22 Znížená ostražitosť pri cirhóze pečene - Lekárska asociácia pre Severné Porýnie
Ďalšie informácie a diferenciálna diagnostika k certifikovanej kazuistike „Zníženie bdelosti pri cirhóze pečene“
predkladajú Beate Appentrodt, Christian Rabe a Tilmann Sauerbruch
Poznámky k histórii prípadov
Pacient predstavuje na pohotovosti dekompenzovanú cirhózu pečene. Komplikáciami cirhózy pečene u tohto pacienta je výrazná tvorba ascitu a varixov pažeráka II. Stupňa - zatiaľ bez krvácania.
Aktuálnym ďalším problémom je však nové zníženie ostražitosti, ku ktorému došlo pred niekoľkými dňami.
U pacienta s etlytoxickou cirhózou pečene v pokročilom štádiu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce diferenciálne diagnózy: a) hepatálna encefalopatia, b) delirium z alkoholu alebo delirium z odňatia alkoholu, c) intrakraniálne krvácanie v prípade zlej koagulácie a cirhózy pečene a d) nerovnováha elektrolytov, zvlášť - ako u tohto pacienta - výrazná Hyponatrémia.
Ostatné neurologické alebo psychiatrické a interné (napr. Hyperkalcémia, hypoglykémia) diferenciálne diagnózy tu nie sú podrobne diskutované; nemali by sa však vynechávať z úvahy.
Hepatálna encefalopatia môže byť vylúčená, ak je hladina amoniaku normálna a neurologické príznaky ako „chvejúci sa tremor“ chýbajú a ak sa laktulóza podáva trvale profylakticky.
Ak je hladina alkoholu v krvi normálna a neexistujú typické príznaky delíria bez abstinenčných príznakov, je to tiež nepravdepodobné.
Intrakraniálne krvácanie je možné vylúčiť aj použitím vhodných zobrazovacích metód.
Diagnóza zostáva „symptomatickou“ hyponatrémiou (sodík v sére 250/µl v ascite) (1).
Liečba ascitu
Terapia ascitu je zameraná na mobilizáciu zadržaného sodíka s príslušným množstvom tekutiny. Rozlišuje sa medzi tromi formami ascitu (stupeň I (mierny), stupeň II (stredný) a stupeň III (žiaruvzdorný)) (2,3,4).
Pred začatím liečby je potrebné zistiť počiatočný stav pacienta (hmotnosť, močovina, kreatinín, sérové elektrolyty a vylučovanie sodíka a draslíka). Počas liečby by sa mala vykonávať kontrola hmotnosti a na začiatku sa má každé dva dni kontrolovať objem moču (vylučovanie sodíka, kreatinín) a sérové elektrolyty. Ak je súčasne prítomný periférny edém, môže byť denná strata hmotnosti počas liečby diuretikami až 1 kg. Ak nedôjde k edému, pacient by mal stratiť maximálne 0,5–0,8 kg za deň. V opačnom prípade sa funkcia obličiek môže zhoršiť (1).
Základné opatrenia
Odpočinok v posteli so súčasným obmedzením sodíka (1,5 mg/dl; nerovnováha elektrolytov (sodík 5 mmol/l a klinické príznaky hepatálnej encefalopatie).
etapy
Drug
dávkovanie
Chudnutie (g/deň)
1
5 l) došlo k zníženiu intravaskulárneho efektívneho objemu so zodpovedajúcou vazokonstrikčnou kontrareguláciou a zhoršením funkcie obličiek (postfunkčne indukovaná obehová dysfunkcia (PICD)). Nahradením albumínu je možné zabrániť tejto protiregulácii alebo ju aspoň znížiť. Ak sa prepichne viac ako 5 l ascitu, malo by sa nahradiť 8 g albumínu na liter vypusteného ascitu (1,2,3).
Posledné štúdie preukázali, že použitie vazokonstrikčného terlipresínu po punkcii veľkoobjemového ascitu počas dvoch dní v dávke 1 mg 3x denne môže tiež pôsobiť proti dysfunkcii renálneho obehu (4).
Transjugulárny intrahepatálny stentový skrat (TIPS)
Inštalácia TIPS znižuje portosystémový tlakový gradient v priemere o takmer 50% a vedie k pomalému poklesu aktivácie systému renín-aldosterón-angiotenzín. Zároveň sa po implantácii TIPS pomaly zvyšuje vylučovanie sodíka obličkami. Je dokázané, že u 60–80% pacientov s primárne diuretikovo-refraktérnym ascitom to čiastočne alebo úplne reaguje na diuretickú liečbu po aplikácii TIPS.
Nevýhody systému TIPS sú miera komplikácií okolo 10% (letalita 1–2%) a potreba opakovaných revízií TIPS na odstránenie stenóz (30–60% výskyt do jedného roka, ale menej často pri použití potiahnutého stentu) na prevenciu alebo liečbu, ako aj na zvýšenie encefalopatie u 10–30% pacientov. U pacientov s iba mierne dekompenzovanou cirhózou je systém TIPS lepší ako opakovaná punkcia ascitu, čo sa týka absencie recidívy ascitu a možno mierne zvyšuje prežitie (3,5).
Diagnóza hyponatrémie pri cirhóze pečene
Hyponatrémia u pacientov s cirhózou sa definuje ako zníženie sérového sodíka o menej ako 130 mmol/l. Prevalencia hyponatrémie menej ako 130 mmol/l u pacientov s cirhózou pečene je okolo 20%, menej ako 135 mmol/l dokonca okolo 50% (10).
Hyponatrémia pri cirhóze pečene bola opísaná pred 50 rokmi, avšak klinický a prognostický význam hyponatrémie pri cirhóze bol zistený až v 70. a 80. rokoch.
Liečba hyponatrémie pri cirhóze pečene
Ďalej sa diskutuje iba o liečbe častého (hypervolemického) riedenia hyponatrémie pri cirhóze pečene (tabuľka 2).
Cieľom by malo byť zvýšenie vylučovania vody obličkami so znížením preťaženia vodou a rovnováhy elektrolytov a osmolality.
Nebezpečenstvo úspešnej liečby hyponatrémie s vyrovnaním koncentrácie sodíka spočíva v príliš rýchlom zvýšení sodíka v sére s rizikom vzniku centrálnej pontinnej myelinolýzy (demyelinizácia, najmä v mozočku, bazálnych gangliách, vnútorných tobolkách a tyčinkách v dôsledku osmózy v rámci príliš rýchla rovnováha elektrolytov). Riziko vzniká najmä pooperačne u pacientov, ktorým je transplantovaná pečeň pri hyponatrémii s dekompenzovanou cirhózou pečene (11).
Diuretická liečba sa musí vždy najskôr prerušiť. Ďalej by terapia mala zahŕňať obmedzenie vody na maximálne 1-1,5 litra tekutín denne, aj keď má toto opatrenie iba obmedzenú účinnosť. V niekoľkých klinických prospektívnych štúdiách sa pozorovalo zvýšenie sodíka v sére o 5 mmol/l u 0-26% pacientov, ktorí dodržiavali samotné obmedzenie vody (6).
Hypertonický roztok chloridu sodného sa v klinickej praxi používa pri veľmi závažných, neurologicky symptomatických hyponatrémiách. Jeho účinnosť je však obmedzená a môže viesť k zvýšeniu edému a ascitu. Všeobecne sa to preto neodporúča.
Nakoniec - zatiaľ iba v malých klinických štúdiách - sa preukázalo, že podávanie ľudského albumínu vedie k zvýšeniu sérového sodíka. Pozadím je objemová expanzia so znížením hypovolémie a zníženou reguláciou RAAS (12).
Vaptani
Perorálne aktívni antagonisti receptora V2 (napr. Tolvaptan, satavaptan), ktorí selektívne blokujú účinok ADH na receptor V2, boli nedávno klinicky testovaní u pacientov s cirhózou pečene a ascitom. Receptory V2 sa nachádzajú najmä na bazolaterálnej membráne zbernej trubice. Regulujú zabudovanie aquaporin3 kanálov do luminálnej bunkovej membrány. U zdravých ľudí spôsobuje Vaptans výrazné zvýšenie objemu moču so zníženou rýchlosťou močenia (7).
Prvé štúdie preukázali signifikantné zvýšenie objemu moču, zníženie hladiny močoviny a zvýšenie vylučovania vody obličkami u pacientov s cirhózou pečene a ascitom bez hyponatrémie (8).
Nasledujúce štúdie skúmali účinok Vaptanenu na cirhózu pečene, ascites a hyponatrémiu: Došlo k významnému zvýšeniu sérového sodíka v priemere za 1 - 2 týždne po začiatku liečby; to malo za následok priemerné zvýšenie sodíka o 2-7 mmol/l. Ďalej sa v tejto skupine pacientov sérový sodík normalizoval u 27 až 54% pacientov.
Zatiaľ však nie sú skúsenosti s dlhodobým používaním vaptanov. Klinická prospektívna štúdia skúmala účinok satavaptanu u pacientov s cirhózou pečene a hyponatrémiou v priebehu jedného roka liečby (13). Stále však neexistujú žiadne ďalšie štúdie, ktoré by mali dlhodobý prístup.
Z vedľajších účinkov Vaptanu treba spomenúť najmä smäd, ktorý vedie k nežiaducemu zvýšeniu tekutín. Niekoľko klinických, dvojito zaslepených štúdií v súhrne ukazuje zvýšený pocit smädu u pacientov užívajúcich Vaptans. Ďalej existuje zriedkavé riziko hypernatriémie u vaptanov (frekvencia 2 - 4%), takže je nevyhnutná pravidelná kontrola elektrolytov a parametrov zadržiavania obličiek. Obrázok centrálnej pontinnej myelinolýzy však doteraz nebol preukázaný u žiadneho pacienta s cirhózou pečene, ktorý bol liečený vaptanmi (6,7,8). V súhrne sa zdá, že použitie týchto látok je účinné, ale pravdepodobne nepredlžuje životnosť, a vzhľadom na obmedzený počet štúdií ich zatiaľ nemožno štandardne odporúčať. Nasledovať by mali štúdie skúmajúce dlhodobé účinky a možné vedľajšie účinky Vaptanov. Je však potrebné spomenúť ešte jeden pozitívny účinok vaptánov: klinické, prospektívne, multicentrické štúdie preukázali zníženie tvorby ascitu v štádiu, ktoré nie je liečiteľné; toto sa môže javiť/bude ďalšou oblasťou použitia vaptanov pri liečbe cirhózy pečene (14).
- Obmedzenie vody a sodíka
- Prerušte liečbu diuretikami
- prípadne použitie vaptanov
- s výraznou symptomatickou hyponatrémiou: infúzia hypertonického soľného roztoku
Tabuľka 2 Liečba hyponatrémie pri cirhóze pečene
Hyponatrémia ako prognostický faktor pri cirhóze pečene
Skóre MELD (model pre ochorenie pečene v konečnom štádiu) sa teraz používa na odhad prognózy cirhózy pečene. Skóre MELD (stupnica 6 až 40, vysoké hodnoty zodpovedajú závažnej cirhóze pečene) sa počíta na základe hodnôt sérového bilirubínu, sérového kreatinínu a medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Na základe tohto skóre MELD bol do výpočtu zahrnutý parameter sodík v sére ako ďalší faktor: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. Príklad výpočtu pre pacienta s Skóre MELD 10 a koncentrácia sodíka v sére 125 mmol/l, skóre MELD Na 21. To znamená, že pacient s MELD 10 ale koncentráciou sodíka 125 mmol/l má rovnako zlé prežitie ako pacient s MELD 21 (15).
Ďalej sú pacienti s hyponatrémiou a cirhózou pečene zvlášť ohrození vývojom hepatorenálneho syndrómu (HRS) (16). Naopak, je pochopiteľné, že veľa pacientov s HRS má hyponatrémiu (9,10).
Bibliografia
Runyon BA; Výbor pre praktické pokyny, Americká asociácia pre štúdium chorôb pečene (AASLD); Liečba dospelých pacientov s ascitom v dôsledku cirhózy - An Update Hepatology 2009; 49: 2087-107
Gines P, Cardenas A, Arroyo V a kol .; Liečba cirhózy a ascitu. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54
Gerbes AL; Pacient so žiaruvzdorným ascitom. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 551-60
Moreau R., Asselah T., Condar B. a kol .; Porovnanie účinku terlipresínu a albumínu na objem arteriálnej krvi u pacientov s cirhózou a napätými ascitmi bolo paracentéza: randomizovaná pilotná štúdia. Dobrý 2002; 50: 90-4
Salerno F., Camma C., Enea M. a kol .; Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat pre žiaruvzdorný ascit: metaanalýza údajov o jednotlivých pacientoch. Gastroenterológia. 2007; 133: 825-34
Gines P., Guevara M. Hyponatrémia pri cirhóze: patogenéza, klinický význam a manažment Hepatológia 2008; 48: 1002-1010
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M a kol. Tolvaptan, selektívny perorálny antagonista vazopresínu V2-receptora pre hyponatriémiu. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112
Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L.R., Olteanu D. Účinky satavaptanu, selektívneho antagonistu receptora vazopresínu V2 na ascites a sérový sodík pri cirhóze s hyponatrémiou: randomizovaná štúdia Hepatology 2008; 48: 204-213
Kim R., Biggins S., Kremers W. a kol. Hyponatrémia a mortalita u pacientov na zozname čakateľov na transplantáciu pečene N Engl J Med 2008; 359: 1018-26
Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Hyponatrémia pri cirhóze: Výsledky prieskumu populácie pacientov. Hepatológia 2006; 44: 1535-42
Abbasoglu O. Goldstein RM., Vodapally MS. a kol., Transplantácia pečene u hyponatremických pacientov s dôrazom na centrálnu pontinnú myelinolýzu. Clin Transplant 1998; 12: 263-269
Mc Cormick PA., Mistry P., Kaye G., Burroughs AK., McIntyre N. Intravenózna infúzia albumínu je účinná liečba hyponatrémie u pacientov s cirhózou s ascitom. Dobrý 1990; 31: 204-207
Gines P. Wong F. Watson H. Dlhodobé zlepšenie sérového sodíka antagonistom receptora V2 satavaptanom u pacientov s cirhózou a hyponatrémiou. J Hepatol 2007; 46: A90
Wong F, Gines P, Watson HR., Kujundzic M, Angeli P, Horsmans Y. Účinky selektívneho antagonistu receptora vazopresínu V2, satavaptanu na recidívu ascitu po veľkom objeme paracentézy. Hepatology 2006, 44 (Suppl.): A180
Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. a kol. Skóre MELD a sérový sodík v predikcii prežitia pacientov s cirhózou čakajúcou na transplantáciu pečene. Dobrý 2007; 56: 1283-1290
Gines A., Escorsell A., Gines P. a kol. Výskyt, prediktívne fakty a prognóza hepatorenálneho syndrómu pri cirhóze Gastroenterology 1993; 105: 229-236