Zvláštnosti akútneho infarktu myokardu u diabetických pacientov
Zvláštnosti akútneho infarktu myokardu u pacientov s cukrovkou
Prvýkrát zverejnené: 26. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.123.3.2018.1744
Abstrakt
Pacienti s cukrovkou sa považujú za pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, pričom diabetes sa považuje za „ekvivalent rizika koronárnych srdcových chorôb“. Koronárne postihnutie je často multivaskulárne a aterosklerotické lézie sú difúzne a zväčšené v koronárnych zásobách. Akútny infarkt myokardu sa môže prejaviť nešpecifickými príznakmi a typická bolesť pri angíne môže chýbať v 23-40% prípadov v dôsledku diabetickej neuropatie. Terapeutický prístup je rovnaký ako u nediabetického pacienta; optimálne lekárske ošetrenie a intervenčná terapia sú indikované, ak sa pacient dostane k lekárovi včas. V niektorých situáciách (pacienti s DM a multivesulárnymi alebo komplexnými CAD) dosahujú lepšie výsledky CAGB, v iných prípadoch je preferovaná perkutánna angioplastika. Optimálna lekárska liečba zahŕňa betablokátory, ACE-I/ARB, statíny, protidoštičkové a antitrombotické lieky. Je potrebné starostlivo sledovať funkciu obličiek a použitie inzulínu je indikované iba pri hladinách glukózy v krvi nad 180 mg/dl.
Zhrnutie
U pacientov s cukrovkou sa predpokladá, že majú vysoké alebo veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko, pričom diabetes je asimilovaný ako riziko ischemickej choroby srdca. Koronárne postihnutie je často multivaskulárne a aterosklerotické lézie sú difúzne a rozsiahle v koronárnych artériách. Akútny infarkt myokardu sa môže prejaviť nešpecifickými príznakmi a typická bolesť pri angíne môže chýbať v 23-40% prípadov v dôsledku diabetickej neuropatie. Terapeutický prístup je rovnaký ako u nediabetického pacienta; lieková a intervenčná terapia sú indikované, ak pacient dorazí k lekárovi včas. V niektorých situáciách sa lepšie výsledky dosiahnu pomocou bypassu koronárnych artérií, v iných prípadoch je výhodnejšia perkutánna angioplastika. Liečba liekov zahŕňa liečbu hypertenzie, beta-blokátorov, ACE inhibítorov/ARB, liečbu dyslipidémie, hyperglykémie, protidoštičkových látok. Je potrebné starostlivo sledovať funkciu obličiek a použitie inzulínu je indikované iba pri hladinách glukózy v krvi nad 180 mg/dl.
Cukrovka je nezávislý kardiovaskulárny rizikový faktor, pričom akútne koronárne príhody majú omnoho vyššiu frekvenciu ako u pacientov s cukrovkou 2. typu, tak aj u pacientov s cukrovkou 1. typu alebo dokonca so zvýšenou glukózovou toleranciou. Kardiovaskulárna úmrtnosť sa zvyšuje dvakrát u mužov s diabetom a 4 - 5-krát u žien s cukrovkou. Kardiovaskulárne riziko sa objavuje skoro, dokonca aj u ľudí, u ktorých je zvýšené riziko vzniku cukrovky iba vysoké (hyperglykémia nalačno, znížená glukózová tolerancia, gestačný diabetes mellitus a euglykemická inzulínová rezistencia). Diabetes sa považuje za rovnako rizikový s ischemickou chorobou srdca; neexistuje platné všeobecné skóre rizika, ktoré by mohlo kvantifikovať riziko kardiovaskulárnych príhod u pacienta s diabetom, vyvinuté skóre je použiteľné pre malú populáciu. Koronárna ateroskleróza a cerebrálna a periférna ateroskleróza sú zodpovedné za približne 80% príčin smrti a 75% príčin hospitalizácie diabetického pacienta. Spojenie medzi cukrovkou a srdcovými chorobami možno vysvetliť mnohými mechanizmami (1) .
1. Dyslipidémia je spoločným faktorom, keď sa v obidvoch situáciách stretávame s intenzívnym aterogénnym dyslipidemickým profilom. Pri cukrovke je syntéza HDL-cholesterolu nízka a navyše existujú štúdie, ktoré preukázali, že cukrovke často chýba ochranný účinok HDL; Zvyšuje sa LDL-cholesterol v malých, hustých časticiach, zvyšujú sa lipoproteíny, zvyšuje sa syntéza ApoB a vo väčšine prípadov sa významne zvyšujú aj triglyceridy. Malé a husté častice LDL sú viac vystavené oxidácii a hrajú dôležitú úlohu v aterogenéze.
2. Endoteliálna dysfunkcia môže byť prítomná v predklinickom štádiu cukrovky a závisí tak od stupňa zmeny glykemického metabolizmu, ako aj od trvania cukrovky (2). Počet endoteliálnych progenitorových buniek (cirkulujúce bunky odvodené z hematogénnej drene s úlohou v endotelovej reparácii) je znížený. Na zvýraznenie endotelovej dysfunkcie je možné merať albuminúriu, pričom obličkové kapiláry sú často prvým miestom, kde sa prejaví. Samotná mikroalbuminúria je nezávislým rizikovým faktorom pre kardiovaskulárne ochorenia a kardiovaskulárnu úmrtnosť. Preto identifikácia a kvantifikácia albuminúrie nie je len znakom poškodenia obličiek, ale aj indikátorom poškodenia endotelu u diabetického pacienta.
3. Zvýšená rezistencia periférnych inzulínových receptorov a hyperglykémia spôsobujú neenzymatickú glykozyláciu proteínov a lipidov a zvýšený oxidačný stres, čo vedie k zníženému katabolizmu LDL a VLDL, zvýšenému katabolizmu HDL, urýchleniu patogenézy aterosklerózy všeobecne a najmä koronárnych artérií. . Dôsledkom enzymatickej a neenzymatickej glykozylácie štruktúr myokardu je dysmetabolická myokardopatia.
4. Protrombotický stav, ktorý sa vysvetľuje zvýšenými koncentráciami koagulačných faktorov (von Wilebrandov faktor, fibrinogén, faktor VII, faktor VIII a inhibítor aktivátora plazminogénu), tiež prispieva k zvýšeniu výskytu koronárnych príhod u pacienta s diabetom. Hyperreaktivita krvných doštičiek spôsobená zmenami homeostázy vápnika v krvných doštičkách, cytoskeletálnymi abnormalitami a zvýšenou sekréciou prokoagulačných faktorov vysvetľuje zvýšené riziko trombotických príhod u pacientov s cukrovkou.
5. Cievny zápal je prítomný u diabetického pacienta (reaktanty akútnej fázy - zvyšuje sa C-reaktívny proteín) a má dôležitú úlohu pri progresii aterosklerózy a pri nestabilite ateromového plaku. Úloha statínov pri znižovaní zápalu a stabilizácii aterómových plakov je dokázaná invazívnym výskumom ateromových plakov aj redukciou markerov zápalu pôsobením statínov.
6. Ženské pohlavie je ďalším rizikovým faktorom u pacientov s diabetom, pričom zachováva rozdiel v zmysle znevýhodnenia rizikových žien, u ktorých sa zdá, že sú vystavené vyššiemu riziku kardiovaskulárnych chorôb ako muži s cukrovkou.
7. Bežné kardiovaskulárne rizikové faktory (fajčenie, obezita, sedavý životný štýl, stres, hypertenzia, socioekonomický stav, vzdelávanie) sú bežné pri cukrovke a srdcových chorobách, takže k cievnym zmenám dôjde skôr a vo väčších oblastiach. Pri cukrovke je dôležitý prírastok hmotnosti, ktorý je výraznejší u žien, ktoré s nástupom menopauzy trpia významnými zmenami v hormonálnom profile s následným zvýšením kardiovaskulárneho rizika. Pokyny preto odporúčajú osobitnú pozornosť a uplatnenie preventívnych opatrení u žien s poruchami metabolizmu glukózy.
Pri cukrovke sa tak stretávame s makroangiopatiou s aterosklerotickým poškodením koronárnych ciev a veľkých ciev a s mikroangiopatiou s poškodením tepien s priemerom menším ako 10 mm. Vegetatívna diabetická neuropatia (porucha sympatického a parasympatického nervového systému) vysvetľuje častý nedostatok infarktovej bolesti u diabetických pacientov, ako aj nešpecifické príznaky.
Rodinný lekár je ten, kto spolu s diabetológom vykonáva monitorovanie pacientov s cukrovkou, a to klinicky (meranie hmotnosti, BMI, obvod brucha, vyšetrenie srdca a periférnych ciev) aj paraklinicky. Vyšetrenia na sledovanie vaskulárneho poškodenia u pacientov s cukrovkou sú uvedené v tabuľke 1.
Tabuľka 1. Vyšetrenia na sledovanie vaskulárneho poškodenia u pacientov s cukrovkou
Infarkt myokardu u diabetického pacienta je často tichý a je dokázané, že sa vyskytuje približne trikrát častejšie ako u nediabetikov. Infarkt sa vyskytuje o dve až tri desaťročia mladšie ako u nediabetikov a riziko úmrtia v akútnej aj dlhodobej fáze je v porovnaní s nediabetikmi zvýšené 2 - 3-krát (3). Koronárna angiografia často identifikuje rozsiahle multivaskulárne poškodenie a identifikované lézie vykazujú difúznu distribúciu aterosklerotických zmien u týchto jedincov.
Štúdie preukázali, že počet postihnutých ciev je nezávislým prediktorom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. U pacientov s cukrovkou sa kolaterálny obeh ako kardioprotektívny mechanizmus často vyvíja stále nejasným mechanizmom. Môžu však existovať morfologické rozdiely medzi ateromatóznymi plakmi u diabetikov v porovnaní s nediabetikmi, niekedy tendencia k nekróze centrálneho plaku a kalcifikácii, čo robí plaky zraniteľnými a ľahko sa roztrhnú.
Tiež je nepriaznivo ovplyvnený proces hojenia po prasknutí plaku. Aj keď majú pacienti s cukrovkou zvýšené riziko komplikácií a postinfarktovej úmrtnosti, podľa pokynov sa volí antitrombotická liečba alebo reperfúzna liečba ako v prípade nediabetických pacientov, ale aj s prihliadnutím na osobitosti pacientov (koronárna anatómia, typ lézií a ich rozsah), stav koronárnych ciev, prítomnosť ďalších rizikových faktorov a komorbidít vrátane rizika krvácania alebo trombózy chrbta).
Liečba akútnych koronárnych syndrómov bez zvýšenia ST (NSTEMI) u diabetického pacienta zahŕňa agresívny liekový prístup kombinovaný s intervenčnou liečbou; terapeutický prínos bol prinajmenšom taký vysoký ako u nediabetických pacientov, pričom niektoré štúdie preukázali ešte lepšie výsledky ako u nediabetikov. Pokyny preto odporúčajú, aby sa invazívna liečba aplikovala v NSTEMI čo najskôr.
Diabetickí pacienti s koronárnym syndrómom s eleváciou ST-segmentu sa zvyčajne u lekára vyskytujú neskoro z dôvodu atypických príznakov; môžu mať hemodynamickú nestabilitu alebo orgánovú dysfunkciu. V týchto situáciách sa revaskularizácia oneskorí tým, že sa včas nenavštívi lekár, a preto štúdie preukázali porovnateľný prínos fibrinolýzy s angioplastikou (3). Ak sa však pacient so STEMI dostaví včas, odporúča sa primárna angioplastika.
Koronárna revaskularizácia u pacientov s cukrovkou je často zložitá, pretože často dochádza k difúznemu a rozsiahlemu poškodeniu epikardiálnych ciev. Pre STEMI sa odporúča PCI (perkutánna koronárna intervencia), ak sa dá vykonať včas, pretože sa ukazuje ako lepšia ako fibrinolýza u diabetického pacienta.
V niektorých prípadoch revaskularizácia myokardu u pacientov s cukrovkou nezlepšila dlhodobú prognózu v porovnaní s optimálnou liečbou liekom. Ak sú ateromatózne lézie rozsiahle a difúzne, môžu byť výsledky aortokoronárneho bypassu (sprievodca odporúča použitie vnútorných prsných tepien) často lepšie ako angioplastika, preto sa aortokoronárny bypass odporúča u pacientov s cukrovkou a multivaskulárne alebo komplexné koronárne ochorenie srdca so skóre SINTAX ≥22 (3) .
V prípade menej zložitého koronárneho ochorenia srdca so skóre SINTAX ≤22 je alternatívou zvážiť PCI a na zníženie rizika restenózy ciev sa uprednostňujú najmodernejšie DES stenty pred BMS. Mnoho štúdií preukázalo, že lepšie výsledky sa dosiahnu po bypase ako po angioplastike u diabetických pacientov s multikoronárnym postihnutím, s nižšou úmrtnosťou a vyššou mierou opakovanej revaskularizácie po PCI. Zastavenie antidiabetickej liečby pred revaskularizáciou je otázkou, ktorú si treba ešte preštudovať, avšak pokyny odporúčajú prerušiť liečbu (metformín) u pacientov, u ktorých došlo po koronárnej angiografii k zhoršeniu funkcie obličiek (4,3). Rozhodnutie o type intervencie patrí intervenčnému lekárovi, ktorý v závislosti od anatómie koronárnych artérií a stupňa rozsahu lézií stanoví terapeutický prístup.
Antitrombotická terapia sa podáva skoro, tak ako vo všetkých prípadoch, tak v STEMI, ako aj v NSTEMI, pričom inhibítory receptora P2Y12 (prasugrel, tikagrelol) majú u pacientov s diabetom dôkazy nadradenosti nad klopidogrelom (štúdia PLATO). Antikoagulačná liečba v akútnej fáze zahŕňa nefrakcionovaný heparín, enoxaparín, bivalirudín alebo fondaparinux - s výnimkou pacientov s PCI.
Odporúča sa tiež hodnotiť a monitorovať glykemický stav u všetkých pacientov s infarktom myokardu, pretože infarkt súvisí so zvýšenou hladinou glukózy v krvi a u nediabetikov, najmä však u pacientov s cukrovkou. Kontrola glykemických hodnôt v akútnej fáze infarktu myokardu sa vykonáva podaním inzulínu iba vtedy, keď hladina glukózy v krvi prekročí 180 mg/dl, terapeutický cieľ sa zvolí podľa veku a komorbidít pacienta (3), aby sa zabránilo epizódam hypoglykémie. . Preto sa nízka kontrola hladiny glukózy v krvi neodporúča u pacientov s diabetes mellitus a AMI kvôli riziku hypoglykémie (glykémia (4)). a komorbidity (4) Odporúča sa tiež hodnotiť funkciu obličiek, najmä u pacientov liečených metformínom alebo inhibítormi SGLT2 (sodík-glukózový kotransporter 2) a sledovať eRFG najmenej tri dni po koronárnej angiografii (4). Diabetickí pacienti podstupujúci revaskularizáciu prostredníctvom PCI alebo CAGB majú vyššie riziko poškodenia obličiek ako pacienti bez cukrovky (5) .
Poinfarktová nemocničná úmrtnosť je vyššia u pacientov s cukrovkou, rovnako ako úmrtnosť v prvom mesiaci alebo na diaľku. Diabetes mellitus sa v niektorých štúdiách (OASIS) považuje za nezávislý prediktor dvojročnej úmrtnosti na akútny infarkt myokardu. Po infarkte na diaľku sú ciele chronickej liečby u pacientov s cukrovkou nasledujúce:
1. Liečba hypertenzie na dosiahnutie cieľových hodnôt 140/85 mmHg alebo 130/80 v prípade asociácie nefropatie s albuminúriou. Indikované sú ACE inhibítory alebo ARB, ktoré poskytujú kardiovaskulárnu a renovaskulárnu ochranu. Liečba sa začína v nemocnici počas akútnej epizódy titráciou dávky až do dosiahnutia terapeutickej dávky. ACE inhibítory/ARB sa odporúčajú pacientom s cukrovkou a hypertenziou, diabetes mellitus a srdcovým zlyhaním s FE (4). Spojenie medzi ACE inhibítorom a ARB je kontraindikované kvôli možnosti poškodenia funkcie obličiek (6) .
2. Beta-blokátory sa používajú vo všetkých situáciách, keď neexistujú žiadne kontraindikácie s jasným dôkazom zníženej chorobnosti a úmrtnosti na kardiovaskulárne príhody; znižujú riziko reinfarktu, náhlej smrti a komorových arytmií. Aj keď sú známe negatívne metabolické účinky betablokátorov (hyperglykémia, hyperlipémia), priaznivý účinok prevažuje nad rizikami a sú terapeutickými látkami, ktoré nájdeme v liečebnom režime u pacientov s cukrovkou a AMI. Výhodou u diabetického pacienta je použitie metabolicky neutrálnych selektívnych betablokátorov. Ak je pri liečbe betablokátormi intolerancia alebo kontraindikácia beta-blokátorov alebo má pacient príznaky angíny, nekontrolovaného srdcového rytmu alebo srdcového zlyhania, môže sa použiť ivabradín, ak je srdcová frekvencia> 70/min a neexistuje riziko fibrilácie predsiení (4) .
3. Liečba dyslipidémie má rovnaké cieľové hodnoty ako u každého pacienta s kardiovaskulárnym ochorením, konkrétne hodnoty LDL (7). Prínos užívania statínov u pacientov s ischemickou chorobou srdca prevažuje nad možnými reakciami na statíny. Transaminázy a kreatínkináza sa majú monitorovať bez prerušenia liečby, pokiaľ transaminázy nie sú viac ako trikrát normálne, klinické príznaky poškodenia svalov a zvýšené hladiny CK.
4. Glykemická kontrola s cieľom HbA1c (6). Metformín sa používa ako liečba prvej voľby u pacientov bez poškodenia funkcie obličiek (4), hoci existujú štúdie, ktoré ukazujú, že neexistuje korelácia medzi veľkosťou infarktovej oblasti a používaním metformínu (9). Pioglitazóny používané u diabetického pacienta môžu znížiť fatálne kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne príhody, ale môžu spôsobiť edémovú retenciu a tak zhoršiť srdcové zlyhanie. Preto sa im bude predchádzať, ak sú koronárne syndrómy sprevádzané poškodením ejekčnej frakcie a vaskulárnym upchatím. Existujú štúdie, ktoré preukázali, že deriváty sulfonylmočoviny môžu zhoršiť prognózu diabetického pacienta so srdcovým infarktom. Terapiu cukrovky by mal diabetológ upraviť tak počas akútnej udalosti, v bezprostrednom období koronárnej angiografie, ako aj následne v určitej vzdialenosti od udalosti.
6. Určite prestanete fajčiť, užívate lieky spolu s poradenstvom.
7. Chudnutie a údržba (BMI = 20 - 25 kg/cm 2).
8. Diéta prispôsobená metabolickému a kardiovaskulárnemu profilu (hypokalorická u obéznych, hypoglykemická, hypolidická, s vylúčením trans-nasýtených tukov), príjem vlákniny 40 g/deň. Stredomorská strava sa považuje za prospešnú. Hyperproteínová diéta nemá žiadny prínos pre pacientov s cukrovkou, najmä pre tých, ktorí majú tiež poruchu funkcie obličiek (odporúčaná dávka bielkovín je 10 - 20% z celkovej spotreby energie) (5). Strava by mala obsahovať ovocie, zeleninu a celozrnné výrobky. Odporúča sa obmedziť konzumáciu alkoholu; spotreba kávy je povolená, ale varenej nefiltrovanej káve sa treba vyhýbať (spôsobuje zvýšenie LDL). Užívanie doplnkov výživy alebo vitamínov (vitamíny C, E) sa neodporúča u pacientov s cukrovkou a kardiovaskulárnymi chorobami (4) .
9. Mierne cvičenie sa odporúča ako prevencia cukrovky, ale aj ako primárna a sekundárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb. Odporúčajú sa aeróbne a vytrvalostné cvičenia.
Na záver je potrebné mať na pamäti, že pacient s cukrovkou je vystavený veľmi vysokému a vysokému kardiovaskulárnemu riziku a je vystavený akútnym koronárnym príhodám 2 až 3 krát častejšie ako pacienti bez cukrovky. Rodinný lekár je ten, kto prostredníctvom opatrení, ktoré určujú zmenu životného štýlu a pomocou terapeutických prostriedkov, môže prispieť k ovplyvneniu krátkodobej a dlhodobej prognózy. Pacienti s cukrovkou môžu mať srdcový infarkt bez bolesti alebo s nešpecifickými príznakmi a podľa určitých zvláštností sa s nimi bude zaobchádzať podobne ako s nediabetikmi, drogami a intervenčnými pacientmi a výsledky môžu byť minimálne také dobré ako u pacientov bez cukrovky.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.