5. kvíz - smutný, slabý a unavený • praktický lekár online
Psychické poruchy sú bežné. Čo si myslíte o, keď sa pacienti sťažujú na únavu, stratu libida, nechutenstvo, chudnutie a ťažkosti so sústredením? Ako môžete v praxi rýchlo vylúčiť depresiu? Ktoré somatické príčiny je možné použiť ako diagnózu? Najskôr si odpovedzte na tieto otázky a až potom čítajte ďalej. Mal si pravdu?
Aký je problém?
Teraz 40-ročná pacientka (obr. 1) - poznáme ju už z prípadu 4 vo vydaní 15/2017 (pozri obr. 2) - sa hlási opäť o osem rokov neskôr. Na prax neprišla, pretože ju diagnóza „svrab“ urazila. Zápal štítnej žľazy bol diagnostikovaný pred dvoma rokmi - úplne nahradený. Odvtedy cítila bezvládne, nedokázala na nič vstať. Ďalej došlo k strate libida, strate chuti do jedla, poruchám koncentrácie a strate hmotnosti o 10 kg za dva roky.
Z akej choroby máte podozrenie?
To, čo pacient prinesie po telefóne, núti prima vista myslieť na depresiu. Narušenie trvá dva roky. Hlavné príznaky
- pochmúrna nálada
- Záujem a bezradnosť
- Porucha pohonu
- podráždenú náladu
sú k dispozícii bez výnimky. Okrem toho klesá chuť do jedla, chudnutie a poruchy koncentrácie - to všetko by spĺňalo kritériá depresie. Podľa definície je však potrebné vylúčenie zo zneužívania psychotropných látok a organickej poruchy.
Čo ešte chcete vedieť?
Okrem otázky užívania liekov, psychotropných látok a otázky infekcií a chronických chorôb - v tomto prípade existuje Hashimotova tyroiditída, aj keď je adekvátne nahradená, je dôležité hľadať príznaky depresie a úzkosti. Osvedčili sa dve skríningové otázky:
- Cítili ste sa za posledné štyri týždne mnohokrát depresívne, depresívne a beznádejne?
- Mali ste malý záujem/radosť z aktivít?
V prípade zápornej odpovede na obidve otázky možno s vysokou mierou istoty vylúčiť výraznú depresiu. Ak je najmenej jedna otázka zodpovedaná kladne, mali by sa vyhľadať ďalšie príznaky, ako napríklad:
- poruchy spánku
- zmenená chuť do jedla alebo zmena hmotnosti
- negatívna sebaúcta
- Sklamanie v sebe
- Strach zo zlyhania
- Ťažkosti so sústredením
- zvýšené/znížené nutkanie na pohyb
- Myšlienky na smrť alebo samovraždu
Výrazná depresia je prítomná, ak je kladne zodpovedaných najmenej päť alebo viac kritérií, vrátane najmenej jednej z dvoch skríningových otázok. Otázka samovražedných myšlienok je obzvlášť dôležitá, pretože samovražde sa dá predísť a je nebezpečná.
Pani P. odpovedala kladne na obe skríningové otázky. K tomu sa pridáva chudnutie, únava, ťažkosti so sústredením a strata libida; Kritériá depresie sú formálne dostupné.
Ktoré duševné poruchy sú tiež možné?
- (generalizovaná) úzkostná porucha
- somatoformné poruchy
- syndróm chronickej únavy
Nápadný nález: výrazne tmavšia farba pleti
Zmena farby kože (obr. 1) okamžite upúta pozornosť. Predtým pacient s pomerne bledou pokožkou má teraz tmavohnedú farbu pleti. Ručné čiary sú tiež hyperpigmentované (obr. 3). Pacient tvrdí, že nebol veľa v soláriu alebo na slnku.
Anamnéza pacienta sa teraz javí v úplne inom svetle. Tmavohnedá farba kože, hyperpigmentované línie rúk v kombinácii s apatiou, nedostatkom libida a chudnutím nútia človeka myslieť na Addisonovu chorobu. Pretože pacientka už pred takmer dvoma rokmi trpela Hashimotovou tyroiditídou - je v tomto ohľade adekvátne nahradená - existuje podozrenie na autoimunitný polyglandulárny syndróm typu II (APS2) v zmysle Schmidtovho syndrómu.
Bazálny a stimulovaný kortizol boli znížené. Možnosti ďalšieho objasnenia vo všeobecnej praxi sú veľmi obmedzené. Pacient bol preto okamžite odoslaný do špecializovaného endokrinologického centra (aby sa predišlo život ohrozujúcej Addisonovej kríze). Tam sa potvrdila diagnóza Schmidtov syndróm.
Substitúcia glukokortikoidmi a mineralokortikoidmi, ako aj pohlavnými hormónmi, vykázala zreteľné zlepšenie. Pacient však okamžite opäť pribral.
Čo sa dozvedáme?
Základným kameňom diagnostiky depresie sú anamnestici s ohľadom na hlavné príznaky depresívnej nálady, nezáujmu, radosti, poruchy riadenia, podráždenej nálady vrátane sekundárnych symptómov.
Podľa definície je však potrebné požadovať vylúčenie zneužívania psychotropných látok a organickej poruchy. Skúsená anamnéza hrá hlavnú úlohu vo všeobecnom lekárstve. V tomto prípade pozorovaná zmena farby kože predtým známej Hashimotovej tyroiditídy viedla k objaveniu Addisonovej choroby, ktorá je v praxi praktických lekárov extrémne zriedkavá, tu v súvislosti so Schmidtovým syndrómom.