Zviera; lekárske vydavateľstvo; v 1,5 ročnej mačke

Dr.med.vet. Isabelle Wandling
Mag.med.vet. Elisabeth Kasper

lekárske

Vydanie 07-08/2017

Táto kazuistika ilustruje diagnostické a terapeutické kroky, ktoré sú potrebné na prekonanie intraabdominálneho zväčšenia veľkosti u mladej mačky, a zdôrazňuje význam histologického vyšetrenia.

pacient

„Jester“, európska krátkosrstá, mužský, kastrovaný,
1,5 ročný, 3,7 kg.

anamnese

Pacient bol odoslaný na veterinárnu kliniku Aspern s nasledujúcou predbežnou správou: Jester mal dva mesiace opakované vracanie a chudnutie. Napriek antiemetickej liečbe metoklopramidom a profylaxii vredov (ranitidín) nedošlo k zlepšeniu symptómov. Počas kontroly si kolega pred liečbou všimol hmatateľnú hmotu v lebečnej oblasti brucha, preto mačku odkázal na kliniku na ďalšiu diagnostiku.

Klinické vyšetrenie

Pri prvej prezentácii bola pružnosť pokožky mierne znížená. IKT bola 38,4 ° C. Bol zvýšený BDS a lebečné brucho nebolo možné prehmatať. Bolo cítiť výrazné zväčšenie obvodu okolo veľkosti päste dieťaťa v oblasti žalúdka.

rentgen

V oblasti žalúdka sa ukázal asi 4 x 5 cm hrubý tieň z mäkkých tkanív (pozri obr. 1).

Ultrazvukové

Žalúdok nebol úplne viditeľný kvôli silnej tvorbe plynov. V oblasti corpus ventriculi však bola stena zjavne hypoechoická, rozšírená až na 4 cm s čiastočne hyperechogénnymi plochami bez distálneho potlačenia zvuku. Stratilo sa fyziologické vrstvenie steny. Regionálne lymfatické uzliny boli hypoechoické zväčšené.

Skúšobná laparotómia a biopsia

Na základe hmatových nálezov, neobvyklých nálezov ultrazvuku a rádiologických zmien v žalúdku sme sa rozhodli vykonať prieskumnú laparotómiu. Premedikácia sa uskutočňovala intravenózne s acepromazínom 0,05 mg/kg, hydrochloridom ketamínu 2 mg/kg a butorfanolom 0,1 mg/kg, pomaly sa pridával propofol 5 mg/kg až do nástupu účinku a udržiaval sa s izofluránom po intubácii. Otvorenie brucha sa bežne uskutočňovalo v linea alba. Pri skúmaní brušnej dutiny sa objavila červenkastá pretiahnutá hmota s trhlinovým povrchom, ktorá vychádzala zo žalúdka (pozri obr. 2).

Stena žalúdka corpus ventriculi bola zhruba zmenená na chrupavkovitú tvrdosť na curvatura major, ako aj na curvatura minor a častiach fundusu a miestami hrubá až 4 cm. Kardia a pylorus neboli zmenami ovplyvnené. Najpravdepodobnejším vysvetlením sa javil novotvar. Úplná resekcia vesmírneho nároku sa nám zdala takmer nemožná, alebo by ju sprevádzalo drastické zníženie kvality života. Vzhľadom na nízky vek samca a obrovské zmeny, ktoré ovplyvnili žalúdok, sme sa rozhodli odobrať celovrstvové biopsie na troch rôznych miestach. Na tento účel sa urobil rez do lúmenu a vyrezala sa vretenovitá vzorka s veľkosťou približne 1,5 cm x 0,5 cm.

Žalúdok sa potom uzavrel monofilovým stehovým materiálom veľkosti 3/0 v dvoch vrstvách (stehom s jedným gombíkom a Lembertom). Zvyšné orgány vrátane črevnej konvolúty boli makroskopicky bez akýchkoľvek patologických nálezov. Brušná stena a podkožie sa uzavreli monofilnými stehmi veľkosti 3/0 v nepretržitých stehoch. Kožné stehy sa tiež uskutočňovali intrakutánne pomocou monofilného stehu s veľkosťou 4/0.

Jester zostal hospitalizovaný dva dni po operácii kvôli monitorovaniu, infúznej liečbe (Ringerov laktát DTI 4 ml/kg/h), antiemetickej liečbe maropitantom (1 mg/kg SID) a liečbe bolesti (butorfanol 0,2 mg/kg každých 6 h i.v.). Pacient bol potom prepustený do domácej starostlivosti s antibiotikami (metronidazol 10 mg/kg SID), ľahkým jedlom (kuracie mäso a ryža v malých dávkach), liečbou na ochranu žalúdka (sukralfát 30 mg/kg BID) a límcom.

histológia

Vzorky boli zaslané Dr. Klemens Alton (Labor in Histo), zručne a histologicky vyšetrený. Časti vzorky vykazovali difúznu sklerózu tkaniva v oblasti muscularis a submukózy s multifokálnymi zápalovými infiltrátmi, ktoré sú tvorené hlavne eozinofilmi. Lymfocytov a plazmatických buniek je málo; samotná sliznica nie je ovplyvnená zápalom a povrchový epitel sa javí tiež neporušený.

Diagnóza:

Mačací gastrointestinálny eozinofilný sklerotizujúci gastritída/fibroplázia (FGESF).

Terapia a ďalší priebeh

Antibiotikum bolo vysadené osem dní po operácii. Chirurgická rana sa zahojila bez komplikácií. Na základe teraz dostupných pathistologických nálezov sa 14 dní po operácii začala perorálna liečba prednizolónom 1,3 mg/kg BID. Na profylaxiu vredov sa použil famotidín 1 mg/kg SID. Okrem toho by mal Jester dodržiavať prísnu diétu pozostávajúcu z koňa Vet Concept® Cat Sana Horse alebo Buffalo, hypoalergénneho alebo črevného prostriedku Royal Canine®.

Zvracanie prestalo len pár dní po operácii. Následné kontroly vykonal veterinárny lekár. Dva mesiace po začiatku liečby bol pacient privolaný späť na aspernskú veterinárnu kliniku. Podľa majiteľa mal Jester dobrý apetít a neustále znova priberal. Počas klinického vyšetrenia už nebolo možné nahmatať viac hmoty v lebečnej oblasti brucha. Sonograficky však bola žalúdočná stena fundusu a korpusu stále hypoechoická a rozširovala sa na necelý 1 cm (pozri obr. 3). Na základe zistení a zreteľného zlepšenia celkovej pohody sa dávka znížila na 5 mg prednizolónu SID. Jester naďalej dostával famotidín iba na profylaxiu vredov a iba ako diétne jedlo.

Šesť mesiacov po začiatku liečby všetky zmeny ustúpili, obnovili sa vrstvy stien a hrúbka steny bola menšia ako 0,5 cm (pozri obr. 4). Preto sa dávka kortizónu ďalej postupne znižovala v intervaloch štyroch až šiestich týždňov (prednizolón 2,5 mg SID a potom 2,5 mg každé 2 dni).

Ani nie rok po stanovení diagnózy je pacient stále bez symptómov a sonograficky v poriadku. Pokračuje sa v liečbe pozostávajúcej z diétnej stravy a prednizolónu (2,5 mg každé 2 dni). Jester naďalej prichádza na kontrolu ultrazvukom každých šesť mesiacov.

diskusia

Mačací gastrointestinálny eozinofilný sklerotizujúci fibroplázia (FGESF) je pomerne zriedkavé a neznáme ochorenie. Impozantná formácia steny žalúdka nás tiež zmiatla. Desivý vzhľad sa dá ľahko interpretovať ako zhubný nádor.

Mačací gastrointestinálny eozinofilný sklerotizujúci fibroplázia (FGESF) je typ eozinofilného zápalu a je definovaný prítomnosťou eozinofilných hmôt, ktoré sú obmedzené na gastrointestinálny trakt a regionálne lymfatické uzliny. Príčina tohto stavu nie je známa. Aj keď chýbajú priame dôkazy, predpokladá sa, že niektoré mačky majú genetickú predispozíciu na vývoj eozinofilného zápalu v reakcii na antigény, ako sú baktérie alebo parazity (Linton et al., 2015). Baktérie sa dali izolovať z lézií u podstatnej časti mačiek, ale nie u všetkých. Preto zostáva nejasné, či baktérie zohrávajú pri vzniku tohto klinického obrazu primárnu alebo sekundárnu úlohu (Linton et al., 2015). Ďalej sa predpokladá imunologická dysregulácia, ktorá je vyvolaná potravinovými alergiami alebo intoleranciou, dysbaktériami alebo inými faktormi (endoparazity, požité vlasy alebo časti rastlín) (Linton et al., 2015).

Histomorfologicky je FGESF charakterizovaný charakteristickým trabekulárnym profilom hustého kolagénu, ktorý je podobný osteoidu. To môže niekedy viesť k nesprávnej diagnóze osteosarkómu. Môže sa tiež zameniť za nádor žírnych buniek v dôsledku často vysokého podielu žírnych buniek (Suzuki et al., 2013).

Najmä mačky stredného veku (medián 7 rokov), Ragdollovia a samci sa zdajú byť viac postihnutí touto relatívne neznámou chorobou (Linton et al., 2015) a choré zvieratá sú často utratené počas prieskumnej laparotómie kvôli ich malígnemu vzhľadu. Preto je pre nás dôležité zvýšiť povedomie o tejto chorobe.

V literatúre sa doteraz diskutovalo o mnohých formách liečby (chirurgia, antibióza, kortikosteroidy, analgetiká atď.), Ale ktorý režim funguje najlepšie, je nejasné. Je isté, že včasná diagnostika a terapia sú rozhodujúce pre úspešný výsledok. Ďalej sa zdá, že kortizón má pozitívny vplyv na čas prežitia (Linton et al., 2015) a postihnuté zvieratá môžu pri vhodnej liečbe prežiť niekoľko rokov.

Aj pre nás bol Jester prvým pacientom, ktorý vyvinul mačaciu gastrointestinálnu eozinofilnú sklerotizujúcu fibropláziu (FGESF). Preto sme si položili otázku, či bude telo schopné opäť masívne vytvorené tkanivo odbúrať. Nikdy by sme nečakali úplné odpustenie zmien. Nasledujúce roky ukážu, či je tento terapeutický úspech trvalý.

Cieľom tejto kazuistiky je predstaviť relatívne neznáme ochorenie, zdôrazniť význam histologického vyšetrenia a varovať pred vyrážkovou eutanáziou. Možno vás napadne Jester, keď prídete k ďalšiemu podobnému prípadu.

literatúry

Linton, M., Nimmo, J. S., Norris, J. M., Churcher, R., Haynes, S., Zoltowska, A., ... & Malik, R. (2015). Mačací gastrointestinálny eozinofilný sklerotizujúci fibroplázia: 13 prípadov a prehľad objavujúcej sa klinickej entity. Časopis mačacej medicíny a chirurgie, 17 (5), 392-404.

Suzuki, M., Onchi, M. a Ozaki, M. (2013). Prípad mačacej gastrointestinálnej eozinofilnej sklerotizujúcej fibroplázie. Časopis toxikologickej patológie, 26 (1), 51-53.

Craig, L. E., Hardam, E. E., Hertzke, D. M., Flatland, B., Rohrbach, B. W. a Moore, R. R. (2009). Mačací gastrointestinálny eozinofilný sklerotizujúci fibroplázia. Veterinary Pathology Online, 46 (1), 63-70.

Weissman, Andrea a kol. (2013). „Ultrasonografické a klinicko-patologické vlastnosti mačacej gastrointestinálnej eozinofilnej sklerotizujúcej fibroplázie u štyroch mačiek.“ Journal of feline medicine and chirurgie 15.2 (2013): 148-154.