranie funkcie obličiek 13 2.2 Metódy na meranie proteinúrie 17 2.3 Stav moču a sediment 19 2.4 Dodatočné laboratórne testy na ochorenie obličiek 19 3. Spomalenie progresie 20 3.1 Antihypertenzívna liečba 21 3.2 Liečba kardiovaskulárnych rizikových faktorov 26 3.3 Úprava dávkovania lieku 26 3.4 Diéta Ako užitočné? 28 4. Rozpoznávanie a liečba komplikácií 29 4.1 Anémia a renálna insuficiencia 29 4.2 Problémy s kostným metabolizmom 32 4.3 Renálne substitučné terapie 34 4.4 Spolupráca s rodinným lekárom a nefrológom 35 5. Špecifické ochorenia 36 5.1 Diabetická nefropatia 36 5.2 Glomerulonefritída 37 5.3 Stenóza renálnej artérie 38 Index produktu 40 Štúdie 42 Internet Odkazy 44 Literatúra 45

2. Posúdenie a sledovanie funkcie obličiek 2.1 Metódy merania funkcie obličiek Sérový kreatinín Hladina kreatinínu v sére sa často používa na odhad funkcie obličiek (obr. 4). Okrem GFR je hladina sérového kreatinínu ovplyvnená aj ďalšími faktormi, a preto je ťažké ju interpretovať, ak sa užíva samostatne. 5 1. Vek: Produkcia kreatinínu klesá s vekom 2. Svalová hmota: Čím vyššia je svalová hmota, tým vyšší je kreatinín 3. Tubulárna sekrécia kreatinínu: Vytvára ďalší ne-glomerulárny klírens kreatinínu okolo 15 ml/min (obr. 5, Strana 14). GFR býva v pokročilých štádiách preceňovaný. Tento účinok je menej relevantný pri dobrom GFR ako pri zlom GFR, kde GFR je len asi o polovicu vyšší ako klírens kreatinínu 4. Lieky: Tubulárna sekrécia kreatinínu je tiež inhibovaná niektorými liekmi (kotrimoxazol!) 5. Recipročný vzťah medzi kreatinínom a GFR a. Horný rozsah GFR: malý nárast kreatinínu, veľký pokles GFR 13 Obr. 4 Normálny rozsah sérového kreatinínu Sérový kreatinín (µmol/l) 800 700 600 20-ročný muž, 70 kg 500 normálny 400 60-ročná žena, 60 kg 300 200 100 normálny rozsah 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Klírens kreatinínu (ml/min)

14 b. Dolné rozmedzie GFR: významné zvýšenie kreatinínu, malé zníženie GFR c. Preto mierne zvýšená hodnota nie je nevyhnutne vyjadrením zníženej funkcie obličiek (napr. Pri veľkej svalovej hmote), zatiaľ čo mierna renálna nedostatočnosť môže existovať aj pri normálnych hodnotách kreatinínu. Sérová močovina Úroveň obsahu močoviny v sére má malý význam. Zvyšuje sa s katabolickým metabolizmom, vysokým príjmom bielkovín a relatívne s prerenálnym poškodením funkcie obličiek (napr. Dehydratácia, zlyhanie srdca, zlyhanie pečene, stenóza renálnej artérie). Odhad funkcie obličiek pomocou vzorcov na báze kreatinínu Nižšie uvedené vzorce sa vzťahujú iba na rovnovážny stav, t. J. Na stabilný kreatinín. Ak sa kreatinín zvyšuje každý deň, nesmie sa používať. Obr. 5 Podstata s klírensom kreatinínu 240 200 N = 171 r = 0,831 Klírens Crea 160 160 80 40 0 ​​15% 60% 20 40 60 80 100 120 140 160 Klírens inulínu = GFR Tubulárna sekrécia kreatinínu: dodatočná Klírens asi 15 ml/min. Shemesh a kol., Kidney Int 1985; 28: 830-838

Obr. 8 Cystatín verzus GFR Iohexol ml/min 125 100 75 50 y = 77,239 x -1,2623 R2 = 0,9082 17 25 0 0 1 2 3 5 Cystatín C DADE mg/l Larsson, Scand J Clind Lab Invest 2004; 64: 25-30 2.2 Metódy merania proteinúrie Definície Mikroalbuminúria: 30 až 300 mg albumínu/deň, pomer Alb/krém 2,3 až 23 mg/mmol Makroalbuminúria:> 300 mg albumín/deň, Alb/krém> 23 mg/mmol Proteinúria:> 300 mg bielkovín/deň Nefrotická proteinúria:> 3,5 g bielkovín/deň Proteinúria> 1 g koreluje s progresiou chronickej renálnej insuficiencie (zodpovedá podielu bielkovín/kreatinínu> 100 mg/mmol). Postup 1. Meranie albuminúrie alebo proteinúrie je súčasťou základnej diagnózy nielen pri každom podozrení a pri sledovaní renálnej insuficiencie, ale aj pri arteriálnej hypertenzii a najmä pri diabetes mellitus, pretože prítomnosť mikroalbuminúrie je zásadným prognostickým faktorom. 2. Odporúča sa najskôr vylúčiť makroproteinúriu alebo infekcie močových ciest jednoduchým testovacím prúžkom moču. Ak obidve chýbajú, mal by sa podiel albumínu/kreatinínu stanoviť v čerstvom moči (najlepšie v 2. rannom moči) (horná normálna hodnota: 2,3 mg/mmol).

Účinné stratégie spomalenia progresie preto zahŕňajú zníženie proteinúrie na hodnoty 1,0 g/24 h a zvýšenie kreatinínu v sére. Výber liekov Blokovanie renín-angiotenzínového systému je veľmi dôležité. 3 Ako prvý liek by sa mal vždy použiť inhibítor ACE alebo antagonista angiotenzínu II (A-II-A). 8 U pacientov s diabetickou nefropatiou, arteriálnou hypertenziou alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom zvýšili ACE inhibítory a A-II-A, ale nie kombinácia týchto dvoch skupín, renálne prežívanie a zníženú úmrtnosť. Cieľové hodnoty krvného tlaku sa však často nedajú dosiahnuť monoterapiou. U pacientov s obličkami sa primárne kombinuje s diuretikom. Ako tretie liečivo sa môže použiť blokátor vápnikových kanálov alebo beta blokátor. 1. ACE inhibítor alebo A-II-A 2. Diuretikum 3. Antagonista vápnika alebo beta blokátor Zníženie krvného tlaku vedie k zníženiu glomerulárneho tlaku. S ACE inhibítormi a A-II-A nastáva rovnaké zníženie krvného tlaku.

Diuretiká Látky ako hydrochlorotiazid a kľučkové diuretiká furosemid a torasemid sú nevyhnutnou súčasťou internej farmakoterapie. 18 V závislosti od toho, kde sa sodík absorbuje v nefróne, sa rozlišuje niekoľko skupín diuretík. Diuretiká zvyšujú účinky iných antihypertenzív (antihypertenzíva, psychotropné lieky, barbituráty). Väčšina pacientov s obličkami potrebuje na účinné zníženie krvného tlaku diuretikum. Tieto zosilňujú pôsobenie najmä ACE inhibítorov alebo A-II-A. Pozitívne tiež pôsobia na acidózu a hyperkaliémiu: tiazidy sú účinné až do GFR> 30 ml/ml/1,73 m 2 (štádium 1 až 3) je potrebné sa vyhnúť slučkovým diuretikám od GFR 1 g/kg). Pred odporúčaním obmedzenia bielkovín by sa mal zaznamenať stav výživy. Jednou výhodou normalizácie proteínov je súvisiace zníženie obsahu fosforu. Na začiatku dialýzy je vhodné ešte raz diskutovať s odborníkom na výživu, je dôležité mať dostatok energie a bielkovín (amino-

strata kyseliny v dôsledku dialýzy) a vyhnite sa podvýžive. Odporúčania týkajúce sa núteného pitia (najmenej 2 až 3 litre denne) sú zbytočné až škodlivé. Poškodené obličky nemôžu vylúčiť dostatok voľnej vody, a preto nútené pitie vedie k intoxikácii vodou. 4. Rozpoznávanie a liečba komplikácií 4.1 Anémia a renálna insuficiencia Príčiny Pri zhoršení funkcie obličiek je anémia veľmi častá. Zvyčajne sa začína GFR vo výške