33. Pravidelný stôl lekár-pacient-TX
15. marca 2016 malo stredisko UKGM v Gießene príležitosť prednášať (zatiaľ) poslednú prednášku Dr. Navštíviť Stertmanna, ktorý predniesol prednášku na tému: „Transplantácia z A-Z“.
Rüdiger Volke najskôr privítal početných (53) prítomných a rečníkov.
Uviedol, že na konci mája zostane transplantačným úradníkom na čiastočný úväzok v UKGM a že jeho nástupca Dr. Moos (v súčasnosti pracuje ako koordinátor v centrálnom regióne PDS) prevezme túto úlohu na plný úväzok.
Historický prehľad predmetu transplantácie
Jeho prednáška sa začala historickým prehľadom o téme transplantácie.
Už štyri storočia pred naším letopočtom Čínsky lekár údajne vykonal transplantáciu srdca, ale táto téma sa stala skutočne aktuálnou až o mnoho storočí neskôr, keď Alexis Carrell uskutočnil v roku 1904 prvé transplantácie tepien, žíl, štítnej žľazy, vaječníkov a končatín. V roku 1906 sa uskutočnila prvá transplantácia srdca, ale na krk psa a transplantácia srdca a pľúc na krk mačky.
V tom čase až do 70. rokov 20. storočia nebol problém odpudzovania ešte rozpoznaný. Prvá transplantácia obličky v 50. rokoch bola úspešná, pretože sa uskutočňovala od jedného dvojčaťa k druhému.
V roku 1963 uskutočnil prof. Barnard v Kapskom Meste prvú transplantáciu pečene a prvú pľúca, prvú transplantáciu pankreasu v roku 1966 a prvú transplantáciu srdca v roku 1967. Tento pacient však zomrel už po 18 dňoch na odmietnutie.
Až v roku 1969 biológ Dr. Hans Peter Frey objavil počas svojej dovolenky hubu Cyklosporín a potom z nej vyvinul účinnú látku Cyklosporín A, ktorá sa používala od roku 1976. Spolu s kortizónom sa potom použil na zastavenie odmietacej reakcie.
Požiadavky na transplantáciu
V druhom bode svojej prednášky Dr. Stertmann potom o požiadavkách na transplantáciu.
Prognóza prežitia so starým orgánom musí byť menej ako šesť mesiacov, pacient by nemal mať viac ako 65 rokov a žiadne ďalšie závažné orgánové ochorenia alebo dokonca zhubný nádor. Od posledného nádoru malo uplynúť päť rokov bez výsledkov.
Dôležité je tiež neporušené sociálne prostredie a absencia duševných chorôb.
Po predbežných vyšetreniach je pacient hlásený do spoločnosti Eurotransplant v Leidene.
Doktor Stertmann potom prešiel do rozdielov medzi jednotlivými orgánmi.
S cieľom čeliť malému počtu dostupných orgánov bol spustený program Starý k starému. To znamená, že starší darcovia orgánov môžu tiež darovať orgány starším čakajúcim pacientom, a preto je možné starať sa aj o starších pacientov. To znamená, že vek darcu je neobmedzený a hodnotí sa iba kvalita orgánov.
Pred transplantáciou sú pacienti s obličkami na dialýze, čo je stresujúci a časovo náročný zákrok, ktorý má pri obmedzeniach, ako je špeciálna strava, obmedzené množstvo tekutín a možnosť slobody cestovania, obmedzenú kvalitu života.
V súčasnosti je čakacia doba na obličku sedem až desať rokov.
Niektorí pacienti čakajúci na srdce majú možnosť vloženia umelého srdca na preklenutie čakacej doby.
Medzi negatívne účinky pacientov s umelým srdcom patrí napríklad zníženie poradia čakateľov, veľmi vysoké riziko infekcie a náchylnosť k tvorbe trombov s tým spojeným rizikom mozgových príhod.
Ochota darovať orgány
Tretí bod prednášky sa zaoberal témou ochoty darovať orgány, definíciou a vysvetlením nezvratného zlyhania všetkých funkcií mozgu (mozgová smrť) a manažmentom DSO (Nemecká nadácia pre transplantáciu orgánov).
Po „transplantačnom škandále“ z Göttingenu sa okrem iného rozhodlo, že traja ľudia zodpovední za transplantačný tím budú teraz rozhodovať o tom, kto bude zaradený na zoznam čakateľov na transplantáciu po Leidene.
V prieskume viac ako 80% respondentov uviedlo, že by v prípade potreby prijali orgán, ale iba 18% malo preukaz darcu orgánu a iba 60% hovorilo o tejto záležitosti so svojimi blízkymi.
Darcovstvo orgánov vyvrcholilo v roku 2010 a odvtedy pokleslo. V minulom roku došlo k miernemu nárastu na 877 darcov, pričom počty za stredný región (Hesensko, Porýnie-Falcko a Sársko) neustále klesali.
Väčšina darcov zomiera na poškodenie/choroby mozgu, ako je intrakraniálne krvácanie alebo ischemicko-hypoxické poškodenie mozgu, skôr na nehody. Každý rok zomiera na jednotkách intenzívnej starostlivosti v Nemecku asi 40 000 ľudí, asi 8 000 z nich má poškodenie mozgu. Avšak iba malá časť z nich sa stáva darcami orgánov, čiastočne preto, že nie všetci majú primárne a sekundárne poškodenie mozgu (podrobné vysvetlenie nižšie), a čiastočne preto, že veľa príbuzných darovanie orgánov odmietne. Ak proti odobratiu orgánu namieta iba jeden príbuzný, pacient už nie je oprávnený ako darca.
V roku 2012 boli v novom transplantačnom zákone zavedené nové nariadenia, došlo však iba k niekoľkým zmenám, napríklad to, že náklady vzniknuté v dôsledku sekundárnych chorôb u žijúcich darcov obličiek sú v súčasnosti hradené zo zdravotného poistenia príjemcu orgánu.
Bolo predefinované riešenie rozhodnutia, t. J. To, že sa človek môže rozhodnúť alebo nie. Na oplátku teraz zdravotné poisťovne investujú veľa peňazí do informovania občanov o darcovstve orgánov.
DR. Stertmann poukázal na to, aké dôležité je práve z tohto dôvodu práca svojpomocných skupín a súkromných vzdelávacích aktivít.
„Nezvratné zlyhanie všetkých mozgových funkcií“
Od júla 2015 existuje nariadenie, že namiesto termínu „nezvratné zlyhanie všetkých funkcií mozgu“ by sa už nemal používať výraz „mozgová smrť“. Týka sa to ireverzibilnej celkovej funkcie mozgu a mozočku a mozgového kmeňa, ako aj skutočnosti, že kardiovaskulárna funkcia je udržiavaná iba riadenou ventiláciou.
Nové nariadenie tiež stanovuje, že tento stav musia určiť iba odborníci v neurológii alebo neurochirurgii a odborníci v anestézii (nezvratné zlyhanie všetkých funkcií mozgu).
Porucha funkcie mozgu
DR. Stertmann potom vysvetlil, ako je možné určiť zlyhanie funkcie mozgu.
Najprv vysvetlil, že mozog tvorí iba 2% telesnej hmotnosti, ale vyžaduje 20% objemu cirkulujúcej krvi.
Po úplnom prerušení prietoku krvi do mozgu sa stane nasledovné:
- po 3 - 5 sekundách bezvedomie
- zhasne po 20 sekundách aktivity EEG
- po 3 - 8 minútach nezvratné poškodenie kôry
- po 8-10 minútach nezvratné poškodenie mozgového kmeňa
V mozgu to vedie k riešeniu bunkovej štruktúry, potom k edému bunky a nakoniec k bunkovej smrti.
klinické vyšetrenie
Klinické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie 12 hlavových nervov. Ak čo i len jeden z nich funguje, pacient nie je mozgovo mŕtvy! A vyšetrenie treba opakovať po 12 hodinách.
Súčasťou vyšetrenia je vyšetrenie pupilárnej reakcie na svetlo, dávivý a kašeľový reflex (napr. Potiahnutím za sondu) a stimul bolesti v tvári (napr. Prudkým trením nosa).
Ďalším znakom je takzvaný fenomén hlavy bábiky, pri ktorom už nie sú pohyby očí prítomné pri otočení hlavy pacienta, t. J. Oči zostávajú pevné, zatiaľ čo sa stále pohybujú v bezvedomí.
Pri diagnostikovaní je nevyhnutné skontrolovať, či pacient nie je v anestézii.
Predpokladom pre odstránenie orgánu je primárne a sekundárne poškodenie mozgu, bez diagnózy mozgovej smrti žiadne darovanie orgánu!
Diagnostiku poskytuje klinický syndróm a ďalšie nálezy alebo čas pozorovania (medzi 12 hodinami a tromi dňami (u novorodencov)).
S dôkazom o mozgovej smrti po druhej diagnóze od dvoch lekárov sa určuje smrť pacienta.
Existujú potom dve možnosti. Buď sa terapia ukončí a bunky tela úplne odumrú, alebo sa krátkodobo pokračuje v intenzívnych lekárskych opatreniach na odstránenie orgánov.
Diagnostika a transplantácia
Nasledujúca časová os zobrazuje proces medzi diagnostikou a transplantáciou:
Podozrenie - Diagnóza - Prvý rozhovor s príbuznými - Súhlas - Správa pre Eurotransplant - Zachovanie funkcií orgánov - Príprava na odstránenie orgánu - Odobratie a preprava orgánu - Transplantácia
Po správe Eurotransplant skontroluje, kto je na čakacej listine prvý a druhý, a potom informuje centrá.
Odobratie a preprava orgánu
DR. Stertman potom vysvetlil, ako funguje odber a preprava orgánov.
V prípade multiorgánového odstránenia zohráva dôležitú úlohu časová koordinácia odstránenia, konzultácia s príslušným transplantačným úradníkom kliník a plánovanie operácie a transportu s pohotovostnými službami.
Medzi odstránením jednotlivých orgánov a implantáciou by malo uplynúť iba niekoľko hodín (srdce 4 hodiny, pľúca 6 - 8 hodín, pečeň a pankreas 10 - 12 hodín, obličky 24 hodín. Čím je darca starší, tým je to urgentnejšie.)
Darca orgánu sa najskôr rozreže dlhým rezom. Organizmus je ochladený, aby boli orgány „odolnejšie“. Orgánom sa podáva perfúzny roztok (až osem litrov tekutiny v pľúcach), aby sa vypláchli a ochladili.
Chirurgovia príslušných transplantačných centier potom na mieste kontrolujú, či sú orgány vhodné, napríklad pomocou bronchoskopie pľúc, aby sa vylúčilo, že doteraz nezistené problémy, ako napríklad nádory, boli prehliadnuté.
Odobraté orgány sú zabalené do sterilnej kvapaliny v dvojitých vreckách a prenesené do prijímacích centier.
Príbuzní darcu sa potom môžu rozlúčiť s mŕtvolou, ktorá bola uzavretá a opticky obnovená v špeciálnej miestnosti.
Implantácia rôznych orgánov
V ďalšom bode Dr. Stertmann potom implantoval rôzne orgány.
Príjemca orgánu je pripravený na operáciu počas odoberania orgánu. Potom je pripojený k srdcovo-pľúcnemu prístroju.
Potom sa najskôr zašije priedušnica, potom predsiene do existujúcej predsiene a nakoniec pľúcna tepna.
Srdcu stačia iba štyri stehy, pretože nepotrebuje žiadne vonkajšie nervy.
V pečeni sa používa iba časť darcovskej pečene; už prítomná pečeň sa neodstráni, najmä u detí, v prípade toxického zlyhania pečene alebo dočasných ochorení, pri ktorých sa pacientova pečeň môže zotaviť.
Aj po transplantácii obličky zostanú vaše vlastné obličky v tele. Oblička (-y) darcu (-y) sa vloží do umývadla. Takže to môže cítiť aj pacient.
Pacienti s pankreasom často dostávajú aj novú obličku. Odmietnutie orgánu je tak ľahšie rozpoznateľné, pretože v prípade problémov sa pankreas necíti tak rýchlo a ľahko ako oblička.
Existuje tiež možnosť transplantácie ostrovčekov, pri ktorej sú bunky ostrovčekov filtrované z darovaného pankreasu a injikované do pečene príjemcu.
Xeno transplantácia
V poslednom bode sa rečník venoval téme xeno-transplantácie (transplantácia zo zvieraťa na človeka), ktorá je podľa jeho názoru ešte „vzdialená svetelných rokov“.
Srdcové chlopne sú transplantované z ošípaných a klokanov, ale transplantácie orgánov sú stále príliš riskantné. Na jednej strane existuje riziko infekcie vírusmi, na druhej strane by si to vyžadovalo rozsiahlu farmakologickú imunosupresiu, čo by sa kvôli závažným vedľajším účinkom neodporúčalo.
Problém by sa dal vyriešiť pomocou transgénnych ošípaných, ale táto vízia je ešte v ďalekej budúcnosti.
Záverečné otázky
Na záver svojej prednášky Dr. Stertmann niekoľko ďalších otázok. Napríklad kladne odpovedal na otázku, či možno transplantácie orgánov považovať aj za darcov orgánov, a uviedol, že vo Giessen University Hospital sa každý rok transplantuje asi 16 pľúc. Doteraz tam bolo vykonaných viac ako 100 transplantácií pľúc.
Gießen zatiaľ nemá žiadne skúsenosti s opätovnými transplantáciami, pretože tento prípad ešte nenastal. Rodinnú atmosféru transplantačného oddelenia ocenili najmä diváci a rečník.
Nakoniec Rüdiger Volke poďakoval Dr. Stertmann a zaželal mu do dôchodku všetko dobré.
Popoludnie sa skončilo útulným stretnutím v kaviarni.