20073-67
V súčasnosti sa v diabetológii deje veľa. Na trh sa dostávajú lieky na zníženie hladiny cukru v krvi s novými prístupmi. O drogovej cukrovke, ktorá je k dispozícii už niekoľko rokov, sa vedú diskusie o bezpečnosti. Veci sa chystajú zmeniť v HbA1c, zavedenej metóde merania dlhodobej kvality kontroly glukózy, a nedávne štúdie o výhodách sebakontroly cukru v krvi spôsobujú rozruch. Tohtoročné výročné stretnutie Americkej asociácie pre diabetes (ADA) v Chicagu ponúklo zaujímavú kombináciu tém z praxe a výskumu.
Inkretíny sú črevné hormóny, ktoré sa uvoľňujú priamo po jedle, stimulujú beta bunku k uvoľňovaniu inzulínu a potom sa opäť rýchlo trávia enzymaticky. U zdravých ľudí je asi 70% uvoľňovania inzulínu po jedle sprostredkovaných inkretínmi, u diabetikov typu 2 je tento „inkretínový efekt“ len asi 30%. Je samozrejmé, že priemysel už roky skúma, ako je možné túto dlahu terapeuticky využiť.
NOVÉ PRÍSTUPY K ÚNAVOVÝM HORMÓNOM
Ako sľubné sa ukázali dve skupiny látok: analógy inkretínového GLP (Glukagon Like Peptide) -1, ktoré odolávajú rýchlej enzymatickej degradácii a tým zvyšujú inkretínový účinok, a inhibítory inkretín-degradujúceho enzýmu DPP-4, ktoré tiež endogénne Zvýšte hladinu črevných hormónov. Jeden zástupca z každej z dvoch tried je už prijatý.
Inkretínové mimetikum Exenatid (Byetta®, Lilly) sa injektuje dvakrát denne a má oproti inzulínu tri hlavné výhody: Exenatid sa podáva vo fixnej dávke, nehrozí riziko hypoglykémie, pretože stimulácia inzulínom nastáva iba ako odpoveď na potravinový stimul a typ 2 - Diabetici zvyčajne chudnú pomocou terapie. Hlavným vedľajším účinkom je nevoľnosť asi u tretiny liečených. V Chicagu boli predložené údaje, podľa ktorých redukcia hmotnosti pokračuje aj po troch rokoch liečby, kontrola cukru v krvi zostáva konštantná a priaznivo sa vyvíjajú aj hodnoty krvného tlaku a lipidov v krvi.
Druhý zástupca inkretínových analógov od spoločnosti Novo Nordisk je už v príprave. Podľa nových štúdií fázy 2 sa zdá, že liraglutid, ktorý sa podáva injekčne iba raz denne, spôsobuje menšiu nevoľnosť pri rovnakom chudnutí.
Z mnohých momentálne vyvíjaných blokátorov DPP-4 je v Nemecku schválený iba sitagliptín (Januvia®, MSD). Inhibítory DPP-4 sa môžu podávať perorálne, sú hmotnostne neutrálne a tiež nepredstavujú zvýšené riziko hypoglykémie. Štúdie týkajúce sa kombinácie novej účinnej látky s metformínom boli predložené na konferencii ADA
ZVÝŠENÉ RIZIKO INFARMY POD ROSIGLITAZónom?
Inzulínový senzibilizátor rosiglitazón (Avandia®, GlaxoSmithKline) je v súčasnosti v zložitej pozícii. V USA vyvoláva rozruch metaanalýza publikovaná v „New England Journal of Medicine“ koncom mája. Autor, profesor Steven Nissen z Clevelandskej kliniky v Ohiu, dospel k hodnoteniu všetkých randomizovaných štúdií, ktoré by sa mohli zmocniť (niektoré predtým nezverejnené, napr. Na webovej stránke výrobcu GSK), k významne zvýšenému riziku infarktu rosiglitazónu o 43%. To bolo v porovnaní so všetkými porovnávanými látkami v štúdiách - či už s placebom, alebo s iným perorálnym antidiabetickým liekom.
Kritici ho obviňujú, že výsledok je značný, ale počet udalostí je celkovo veľmi nízky, intervaly spoľahlivosti sú veľmi široké a údaje sú príliš slabé na to, aby sa teraz mohli zverejniť. Na sympóziu, ktoré bolo naplánované v krátkom čase, Nissen opäť predstavil svoje argumenty pred preplneným hľadiskom a diskutoval o nich s ďalšími odborníkmi.
Prvý inhalovateľný inzulín: Nie trhák, v ktorý sme dúfali
zdroj Pfizer
V januári 2006 bola Exubera® vôbec prvýkrát v Európe schválená pre inzulín, ktorý sa nemusí podávať injekčne. V máji 2006 uviedla spoločnosť Pfizer na nemecký trh suchý prášok inhalovaný pomocou inhalátora.
Ako sa však kedysi dúfalo, z prvého inhalovateľného inzulínu sa nestal veľký trhák. Existuje veľa dôvodov. Na jednej strane je terapia drahá, stojí asi päťkrát toľko ako liečba bežným inzulínom. Riziká sú navyše nejasné, najmä z dlhodobého hľadiska, existujú obavy z toho, ako hormón ovplyvňuje pľúca. U mnohých pacientov, okolo 25%, sa objaví kašeľ alebo ťažkosti s dýchaním a porucha funkcie pľúc.
Údaje o bezpečnosti pľúc z kontrolovaných štúdií počas troch rokov však boli teraz po prvýkrát prezentované na americkom diabetologickom kongrese. Tieto sú upokojujúce. Pokles pľúcnych funkcií nebol progresívny. A: keď diabetici prešli z inhalácie na injekčné striekačky, funkcia pľúc sa vrátila do normálu.
Neefektívny pokrok?
V Nemecku však v októbri 2006 Spolkový spoločný výbor (G-BA) zverejnil rezolúciu, ktorá označila liečbu liekom Exubera® za „nehospodárnu“. V porovnaní s vysokou cenou neexistuje žiadna zodpovedajúca ďalšia výhoda. Tvrdí sa, že inhalácia môže nahradiť iba krátkodobo pôsobiaci inzulín, ale bazálny inzulín si musí byť stále aplikovaný. Niektoré štúdie navyše preukázali vyššie riziko závažnej hypoglykémie, takže u týchto pacientov bude možno potrebné vykonať viac samočinných testov na hladinu cukru v krvi. Pripichnutie na samomeranie je oveľa bolestivejšie ako samotná injekcia inzulínu.
Inhalácia navyše nedosahuje lepšiu kontrolu cukru v krvi ako injekcia, fajčiari a pacienti s astmou a CHOCHP pri liečbe neprichádzajú do úvahy a je potrebné dôkladnejšie preskúmať dlhodobé riziká. Spoločnosť Pfizer však pripomína, že toto rozhodnutie G-BA neznamená automaticky vylúčenie náhrady za inhalovateľný inzulín. Sonja Boehm
Záver: V súčasnosti neexistujú lepšie údaje o kardiovaskulárnej bezpečnosti rosiglitazónu a zdá sa, že v blízkej budúcnosti nebudú k dispozícii nijaké jasnejšie údaje. Nejednoznačná je aj predbežná analýza veľkej štúdie RECORD s kardiovaskulárnymi cieľmi, ktorá bola predstavená na sympóziu. Teraz má FDA dolár. Koncom júla sa má konať ďalšie expertné vypočutie, ktoré bude mať pravdepodobne za následok rozhodnutie o budúcnosti tohto lieku.
„STREDNÁ GLUKÓZA“ NAMIESTO HbA1c
Diabetológovia dúfajú v zlepšenie v úplne inej oblasti, konkrétne v komunikácii s pacientmi, z inej inovácie. Medzinárodná štúdia by mala umožniť nielen presnú štandardizáciu hodnoty HbA1c, mala by tiež poskytnúť základ pre to, aby diabetici v budúcnosti dostávali aj svoju hodnotu HbA1c ako „priemernú hladinu glukózy v krvi“.
Pre mnohých pacientov bolo doteraz veľmi mätúce merať ich denné hodnoty cukru v krvi v mg/dl alebo mmol/l, ale zároveň si udržiavať dlhodobé nastavenie ako HbA1c v percentách, hovorí profesor David M. Nathan, Boston, jeden z autorov štúdie. Lepšia by bola „stredná hodnota cukru v krvi“. V súčasnej štúdii sa preto priemerné hodnoty glukózy v krvi stanovujú u viac ako 600 testovaných osôb na celom svete (diabetici typu 1 a typu 2, ale aj metabolicky zdraví) častými vlastnými meraniami a pomocou nepretržitého monitorovania glukózy. Hodnoty potom korelujú s hodnotou HbA1c nameranou pomocou zložitej a veľmi presnej novej metódy. Prvé výsledky ukazujú veľmi úzku koreláciu. Konečné údaje by mali umožniť presnejšiu kalibráciu prístrojov na meranie HbA1c a vytvoriť vzorec na prevod hodnôt HbA1c na strednú hodnotu glukózy v krvi, ktorá je pre pacienta možno jasnejšia a jednoznačnejšia.
AUTOMATICKÁ KONTROLA V TABLETOVOM OŠETRENÍ DÁVA ZMYSEL?
Posledný deň kongresu bola predstavená štúdia, ktorá sa zaoberala horúcou otázkou, a to kontroverzným a nákladným vlastným monitorovaním hladiny cukru v krvi u diabetikov, ktorí si nepodávajú injekciu inzulínu. Prospievajú pravidelným testom na hladinu cukru v krvi aj diabetikom typu 2? Táto otázka bola v centre vyšetrovania Národného ústavu pre výskum zdravia vo Veľkej Británii. Boli vytvorené tri skupiny pacientov. Jeden dostal svoju hodnotu HbA1c iba každé tri mesiace, druhý vykonal samomery a každé tri mesiace o nich diskutoval so zdravotnou sestrou a tretia „intenzívna“ skupina bola vyškolená, aby si výsledky sama interpretovala a vyvodzovala z nich závery týkajúce sa životného štýlu a liečby.
Vedci v „intenzívnej“ skupine očakávali zlepšenie hodnoty HbA1c okolo 0,5%, rozdiel oproti kontrolnej skupine však po jednom roku bol iba 0,17%. Kritici štúdie sa sťažovali, že veľa pacientov nevykonalo samokontroly, ale to sa pri hodnotení nezohľadnilo. Okrem toho bol pôvodný HbA1c taký dobrý, s priemerom 7,5%, že mnohí nevideli dôvod na zmenu terapie alebo životného štýlu.
Existuje obava, že táto štúdia bude slúžiť ako argument pre platiteľov zdravotnej starostlivosti, aby neuhrádzali glukomery u diabetikov, ktorí si nepodávajú injekciu inzulínu. Prínos vlastného monitorovania pre diabetikov liečených inzulínom nie je spochybnený, potvrdzujú to však mnohé štúdie.
Sonja Boehm
Lekársky a vedecký novinár
E-mail: [email protected]
Správy
Kontrola 35
22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky