1. Všeobecné informácie

Pobočka/adresa 24-hodinová starostlivosť denná sadzba Typ zmluvy hodinová starostlivosť poskytovateľ služieb 1. Všeobecné informácie Kontaktná osoba Meno: Meno: Dátum narodenia: Ulica: Číslo domu: PSČ: Mesto: Telefónne číslo: Mobilné číslo: E-mailová adresa: Vzťah medzi pacientom a kontaktnou osobou: Informácie o osobe, ktorá potrebuje pomoc/Priezvisko pacienta: Meno: Dátum narodenia: Ulica: Číslo domu: Poštové smerovacie číslo: Mesto: Telefónne číslo: Mobilné číslo: Váha: Výška: Žije pacient sám? Dotazník, zo dňa: 25.06.2015, strana 1 z 9

informácie

Choroby Srdcové choroby Črevné choroby Ostheoporóza Inkontinencia Vysoký krvný tlak Rakovinové choroby Parkinsonova choroba Anus Praeter (umelá chornická bronchitída Očné choroby Roztrúsená skleróza Črevné riasy) a pľúcne choroby Mŕtvica Depresia Operácie Diabetes Mellitus Inzulín Pl. (Apoplex) Začiatok demencie Ochorenia pečene Reumatizmus Demencia Choroby obličiek Artróza Alergie Úrovne starostlivosti Žiadne: Ak áno, ktoré: 0. 1. 2. 3. Požadované: 0. 1. 2. 3. Opatrovateľská služba sa vykonáva napr. Momentálne opatrovateľská služba? áno nie Ak áno, ako často každý deň: Aké činnosti vykonáva opatrovateľská služba: Má sa opatrovateľská služba využívať aj naďalej: áno nie Problémy v komunikácii Jazyk: nie stredne závažné problémy Sluch: nie stredne veľké problémy Problémy so zrakom: nie stredne veľké problémy Pomôcky Načúvacie zariadenie: áno nie okuliare: áno nie Dotazník, stav: 25.06.2015 strana 2 z 9

Problémy s orientáciou Dočasné: občas žiadne veľké problémy Lokálne: občas žiadne veľké problémy Osobné: občas žiadne veľké problémy Pohyb samostatne s oporou väčšinou na invalidnom vozíku Pomôcky: Samostatné stúpanie po schodoch s oporou nie je možné Pomôcky: premiestnenie postele/invalidného vozíka nezávisle pomáha pri úplne potrebnej pomoci na lôžku/bez pomôcok na prepravu starostlivosť lôžko výťah antidekubitný matrac invalidný vozík invalidný vozík kúpanie/sprchovanie nezávisle potrebuje pomoc úplne potrebuje pomoc pomocníci: starostlivosť o telo starostlivosť o tvár starostlivosť o zuby/zubné protézy zadok hornej časti tela/nohy intímna starostlivosť hrebeň vlasy/umývanie oholenie pedikúra starostlivosti o ruky samostatne čiastočne s úplnou nezávislou podporou zdieľania požadovaný dotazník, stav: 25.06 .2015 Strana 3 z 9

Kontinent na kontrolu moču čiastočne inkontinentný (napr. V noci) inkontinentné pomôcky šablóny ochranných nohavíc fľaša na moč katéter komodové kreslo stolička Ovládací kontinent kontinent čiastočne inkontinentný (napr. V noci) inkontinentné pomôcky ochranné nohavice šablóny komodové kreslo Samostatné obliekanie/vyzliekanie potrebuje pomoc úplne potrebuje pomoc Jedenie/pitie nezávisle potrebuje pomoc (napr. Pri rezaní) úplne potrebuje pomoc Poruchy žuvania a prehĺtania žiadne poruchy nazogastrická sonda kŕmenie abstinencia pitná strava žiadne, ak áno, ktoré: zaspávanie/zaspávanie bez problémov sporadické poruchy spánkový rytmus narušený rytmus Ako často pacient vstáva každú noc: 1 - 2 - 3-krát viac ako 3-krát pacient prášky na spanie? áno nie dotazník, stav: 25.06.2015 strana 4 z 9

Súčasné terapie žiadna fyzioterapia logopédia psychoterapia chemoterapia stomaterapia iné Aká je povaha a charakter pacienta? (krátky popis) Dotazník, zo dňa: 25.06.2015, strana 5 z 9

2. Požiadavky na zamestnancov a rámcové podmienky Požiadavky na zamestnancov Pohlavie Žena Muž žiadna preferencia Vek (v rokoch) 20-30 30-40 40-50 starší ako 50 rokov žiadna preferencia Jazykové znalosti 1 (veľmi dobré) 2 (dobré) 3 (uspokojivé) Vodičský preukaz áno, s vodičskými skúsenosťami nie Aké očakávania a predstavy o našich zamestnancoch máte? Všeobecné podmienky Umiestnenie Malé mesto Veľké mesto (centrálne) Veľké mesto (vzdialené) Dedina Vidiecka Životná situácia Rodinný dom Viacgeneračný dom Apartmán Iné: Obchody (pešo) približne 10 minút, približne 20 minút, približne 40 minút, 1 hodina dlhšie ako 1 hodinu Poznámky: Vybavenie izieb pre zamestnanca vlastná kúpeľňa nočný stolík skriňa rádio tv internet komentáre: dotazník, stav: 25.06.2015 strana 6 z 9

Dodatočné požiadavky Domáce zvieratá žiadne Ak áno, o ktoré by sa mali starať domáce zvieratá: áno podľa potreby nie Mali by sa prevziať malé záhradnícke práce: žiadne Ak áno, ktoré: Domáce potreby občasné nie Žehlenie občasné nie Sprievodný sprievod k návšteve lekára vždy čas od času nie nie Choďte každú chvíľu nakupovať/variť/pripravovať jedlo nie Obľúbené jedlá a nápoje: Existuje pomoc v domácnosti? Nie Ak áno, ako často sa používa? Akú ďalšiu pomoc potrebuje pacient v domácnosti: Potvrdzujem, že vyššie uvedené informácie sú podľa môjho najlepšieho vedomia pravdivé a úplné. Dátum, podpis na dotazníku, stav: 25.06.2015 Strana 7 z 9

3. Štruktúra dňa: Ráno vstaňte, nechajte sa vyspať. Kúpanie/sprchovanie: týždenne ráno, poobede, popoludní, večer, v noci

Iný dotazník, k 25. júnu 2015, strana 9 z 9