Zmluva o integrovanej starostlivosti podľa 140a SGB V liečba obezity u detí a
Obézne deti a dospievajúci v pediatrickej praxi Od základnej starostlivosti k integrovanej terapii Vývoj starostlivosti na mieste Inovácie a súčasný stav Zmluva o integrovanej starostlivosti Kinder-Leicht Prednáška Dr. med. Thomas Kauth pri príležitosti pokročilého vzdelávacieho podujatia PädnetzS, napr. Musikhalle Ludwigsburg 21. marca 2009, skrátená verzia predstavenstva PädNetzS napr. 1
Zmluva o integrovanej starostlivosti podľa 140a SGB V o liečbe obezity u detí a dospievajúcich (svetlo dieťaťa) medzi profesijným združením pediatrov a profesijným združením pre detskú a dorastovú psychiatriu, psychosomatiku a psychoterapiu a Waldburg-Zeil Kliniken GmbH & Co. KG pre odborné kliniky Wangen nemeckého dôchodkového poistenia Bádensko-Württembersko a pracovná skupina pre zmluvu BKK Bádensko-Württembersko podporovaná QUETHEB 2
Štúdia KiGGS 2003 2006 Nadváha alebo obezita Frekvencia nadváhy (BMI> P90): 15% približne 1,9 milióna detí a dospievajúcich s nadváhou (nárast o 50% v porovnaní s rokmi 1985-99) Frekvencia obezity (BMI> P97 ): 6,3%, približne 800 000 z 1,9 milióna detí a dospievajúcich s nadváhou, je obéznych (v rokoch 1985 - 1999 sa zdvojnásobilo) Menej ako 1% postihnutých detí a dospievajúcich v Nemecku sa lieči podľa pokynov. 3
Diskusia Spolkového snemu zo 17. júna 2004 Zdravotné dôsledky podvýživy a obezity v Nemecku (z Das Parlament 18. júna 2004, vydavateľ nemeckého Spolkového snemu) Inštitút Roberta Kocha: Dve tretiny mužskej populácie a dobrá polovica ženskej populácie v Nemecku majú nadváhu Počet detí s nadváhou sa za posledných 10 rokov strojnásobil. Renate Künast (spolková ministerka pre VEL) Skutočne tučné deti majú problém, že pre ne neexistuje takmer žiadna ponuka. Potrebujeme komplexnú ponuku. 4
Príčiny nadváhy a obezity je potrebné brať do úvahy individuálne a vyžadujú si individuálnu starostlivosť (základná myšlienka IV Kinder-Leichta) Vývoj obezity Genetika Prostredie Polygénna obezita Najbežnejšia forma Monogénna obezita Nedostatok leptínu a leptínu Nedostatok POMC; MC4R -defekt Syndromal Obesity Prader - Willi - Syndrome (1: 5 000) Bardet - Biedel - Syndrome (1: 20 000) a ďalší Endokrinológ. Choroby Nedostatok GH, Cushingov syndróm, hypotyreóza, hypotalamické nádory, liečba Zdroj: Obesity Academy Freiburg 2009 Gravidný a dojčenský tehotenský diabetes Fetálna podvýživa Nedojčené deti Neaktívny životný štýl Spotreba v televízii, počítačové hry, život vo veľkomeste Diéta Vysoká spotreba tukov, občerstvenie (sladké jedlá), potraviny s nízkym obsahom vlákniny Ostatné Faktory Materská obezita a poruchy stravovania, nízka úroveň vzdelania rodičov Včasná menarche, zanedbávanie sexuálneho zneužívania, vírusová infekcia? 5
Dôsledky obezity u detí a dospievajúcich Obézne deti a dospievajúci (údaje APV) Dyslipidémia (metabolizmus lipidov) 25% hyperurikémia (dna) 20% hypertenzia (vysoký krvný tlak) 25-30% porucha glukózovej tolerancie (prediabetes) 12-46% diabetes mellitus 2. typu - ab Puberta 1% tučná pečeň (NAFLD/NASH) 10% Hormonálne poruchy Pubertálna tarda u chlapcov PCO u dievčat Syndróm spánkového apnoe a astma 6
Definícia obezity v detstve a dospievaní (prístupové kritériá týkajúce sa IV kontraktu) je založená na percentiloch BMI podľa Kromeyer-Hauschild a kol. 2001: Nadváha: BMI: 90. a 97. percentilná obezita: BMI> 97. percentilová obezita: BMI> 97. percentil + rizikové faktory extrémna obezita: BMI> 99,5. Percentilná morbídna obezita: obezita + sekundárne ochorenia (hypertenzia; D. m. II atď.) 7
www.a-g-a.de (obsahuje všetky potrebné aktuálne vedecké informácie a pokyny) 8
Liečba obezity Interdisciplinárna spolupráca Pediatri, odborníci na výživu, psychológovia/detskí psychiatri, pedagógovia, učitelia športu Prvky výživy Rodičia pracujú Športové správanie 9
Kritériá účasti poistencov BKK v programe integrovanej starostlivosti BKK Kinder-Leicht Stupeň obezity Choroby rizikových faktorov U detí + dospievajúcich: Obezita s 97. percentilom BMI) a jeden z uvedených rizikových faktorov alebo jedna z uvedených chorôb (ak je pravdepodobná súvislosť so zvýšenou telesnou hmotnosťou). rodinné zaťaženie (diabetes mellitus typu II u rodičov; infarkt alebo mozgová príhoda pred dosiahnutím veku 55 rokov u príbuzných 1. a 2. stupňa) inzulínová rezistencia hypercholesterolémia arteriálna hypertenzia diabetes mellitus typu 2 narušená glukózová tolerancia syndróm predčasnej puberty polycystických vaječníkov ortopedické choroby Gonartróza, koxartróza, syndróm WS, artróza členkového kĺbu) U detí a dospievajúcich: extrémna obezita s BMI> 99,5. Percentily nie sú povinné nie sú povinné 10
Normálne hodnoty indexu telesnej hmotnosti v detstve podľa percentilov Hmotnosť [kg] BMI = (výška [m]) 2 11
BMI na internete: www.mybmi.de 12
BMI percentily P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 13
BMI percentily P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 14
BMI percentily P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 15
BMI percentily P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 16
Objednávanie percentilov BMI percentily pre chlapcov a dievčatá je možné objednať bezplatne na nasledujúcej adrese, ak je priložená obálka zaplatená poštovným adresovaná záujemcovi: Pani Dipl.-Oecothr. Sekretariát pre obezitu Anke Schaefer Vestische Detská a mládežnícka klinika Univerzita vo Witten-Herdecke Dr. F. Steiner Str. 5 D-45711 Datteln 17
Dieťa/dospievajúci s obezitou Skontrolujte vstupné kritériá Cesta liečby Mesiace 1-3 (nezmenené) Integrovaná starostlivosť o deti ľahká BKK LV BW Pediatr sa musí zaregistrovať na IV u BVKJ Začiatok A: Prihlásenie k pediatrovi, počiatočné vyšetrenie pediatra a dospievajúceho lekára, Zahájenie liečebného procesu (60 min.) 110 V prípade potreby zahájenie opatrenia F: Športové a pohybové aktivity 1 x týždenne Začiatok D: Psychiatrické/psychologické poradenstvo pre deti a dorast 100 mesiacov 1-3 E: Poradenstvo v oblasti výživy (5 x; 2 x 60, 3. x 45) 240 3. mesiac B: Priebežné vyšetrenie pediatrom po 3 mesiacoch (30 min.) 45 Skontrolujte, či bolo meranie prerušené
Trvanie liečby mesiace 4 - 12 Príloha 2 Mesiac 3 B: Priebežné vyšetrenie u pediatra po 3 mesiacoch 45 Skontrolujte ukončenie opatrenia F: Športový a pohybový program NOVINKA raz týždenne od roku 2009! 4. - 8. mesiac Skupinová liečba I: Intenzívna fáza (4. - 8. mesiac) Ambulantné školenie počas 5 mesiacov 1 individuálna diskusia 60 minút Alebo 2 individuálne diskusie 30 minút S rodinou/dieťaťom 760 ORG: Ústavná rehabilitácia 4 týždne aplikácia na DRV/BKK/Predĺženie, ak je to potrebné H: Nutričné vyšetrenia 2 - 4 týždne po rehabilitácii 1 x ALEBO individuálne ošetrenie K: (4. - 12. mesiac) Ambulantné individuálne ošetrenie ošetrujúcim tímom 2 - 5 liečebných jednotiek u pediatra 8 14 Termíny nutričné poradenstvo 2 8 Termíny tréning správania 720 mesiacov 6 a. 9 B: Priebežné vyšetrenie pediatrom po 6 a 9 mesiacoch hodnotenia 90 Skontrolujte ukončenie opatrenia J: Stabilizačná fáza počas 4 mesiacov (mesiace 9-12) (iba skupinová liečba) 4 x skupina, 2 x večer rodičov 1 individuálna diskusia 60 min. Alebo podobné 2 individuálne rozhovory v trvaní 30 minút s rodinou/dieťaťom (ako predtým) 225
Cesta liečby NOVINKA (od októbra 2008) Príloha 2 Ďalšie možnosti liečby mesiace 4 - 12 Modul individuálnej liečby K: (4 - 12 mesiacov) NOVINKA! Ambulantné individuálne ošetrenie ošetrujúcim tímom (podľa individuálnych potrieb; vedúci prípadu = pediatr) 2 - 5 liečebných jednotiek u pediatra (90 - 225) 8 14 schôdzok výživové poradenstvo (360 - 630) mesiacov 4 - 8 2 8 schôdzok školenie správania (90 - 225) 360) Trvanie liečebných jednotiek (každá 45,00): Pediatr, detský a dospievajúci psychiater: odborník na výživu, psychológ alebo učiteľ: 30 minút 45 minút Na výživové poradenstvo a tréning správania je možné poskytnúť celkovo najviac 16 liečebných jednotiek. (Maximálna suma spolu 720,00)
12. mesiac Pokračovanie IV Obezita/časť 3 H: Kontrola výživy po 12 mesiacoch 60 Cesta liečby Mesiace 12-24 Pediatr Pediater Integrovaná starostlivosť deti light BKK LV BW 12. mesiac C: Záverečné vyšetrenie pediatr (60 min) V prípade potreby predĺženie o 110 12 Podajte žiadosť na mesiace v BKK Koniec dotácie 15. mesiac 18. mesiac (21. mesiac) L: Vyšetrenie pediatrom po 15, 18 a 21 mesiacoch Nálezy (každý 30 min.) Ak je to potrebné, predpis výživových odporúčaní 90-135 24. mesiac 24. mesiac: C: Záverečné vyšetrenie Pediatr a dospievajúci lekár (30 min.) Hodnotiace konzultácie o možnostiach liečby 45 Koniec grantu
Modul A: Vstupné lekárske vyšetrenie u pediatra Informácie o integrovanej starostlivosti; Zaradenie anamnézy pacienta: rodinná anamnéza, anamnéza hmotnosti, anamnéza výživy a cvičenia, sociálna anamnéza Klinické vyšetrenie: stanovenie BMI, obvodu pása, meranie RR Laboratórium: hladovanie BZ, HbA1c, celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, kyselina močová, kreatinín, TSH bazálny, ALT a GammaGT Tvorba liečebného plánu a koordinácia liečby, definícia terapeutických cieľov Odovzdanie výživového poradenstva zúčastnenému odborníkovi na výživu (ak má lekár príslušnú dodatočnú kvalifikáciu, modul E môže vykonať aj samostatne lekár) Doporučenie detského a dospievajúceho psychiatra alebo psychoterapeuta o športových a pohybových ponukách detských športových škôl alebo športových klubov ako aj pomoc pri hľadaní vhodného klubu Dokumentácia Zasielanie vyhlásenia o účasti do troch pracovných dní zodpovednému fondu zdravotného poistenia spoločnosti a oblastnému združenému kúpeľu BKK n-Württemberg Čas potrebný na vstupné lekárske vyšetrenie je 60 až 90 minút. 22
Modul F: Športový a pohybový program (raz týždenne) Pacient preberá zodpovednosť aspoň raz týždenne za športový a pohybový program v detských športových školách alebo v športovom klube pod vedením príslušne vyškoleného personálu. Ak takáto ponuka nie je k dispozícii v okolí vášho bydliska, na financovanie je oprávnená aj pravidelná účasť na hodinách cvičenia v rámci existujúceho alebo nového členstva v gymnastickom alebo športovom klube alebo inom zariadení. Tento asociačný príspevok je dotovaný fondom zdravotného poistenia spoločnosti do výšky 50%, max. 150 eur ročne. 23
5-mesačné skupinové školenie = modul I Názov poskytovateľa služieb Počet školiacich hodín Kurz rodičov Pediatr v spolupráci s psychológom/pedagógom a odborníkom na výživu 1 - 2 krát mesačne ako skupinová akcia po dobu 90 minút (3 hodiny u pediatra) 12 (16 TU) (Stravovanie) psychológ/pedagóg v oblasti stravovania sa v spolupráci s odborníkom na výživu 1-2 krát mesačne ako skupinová akcia pre deti po dobu 90 minút 12 (16 TU) odborník na výživový kurz 1-2krát mesačne ako skupinová akcia pre deti po dobu 90 minút 12 (16 jednotiek) pohybová terapia * učiteľ športu 1 x týždenne ako skupinová akcia (psychomotorika) pre deti 90 minút alebo 2 x 45 minút 30 (40 jednotiek) celkový počet hodín ambulantného intenzívneho tréningu 66 (88 jednotiek) 24
Kurz pre rodičov ako súčasť päťmesačného poskytovateľa výcvikových služieb Označenie Obsah Hodiny Pediatr Lekárstvo/Cvičenie Definícia a následky obezity u detí, dospievajúcich, v dospelosti Príčiny/rozvoj obezity Liečba nadváhy/obezity, zdravotné aspekty cvičenia Podpora fyzickej aktivity Aktivita 3.00 (4 TU) Psychológ/pedagóg Psychológia Vzdelávanie Výchovné kompetencie a osobné zdroje Podpora sebaponímania a kompetencie dieťaťa, motivačné plánovanie/plánovanie cieľov 3,00 (4 TU) Výživový poradca Výživa Ovplyvňovanie stravovacieho správania Ovplyvňovanie stravovacieho správania Príprava jedla (teória) 6,00 (8 TU) materiály napr. z manuálu pre trénera Ľahší, aktívnejší, zdravší/pomôcka 25
Školiaci tím (4. - 8., 9. - 12. mesiac) Pediatr (koordinácia/organizácia a realizácia kurzu rodičov, v jednotlivých prípadoch môže byť delegovaný na iného člena školiaceho tímu) Certifikovaný psychológ, psychoterapeut s lekárskou licenciou, certifikovaný pedagóg, certifikovaný Sociálny pedagóg alebo kvalifikovaný liečebný pedagóg (realizácia kurzu rodičov a nácvik (stravovacieho) správania v spolupráci s pediatrom a výživovým poradcom) kvalifikovaný učiteľ športu, športový pedagóg, štátom certifikovaný učiteľ športu a gymnastiky alebo tréner so skúsenosťami v oblasti detského športu (realizácia pohybovej terapie) Diétny lekár (certifikovaný štátom) alebo výživový špecialista/enkotropológ s preukázanou ďalšou kvalifikáciou v odbore nutričná terapia a skúsenosťami s poradenstvom a liečbou obéznych detí a dospievajúcich (realizácia kurzu výživy ako celku a kurzu rodičovstva, ako aj školenia (stravovacieho) správania v spolupráci s pediatrom a psychológ/pedagóg) 26
Tréningový tím (4. - 8. mesiac, 9. - 12.) Dve tímové stretnutia pred začiatkom tréningu a počas 5-mesačnej tréningovej fázy. Pediatr môže voliteľne viesť osobný rozhovor (60 minút) alebo dva individuálne rozhovory ( 30 minút) s rodinou/dieťaťom. Zodpovedný pediatr do 10 dní od ukončenia liečby zašle do fondu zdravotného poistenia spoločnosti podrobnú správu na základe správ terapeutov. 27
Ako to má robiť pediater? To je možné iba prostredníctvom spolupráce medzi postupmi a rozdelením úloh! 28
Dokumentácia integrovanej starostlivosti je detská hračka (zaškrtnutím predtlačeného formulára) NESMIE SA POSLAŤ, až do odvolania IČO. lekára Údaje o pacientovi: ID číslo, vek, pohlavie Anamnéza Rizikové faktory (zoznam) komorbidity (zoznam) Pravidelná účasť O pravidelne O neprítomný 1-3 krát O neprítomný> 3 x výskyt nových chorôb O nie O áno O ktoré? Zhoršenie existujúcich chorôb O Nie O Áno O ktoré z nich? Údaje o tele O Výška O Váha O BMI-SDS Vedľajšie účinky O Nie O Áno O ktoré? Ukončenie - kritériá O Nie O Áno Laboratórne hodnoty (0, 1, 2 roky) Chol., HDL, LDL, TG, HbA1c, ALT, GGT 29
Osídlenie IV deti ľahké Celkový prehľad náklady/pacient Lekárska služba (A, B, C, L) 490 A + B + C (1. rok) = 355; L (2. rok) = 135 Poradenstvo v oblasti výživy (E, H) 300 Psychiater pre deti a mládež (D) 100 5-mesačná intenzívna fáza (I, 4 - 8 M) 760 z toho až 210 lekárskych služieb Stabilizačná fáza (Y, 9 -12 M) 225 najmenej 90 lekárskych služieb Celkové náklady (na pacienta): 1875 z toho až 925 lekárskych služieb 30
Nezávislé školenie pre pokročilých v príručke trénera IV obezity Leichter, aktívnejší a zdravší KGAS/pomoc, 2004; 2. vydanie 2007 www. aid.de 740 strán v krúžkových viazačoch 89 ISBN 3-8308-0430-X Obezita u detí a dospievajúcich Wabitsch/Hebebrand/Kies/Zwiauer Springer-Verlag 2005 učebnica so 444 stranami 49,95 ISBN 3-540-01251-6 31
Nezávislé školenie pre pokročilých v oblasti obezity Nedostatok pohybu a podvýživa u detí a dospievajúcich 2007 Obezita v praxi 2006 Multimodálne koncepcie 32
Materiály pre rodičov s obezitou Brožúry o pomoci (www.aid.de) Ľahšie, aktívnejšie a zdravšie tipy na výživu a športový optimix (FKE Dortmund) Odporúčania týkajúce sa výživy 33
Externé školenie pre špecializované kliniky pre obezitu IV vo Wangene (Obesity Academy BW) Jednodňový kompaktný kurz. Sobota celý deň Žiadny ďalší vývoj stať sa trénerom obezity trénerom obezity KgAS Týždenný podrobný kurz stať sa trénerom obezity KgAS (1. časť); okrem toho pozorovanie a dohľad (časť 2) www.adipositas-akademie-bw.de alebo www.adipositaschulung.de (KGAS) Akadémia obezity Freiburg (športová škola Steinbach/Baden-Baden) Víkendy ďalšieho vzdelávania piatok/sobota/nedeľa 14 TU časť 1 ďalšieho školenia terapeutovi pre obezitu (napr. pre IV) časť 2 druhý víkend ďalších 14 jednotiek (pre rozvoj ambulantného tréningu obezity) časť 3 ďalšie jednotky s pozorovaním a dohľadom [email protected] [email protected] 34
Aktuálne informácie v pediatrickej podobe o BVKJ 35
Aktuálne informácie na www.paednetzs.de 37
Kto sa zatiaľ zúčastňuje? Tlačová správa špecializovanej kliniky Wangen z novembra 2005 o IV obezite: Klaus Rodens, vedúci profesijného združenia pediatrov na juhozápade, očakáva účasť každej tretiny z 1 000 lekárov v krajine. V skutočnosti sa do marca 2009 zaregistrovalo 116 pediatrov (pred 2 rokmi približne 40) a 45 detských a dospievajúcich psychiatrov. Počet zúčastnených BKK sa zvýšil zo 40 na viac ako 100 (106) v roku 2009 38
Čo je nové v roku 2009? Individuálna cesta umožňuje aj starostlivosť o malý počet detí (každý tréning sa môže aktívne zúčastňovať), väčšiu flexibilitu viac ako 100 fondov zdravotného poistenia spoločnosti (106), ktoré sa zúčastňujú (zatiaľ iba 40!) Prečo by sa mala zúčastňovať prax detského lekára? K poplatku KV mimoriadna rozpočtová odmena; Šité na mieru pediatrom; BVKJ ukazuje, že pediatri sú schopní poskytovať obzvlášť kvalifikovanú starostlivosť. 39
Prototyp: Silné deti: viac ako 500 pediatrov a dospievajúcich, Kinder-Leicht iba 120 40