ZMENA; HEPATICKÉ RI V BEŽNEJ TEHOTNOSTI
Semiológia pečene počas tehotenstva
Objem krvi a hemodynamika v tehotenstve
Plazmatický objem sa stabilne zvyšuje od šiesteho do 36. týždňa tehotenstva a na konci tehotenstva dosahuje objem asi o 50% vyšší. Srdcový výdaj sa zvyšuje o približne 40% v druhom trimestri tehotenstva, potom klesá a normalizuje sa v krátkodobom horizonte. Absolútny prietok krvi v pečeni však zostáva nezmenený, ale percento, ktoré pečeň dostáva zo srdcového výdaja, klesá (6).
Počet červených krviniek sa tiež zvyšuje, ale rast je mierny (asi 20%) a oneskorený. Následne sa zaznamená hemodilúcia, hematokrit spočiatku klesá a stabilizuje sa po 24 týždňoch tehotenstva (7). Tento jav hemodilúcie je potrebné vziať do úvahy pri interpretácii všetkých koncentrácií v sére počas tehotenstva.
Počet krvných doštičiek tiež fyziologicky klesá v tehotenstve v dôsledku hemodilúcie, zvýšenej spotreby a zvýšenej agregácie krvných doštičiek v dôsledku zvýšeného obsahu thomboxánu A2 (8).
Funkčné testy pečene počas tehotenstva
Sérové pečeňové funkčné testy sú nevyhnutné pri zisťovaní a sledovaní ochorení pečene počas tehotenstva aj mimo neho. Rutinné pečeňové funkčné testy zahŕňajú aminotransferázy, alkalickú fosfatázu, celkový a konjugovaný bilirubín, protrombínový čas, INR. Okrem toho možno na potvrdenie hepato-biliárneho pôvodu zvýšených hladín alkalickej fosfatázy použiť gama-glutamyltransferázu alebo 5-nukleotidázu (9). Merania žlčových kyselín v sére môžu byť užitočné pri liečbe cholestázy (10).
Znalosť fyziologických zmien pečeňových funkčných testov počas tehotenstva je nevyhnutná pre interpretáciu ich hodnôt. Tabuľka 1 sumarizuje zmeny vo funkčných testoch pečene počas normálneho tehotenstva v porovnaní s netehotnými ženami.
Aktivita aminotransferázy
Najbežnejším testom na rutinnú diagnostiku ochorenia pečene je meranie sérovej alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST). Účinky tehotenstva na sérové hladiny ALT a AST sú trochu kontroverzné. Niektoré štúdie preukázali mierne zvýšenie ALT a/alebo AST počas tretieho trimestra (11). Vo väčšine publikovaných štúdií sa však sérové hladiny ALT a AST počas tehotenstva nemenia a zostávajú v normálnych medziach (11, 12). V jednej štúdii sme zistili mierny nárast ALT počas druhého trimestra tehotenstva v porovnaní so ženami, ktoré nie sú tehotné, ale všetky hodnoty zostali pod hornou hranicou normy (6). Zvýšenie ALT alebo AST počas pôrodu môže byť spôsobené kontrakciami svalov maternice (13). Je teda potrebné zdôrazniť, že sérové hodnoty AST alebo ALT nad hornou hranicou normálu pred pôrodom by sa mali považovať za patologické a mali by viesť k ďalším vyšetreniam (14).
3.2. Aktivita alkalickej fosfatázy
Sérové hladiny alkalickej fosfatázy sa zvyšujú v druhej časti tehotenstva, hlavne v treťom trimestri (6). Toto zvýšenie počas tehotenstva nie je spôsobené zvýšením pečeňového izoenzýmu, ale skôr produkciou placentárnych izoenzýmov (15). Počas tretieho trimestra tiež dochádza k zvýšeniu produkcie kostného izoenzýmu, ktorý je zodpovedný za zvýšenie sérovej alkalickej fosfatázy, ktorá sa udržiava až šesť týždňov po narodení (16). Tieto objavy dokazujú, že meranie aktivity alkalickej fosfatázy v sére nie je vhodným testom na diagnostiku cholestázy počas tehotenstva neskoro a po pôrode.
3.3. Aktivita gama-glutamyltransferázy
Sérová aktivita GGT sa počas tehotenstva zvyčajne považovala za normálnu. Pri porovnaní hladín GGT v sére medzi tehotnými ženami v prvom trimestri a netehotnými ženami sme nezistili žiadne rozdiely (6). Zistili sme však mierny, ale významný pokles hladín GGT v druhom a treťom trimestri tehotenstva u tehotných žien. Významný pokles aktivity GGT v sére sa zistil aj v druhej časti tehotenstva v porovnaní so začiatkom tehotenstva u žien, ktoré mali rannú nevoľnosť. Na druhej strane, ženy, ktoré trpeli vírusovou hepatitídou na začiatku tehotenstva, mali vyššie hladiny sérového GGT v porovnaní so ženami s vírusovou hepatitídou v poslednom období tehotenstva. Tieto objavy naznačujú, že pohlavné hormóny inhibujú syntézu GGT v pečeni, čo vedie k zníženiu GGT v sére počas neskorého tehotenstva (17).
3.4. Aktivita 5'-nukleotidázy
V jednej zo štúdií, ktorá skúmala hladinu 5'-nukleotidázy v sére, sme nezistili žiadnu zmenu v jej aktivite počas tehotenstva (18). Naopak, ďalšie štúdie naznačujú, že aktivita 5-nukleotidáz v sére mierne stúpa v druhom a treťom trimestri tehotenstva (6), v treťom trimestri tehotenstva (19), v porovnaní s kontrolnými subjektmi. Tento mierny fyziologický nárast 5-nukleotidázy v sére počas neskorého tehotenstva predstavuje obmedzenie pre jeho použitie pri diagnostike cholestázy.
3.5. Koncentrácia bilirubínu
Plazmatické koncentrácie celkového a nepriameho bilirubínu sú nízke vo všetkých troch trimestroch gravidity, rovnako ako koncentrácie konjugovaného bilirubínu počas posledných dvoch trimestrov (6). Jedným z mechanizmov, ktorý by mohol aspoň čiastočne vysvetliť pokles plazmatickej koncentrácie bilirubínu, je hemodilúcia.
3.6. Koncentrácie žlčových kyselín
Počas tehotenstva boli hlásené zvýšené sérové koncentrácie určitých žlčových kyselín a predpokladá sa, že tehotenstvo môže byť spojené s určitým stupňom subklinickej cholestázy (20). Avšak tieto zmeny v sérových žlčových kyselinách boli v skutočnosti minimálne a pozorovali sa najmä postprandiálne. Naproti tomu v prospektívnej štúdii, v ktorej sa koncentrácie žlčových kyselín merali nalačno, sa celkové koncentrácie žlčových kyselín namerané počas každého trimestra gravidity významne nelíšili od kontrolnej skupiny (6). V klinickej praxi, keď má žena počas tehotenstva svrbenie, môže byť meranie koncentrácie žlčových kyselín v sére užitočné pri stanovení diagnózy cholestázy, najmä keď sú bežné pečeňové testy stále v normálnych medziach.
Bielkoviny počas tehotenstva
Hladina sérového albumínu klesá v prvom trimestri tehotenstva v dôsledku fenoménu hemodilúcie a tento pokles je s vývojom tehotenstva výraznejší (6). Zistilo sa, že celková hmotnosť intravaskulárneho albumínu počas tehotenstva je normálna a rýchlosť jej syntézy a katabolizmu sa nemení (21). Naopak, dochádza k zvýšeniu sérovej koncentrácie niektorých proteínov, ako sú alfa2-makroglobulín, alfa1-antitrypsín a ceruloplazmín (22). Fibrinogén a väčšina koagulačných faktorov (II, VIII, IX a XII) sa zvyšuje, zatiaľ čo hladiny proteínu S sa znižujú a fibrinolýza je inhibovaná (23).
Tieto fyziologické zmeny hemostázy obmedzujú krvácanie počas pôrodu, ale sú spojené so zvýšeným rizikom tromboembólie počas tehotenstva a po pôrode (23). Protrombínový čas zostáva počas tehotenstva nezmenený, zatiaľ čo sérový fibrinogén sa zvyšuje v druhej časti (24). Akákoľvek zmena protrombínového času, ktorá sa často používa pri bežnom hodnotení akútneho a chronického zlyhania pečene, by sa mala považovať za patologickú.
Metabolizmus lipidov počas tehotenstva
Cholesterol a sérové triglyceridy začínajú stúpať vo štvrtom mesiaci tehotenstva a dosahujú maximálne hodnoty v termíne. Na konci tretieho trimestra gravidity došlo k 25% až 50% zvýšeniu sérového cholesterolu (v priemere 265 ± 8 mg/dl) a 150% zvýšeniu sérových triglyceridov (v priemer, 180 ± 13 mg/dl) (25). Z tohto dôvodu je meranie koncentrácií lipidov v sére počas tehotenstva zriedka užitočné. Celkové sérové globulíny však nie sú ovplyvnené tehotenstvom (25).
Chemická analýza vzoriek tkaniva a histologické štúdie naznačujú, že počas normálneho tehotenstva sa v pečeni hromadí ako cholesterol, tak triglyceridy. Táto hyperlipidémia je výsledkom metabolických zmien súvisiacich s tehotenstvom, aby sa mohla akumulovať energia pre plod (26), energia, ktorá sa využije v období nedostatočnej výživy.
6. HEPATO-BILIÁRNA ULTRASONOGRAFIA POČAS TEHOTENSTVA
Štandardné a ultraštrukturálne vyšetrenie pečene počas normálneho tehotenstva neodhalí žiadne abnormality alebo odhalí minimálne nešpecifické zmeny (31, 32). Boli opísané nasledujúce zmeny: pleomorfné pečeňové bunky, príležitostne dvojjadrové bunky, niekedy nafúknuté bunky centroacínu, vysoký obsah glykogénu a mierna infiltrácia periportálnymi lymfocytmi. Môže dôjsť k miernemu zvýšeniu počtu Kupfferových buniek, ktoré obsahujú zvýšené množstvo PAS-pozitívnych granúl. Elektrónová mikroskopia demonštruje proliferáciu hladkého endoplazmatického retikula a zväčšenie objemu mitochondrií (3). Je potrebné poznamenať, že podľa väčšiny autorov je potrebné vyhnúť sa biopsii pečene počas tehotenstva.