Životný štýl a hypercholesterolémia; Časopis Galenus
Zmeny životného štýlu sú skutočnými terapeutickými prvkami pri prístupe k pacientovi s hypercholesterolémiou. V tomto článku sa zaoberáme základnými indikáciami potrebnými pre prístup k jedincovi s vysokým LDL-cholesterolom, s odkazom na stravu, chudnutie, pohyb a postupy na zvýšenie jeho dodržiavania zmien predpísaných lekárom.
Zmeny životného štýlu sú skutočnými terapeutickými „zbraňami“ pri liečbe pacientov s hypercholesterolémiou. V tomto článku sú stručne predstavené opatrenia týkajúce sa stravovania, znižovania telesnej hmotnosti, ako aj program fyzických cvičení a program zameraný na zvýšenie dodržiavania.
Biochemická zmena, s ktorou sa moderný človek často stretáva, je zvýšenie hladiny cholesterolu v dôsledku zvýšenia nazývanej frakcie LDLc, aby sa uľahčilo pochopenie následkov „zlého cholesterolu“. Pred pristúpením k protidrogovej liečbe je potrebné uchýliť sa k takzvaným „zmenám terapeutického životného štýlu (TLC)“, zmenám terapeutického životného štýlu, ktoré zahŕňajú tri zložky: a) stravovacie opatrenia; b) regulácia hmotnosti a c) zvýšenie úrovne fyzickej aktivity. Existuje niekoľko jednoduchých otázok, ktoré musí lekár položiť pri prvej „konfrontácii“ s pacientom a ktorého odpovede sú pre ďalší postup nevyhnutné:
- ak má pacient nadmerný príjem živín, ktoré zvyšujú LDL-cholesterol;
- ak má pacient nadváhu alebo obezitu a/alebo brušnú obezitu;
- ak je fyzicky aktívny alebo neaktívny;
- ak má pacient nadváhu/obezitu a/alebo je fyzicky neaktívny, je prítomný metabolický syndróm?!
Výbor expertov ATPIII (1) vyvinul mimoriadne ľahký spôsob hodnotenia diétnej klietky pacientov („diétna klietka“) (tabuľka 1), ktorý dáva striktne nevyhnutné pokyny ošetrujúcemu lekárovi. Skratku CAGE nie je možné v rumunčine preložiť ako „ad literam“, ale dá sa prirovnať k výrazu „FULG“.
Hodnotenia „CAGE“ a „FULG“
E = komerčné výrobky s veľmi vysokým obsahom tuku
Lekár musí tiež od prvej návštevy indikovať začiatok programu miernej fyzickej aktivity bez toho, aby stratil zo zreteľa skutočnosť, že aktívne opatrenia na chudnutie sú v pozadí, a to po vykonaní potrebných diétnych zmien s cieľom znížiť príjem potravy, ktorý prispieva k zvýšenie LDLc. Šesť týždňov po prvej návšteve lekár prehodnotí hladinu LDLc. Diéta by mala pokračovať bez ohľadu na zistené hodnoty, ale ak zníženie nie je vhodné, je potrebných niekoľko ďalších opatrení:
- prvky výživy budú znovu vysvetlené a bude opäť zdôraznený ich význam;
- pridajú sa nové prvky výživy: rastlinné steroly/stanoly a zvýšený príjem potravín rozpustných vlákniny;
Pacient bude vyšetrený po ďalších 6 týždňoch. Ak sa dosiahne cieľová hodnota LDLc alebo je dôvodné sa domnievať, že diéta tak urobí v priebehu času, odporúča sa v nej pokračovať s rovnakou intenzitou. Ak sa zdá, že nie je možné dosiahnuť cieľovú hodnotu samotnou stravou, malo by sa zvážiť zavedenie liekov znižujúcich hladinu cholesterolu. V tomto okamihu, ak má pacient aj metabolický syndróm, stáva sa ústredným cieľom liečby. Opatreniami pre týchto pacientov sú kontrola hmotnosti a zvýšená fyzická aktivita.
Lekár musí nepretržite dbať na to, aby stupeň dodržiavania opatrení úpravy terapeutického životného štýlu pacienta bol veľmi vysoký, a to nielen krátkodobo, ale aj dlhodobo. Je nevyhnutné, aby sa pacient vrátil k lekárovi na kontrolu každých 4 - 6 mesiacov v prvom roku liečby a z dlhodobého hľadiska každých 6 - 12 mesiacov. Ak boli zavedené hypocholesterolemické lieky, návštevy by mali byť častejšie.
Diéta pri hypercholesterolémii
a) Typy lipidov, celkový príjem lipidov: cieľom je znížiť príjem potravín bohatých na nasýtené tuky a cholesterol. Existuje solídny vedecký základ, ktorý dokazuje asociáciu týchto živín s vysokými hodnotami LDLc (pozorovacia, metabolická, kontrolovaná výživa, klinické skúšky). Ostatné hlavné živiny (nenasýtené tuky, bielkoviny a sacharidy) hladinu LDLc nezvyšujú. Súvislosť medzi nasýtenými tukmi + cholesterolom na jednej strane a hodnotami LDLc je typ dávka/odpoveď.
Preto v hypocholesterolemickej strave musí menej ako 7% celkovej dennej energie pochádzať z nasýtených mastných kyselín. Denný príjem cholesterolu by tiež mal byť nižší ako 200 mg. Nemalo by sa prehliadať, že strata pár kilogramov telesnej hmotnosti, bez ohľadu na použitú stravu, vedie k nižším LDLc, ale ak použijete nízkokalorickú stravu, kde sú kontrolované nasýtené mastné kyseliny a cholesterol, sú výhody ešte väčšie. Jednotlivci, ktorí nemajú nadváhu, by sa mali vyhnúť priberaniu.
Hyperlipemickou zložkou stravy je prítomnosť transmastných kyselín. Ich príspevok musí byť minimalizovaný vylúčením konzumácie rastlinného loja, pečiva a cukroviniek a výrobkov rýchleho občerstvenia. (2)
b) Sacharidy: ak sa namiesto nasýtených mastných kyselín pridajú uhľohydráty, je pokles hladiny LDLc podobný tomu, ktorý sa získa nahradením mononenasýtenými kyselinami. Substitúcia je bohužiaľ často sprevádzaná poklesom HDLc a zvýšením triglyceridov, čo je účinok do istej miery znížený spojením rozpustných vlákien. (3)
V každom prípade by celkový príjem sacharidov nemal prekročiť 60% denných kalórií, pričom hladiny okolo 50% sú žiaduce u jedincov s metabolickým syndrómom. Optimálnym zdrojom sacharidov sú celozrnné výrobky, zelenina a ovocie, mliečne výrobky s veľmi nízkym obsahom tuku.
c) Bielkoviny: nevýznamne ovplyvňuje lipidové frakcie v krvi. Substitúcia živočíšnych proteínov sójovými proteínmi však do istej miery klesá LDLc. Preto sa usudzuje, že potraviny obsahujúce sójový proteín môžu úspešne nahradiť potraviny živočíšneho pôvodu (pokiaľ ide o bielkoviny), najmä preto, že zvyšky obsahujú hypercholesterolemické nasýtené lipidy. Najlepším zdrojom bielkovín v strave na zníženie cholesterolu sú sušené strukoviny (vrátane sóje) a v menšej miere obilniny a zelenina. Z potravín živočíšneho pôvodu bohatých na bielkoviny a nízkym obsahom tuku stojí za zmienku: odstredené mliečne výrobky, vaječné biele, odstredené kuracie alebo cicavčie mäso, chudé rybie mäso (kód).
d) Ďalšie živiny na zníženie hladiny LDLc:
- rozpustné vlákna: sú mimoriadne účinné pri znižovaní LDLc, na rozdiel od nerozpustných vlákien (celulóza).
Zvýšenie denného príjmu rozpustnej vlákniny na 5 - 10 g vedie v priemere k 5% poklesu LDLc.
Preto sa odporúča konzumovať potraviny, ktoré prinesú najmenej 5 g denne, väčšie výhody sa získajú pri väčšom príjme (10 - 25 g/deň);
- rastlinné steroly/stanoly: účinok zníženia LDLc je významný. Rastlinné steroly (ekvivalenty cholesterolu nachádzajúce sa v živočíšnych produktoch) je možné esterifikovať nenasýtenými mastnými kyselinami za vzniku esterov sterolov so zvýšenou rozpustnosťou v tukoch. Môžu byť teda pridané do margarínov alebo iných potravín a ich prítomnosť je uvedená na štítku produktu. Denný príjem 2 - 3 g rastlinných stanolov/sterolov spôsobuje pokles LDLc o 6 - 15%. Pokles je dôležitejší u starších pacientov.
Bez priameho pôsobenia na hladinu LDLc môže byť užitočný kontrolovaný príjem ďalších živín, najmä z dôvodu účinku na zníženie prevalencie kardiovaskulárnych chorôb. Ide o omega 3 mastné kyseliny (najmä tie s dlhým reťazcom), kyselinu listovú, antioxidanty a znížený príjem solí.
Kontrola hmotnosti
Je to dôležitý prvok pri pokuse o zníženie LDLc u ľudí s nadváhou alebo obezitou. Predstavuje ďalší krok po diéte, pretože je lepšie nepreťažovať pacienta diétnymi radami viacerými správami od prvého okamihu.
Zvyšovanie úrovne fyzickej aktivity
Je to odporúčanie, ktoré musí byť pacientovi dané od prvej konzultácie a musí byť prehodnotené v každej fáze. Neaktivita zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb, najmä zosilnením lipidových a nelipidových rizikových zložiek metabolického syndrómu.
Úloha lekára pri uplatňovaní zmien terapeutického životného štýlu. Konkrétne situácie.
Táto úloha je nepochybne rozhodujúca pre udržanie dodržiavania týchto opatrení pacientom. Znalosti, prístup a motivačné schopnosti lekára výrazne ovplyvnia úspech dietoterapie. Pozitívny prístup v kombinácii so správnym hodnotením stravy, začatím liečby a kontrolou v čase sú základom dlhodobého dodržiavania. Medzi základné povinnosti lekára patrí: hodnotenie rizika kardiovaskulárnych chorôb a stravovania, jasné vysvetlenie problémov, ktorým pacient čelí, rozhodovanie o optimálnom liečebnom pláne a popis plánu tak, aby pacient rozumel všetkým požadovaným prvkom. Dôraz sa bude klásť na mnoho výhod zmeny životného štýlu a na potrebu týchto zmien, aj keď sú predpísané hypocholesterolemické lieky.
Existujú pacienti s nízkou adherenciou bez ohľadu na úsilie zdravotníckeho personálu. Z rôznych dôvodov ich nemožno presvedčiť, aby zmenili svoje stravovacie návyky.
Za týchto podmienok je jedinou rozumnou možnosťou podávanie liekov znižujúcich hladinu cholesterolu.
Ďalšou kategóriou pacientov sú tí, ktorí postupne menia svoje stravovacie návyky. Ak sa priľnavosť v prvých mesiacoch zníži, postupne sa zvyšuje a po dlhšom čase dosiahne optimálnu úroveň. Táto kategória môže vyžadovať približne jeden rok poradenstva a odbornej prípravy. Zistilo sa, že postupné zmeny v stravovaní sú prítomné najmä u jedincov, ktorí dodržiavajú plán chudnutia.
Existuje aj menšina, ktorá napriek osobnému a lekárskemu úsiliu nedostane očakávanú odpoveď na diétnu terapiu. Mechanizmy odporu, s ktorými sa táto menšina stretáva, ešte nie sú dostatočne pochopené. Je však dôležité, aby lekár takýchto osôb identifikoval čo najskôr, aby neriskoval ich nespravodlivé zaradenie do kategórie osôb so slabou adherenciou (a prípadne ich za to viní).
Nakoniec existujú ľudia, ktorí tvoria kategóriu osôb s nedostatočnou reakciou na opatrenia uvedené v tomto článku. Hladina LDLc je veľmi vysoká a reaguje, ale nie v dostatočnej miere, na diétnu terapiu. U týchto osôb nie sú potrebné tri mesiace intenzívnej diétnej terapie pred predpísaním liekov, ale diéta by sa mala dodržiavať súbežne s podávaním liekov.
Tabuľka 2. Percentuálny pokles LDLc po zmenách stravovania (osobitných a kumulatívnych) (ATPIII, 2002) (1)