Adjuvantná liečba pri ochorení obličiek u mačiek

Prvýkrát zverejnené: 28. júna 2018

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/PV.31.2.2018.1851

Abstrakt

Urémia, ochorenie obličiek a akútna otrava sú niektoré zo zdravotných problémov, ktoré sa u mačiek bežne vyskytujú. Akútne poškodenie obličiek vedie k rýchlej redukcii glomerulárnej filtrácie v dôsledku ischémie obličiek alebo toxických lézií na tejto úrovni. Symptomatológia tohto stavu často začína letargiou, anorexiou, zvracaním, dehydratáciou, ataxiou alebo dokonca záchvatmi. Rýchla diagnostika a rozumná liečba, napríklad peritoneálna dialýza, môžu viesť k úplnému zotaveniu.

Zhrnutie

Urémia, ochorenie obličiek a akútna intoxikácia sú niektoré z bežných zdravotných problémov mačiek. Pri akútnom poškodení obličiek dochádza k rýchlemu poklesu glomerulárnej filtrácie spôsobenému renálnou ischémiou alebo toxickými léziami na tejto úrovni. Príznaky v tomto stave často začínajú letargiou, anorexiou, zvracaním, dehydratáciou, ataxiou alebo dokonca záchvatmi. Rýchla diagnostika a zavedenie rozumnej liečby, napríklad peritoneálnej dialýzy, môžu viesť k úplnému zotaveniu.

Chronické ochorenie obličiek je výsledkom dlhodobej nefropatie (glomerulonefritídy alebo pyelonefritídy), ktorá zahŕňa ireverzibilné zníženie počtu aktívnych nefrónov, kompenzovaných hypertrofiou iných nefrónov, ktorá vedie k drastickému zníženiu glomerulárnej filtrácie. Tento stav postupne postupuje od odchýlky, dehydratácie, zvracania, chudnutia, dýchavičnosti, vredov v ústach, horúčky, bolesti brucha, opuchov končatín alebo dokonca nervových porúch až po vznik anúrie v konečnom štádiu.

Pri chronickom ochorení obličiek má peritoneálna dialýza úlohu zlepšovať klinické príznaky a zlepšovať kvalitu života pacientov počas celej liečby. Boli zaznamenané prípady úspešnej transplantácie obličky u mačiek, ale v Rumunsku ju zatiaľ nie je možné vykonať. V prípade každého pacienta, ktorý je indikovaný na peritoneálnu dialýzu, sa vykonáva dôkladné klinické vyšetrenie doplnené o biochemické a hematologické analýzy, ako aj o vyšetrenie moču. Je nevyhnutné poznať vývoj stavu, ale aj existenciu ďalších stavov alebo liekov používaných u každého pacienta.

Peritoneálna dialýza sa stala bežne používanou praxou na odstránenie dialyzovateľných toxínov (endogénnych a exogénnych) pri akútnom poškodení obličiek aj pri chronickom ochorení obličiek. Vzhľadom na možnosť súčasného použitia vo veterinárnej medicíne a vzhľadom na budúci vývoj má peritoneálna dialýza dôležité miesto v terapii ochorení obličiek u mačiek, najmä u geriatrických pacientov.

Indikáciami pre peritoneálnu dialýzu sú akútne poškodenie obličiek a chronické ochorenie obličiek, vrátane situácií hyperhydratácie (pomocou hypertonickej dialýzy), pľúcneho edému alebo otravy etylénglykolom alebo barbiturátom.

Zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny, hyperkaliémia, hyperfosfatémia, hyperkalcémia alebo neliečená metabolická acidóza sa dajú vyriešiť peritoneálnou dialýzou.

Liečba peritoneálnou dialýzou je rovnako dôležitá ako kontrola súvisiacich príznakov pomocou vhodnej liečby počas a po peritoneálnej dialýze. Pomocou adjuvantnej terapie môžeme bojovať: hypotenzia, anémia, zvracanie, hypotermia, anafylaktický šok alebo krvácanie. Preto sa odporúča srdcová podporná terapia a podávanie antihemoragických, antacidových a hemisukcinátových hydrokortizónov (HHC).

Antihemoragiká ako etamsilát, adrenostazín alebo vitamín K sú indikované v profylaxii a liečbe krvácaní pretrhnutím malých ciev, pričom sú hemostatické, ktoré udržujú stabilitu steny kapiláry a znižujú čas krvácania bez ovplyvnenia koagulácie, ale nie sú vazokonstrikčné alebo antifibrinolytické. Teda sa zvyšuje glykogén doštičiek a čas krvácania sa znižuje o 40-50% po prvých 30 minútach.

Antacidá ako ezomeprazol alebo omeprazol inhibujú aktivitu protónovej pumpy, znižujú množstvo kyseliny v žalúdku a tým neutralizujú žalúdočnú kyslosť.

Antivirotiká hrajú rozhodujúcu úlohu, v popredí je ondansetron, silné antagonistické činidlo s vysokou selektivitou pre receptor 5HT3, podtriedu serotonínových receptorov umiestnených na periférnych vagálnych zakončeniach aj v CNS. Biologická dostupnosť orálne podávaného ondansetrónu je približne 60%. Liečivo sa intenzívne metabolizuje v pečeni a metabolity sa vylučujú stolicou a močom.

Hemisukcinát hydrokortizón (HHC) je biosyntetický glukokortikoid s protizápalovým a antialergickým účinkom.

U pacientov s poškodením funkcie obličiek nie je potrebné znižovať dávku ceftriaxónu, ak je funkcia pečene normálna, pretože to súvisí s vývojom bielych krviniek.

Proti hypoalbuminémii sa dá bojovať transfúziou celej krvi a podávaním plazmy, HES alebo albumínu. Anémii je možné zabrániť transfúziou celej krvi a erytropoetínom 100 IU/kg trikrát týždenne v kombinácii s dextránom železa.

Produkty erytropoetínu (EPO) sa bežne používajú u mačiek na liečbu anémie. Ukázalo sa, že podávanie erytropoetínu vedie k dávkovo závislému zvýšeniu hematokritu, čo vedie k úprave anémie a pridružených klinických príznakov približne za dva až osem týždňov. Aj keď je erytropoetín účinný pri náprave počiatočnej anémie spôsobenej chronickým ochorením obličiek, vývoj protilátok môže spôsobiť, že bude neúčinný. Navyše, ďalšie podávanie, napriek vývoju anti-EPO protilátok, môže ohroziť endogénnu produkciu erytropoetínu v tele a nechať pacienta transfúzneho. Preto sa liečba erytropoetínom odporúča u mačiek s chronickým ochorením obličiek v pokročilom štádiu, s klinickými príznakmi spojenými s anémiou a hodnotou hematokritu nižšou ako 22%.

Kontrola acidózy sa vykonáva redukciou hydrogenuhličitanového iónu podľa tohto vzorca: (požadovaná hodnota - aktuálna hodnota) x KG x 0,3 = mEq, zriedená 1: 1. Štvrtina nedostatku sa podá do 12 hodín, potom sa pred podaním prehodnotí acidobázický stav. Spolu s bojom proti dehydratácii sa čiastočne bojuje aj proti acidóze.

Alkalinizácia liečby je indikovaná u zvierat s chronickým ochorením obličiek v štádiách 1-4, keď je hodnota pH v krvi a koncentrácia bikarbonátu pod normálnymi hranicami. Podávanie obličkovej diéty s neutrálnym pH môže zmierniť acidózu. Ak sa to ukáže ako neúčinné, je indikované podávanie alkalických solí, zvyčajne hydrogenuhličitanu sodného alebo citranu draselného. Citrát draselný ponúka výhodu použitia jediného lieku na liečbu hypokaliémie a acidózy. Dávka sódy bikarbóny je 8 až 12 mg/kg telesnej hmotnosti, podáva sa perorálne každých 8 až 12 hodín.

Stredne ťažká hyperkaliémia môže byť život ohrozujúca pre pacientov s oligurikou alebo anurom. Zvieratá s ťažkou hyperkaliémiou alebo zvieratá s pretrvávajúcou oligúriou môžu mať úžitok z ďalších špecifických terapií, ako sú: sóda bikarbóna, glukóza inzulínu alebo v život ohrozujúcich situáciách glukonát vápenatý.

Ak podanie furosemidu nezvýši tvorbu moču, možno vyskúšať osmotickú diurézu. 20% roztok manitolu sa môže podať ako bolusová dávka 0,5 až 1 g/kg za 15 až 20 minút. Ak sa v nasledujúcej hodine pozoruje zvýšenie moču, môžu sa podať bolusové dávky každých 4 až 6 hodín alebo sa môže podať kontinuálna CRI (Infúzia s kontinuálnou rýchlosťou) v dávke 1 - 2 mg/kg/min. Dávky vyššie ako 2 - 4 g/kg/deň môžu viesť k akútnemu poškodeniu obličiek a je potrebné sa im vyhnúť. Manitol môže mať okrem diuretického účinku aj ďalšie výhody. Inhibuje uvoľňovanie renínu do tubulárneho lúmenu vďaka účinku hyperosmolarity. Funguje tiež ako lapač voľných radikálov a môže viesť k priaznivému uvoľňovaniu peptidu. Pretože manitol nie je metabolizovaný, jeho účinky zostávajú vo intravaskulárnom priestore dlhšie ako účinky dextrózy.

Dopamín sa tradične odporúča pacientom s oligúriou alebo anúriou. Dopamín stimuluje dva typy dopamínových receptorov (DA-1 a DA-2), ako aj α- a β-adrenergné receptory. U zdravých mačiek môže dôjsť k zvýšenej produkcii moču v dôsledku potenciálnej adrenergnej stimulácie, ktorá zvyšuje srdcový výdaj a krvný tlak.

Okrem liekovej terapie a peritoneálnej dialýzy zohráva veľmi dôležitú úlohu výživa.

Mimoriadne dôležitá je výživa zvierat, ktoré trpia akútnym ochorením obličiek, sú anorektické a je u nich vysoké riziko podvýživy, ak odmietnu jedlo dlhší čas. Medzi rôzne následky spojené s podvýživou môžu patriť imunosupresia, znížená syntéza regenerácie tkanív (vrátane obličkových buniek) a môžu meniť mechanizmus metabolizmu liečiva. Enterálna výživa pomocou nazogastrickej alebo ezofagogastrickej sondy sa môže použiť u mačiek, ktoré nevykazujú zvracanie, inak je indikovaná parenterálna výživa.

Výživa pacientov s rôznymi nefropatiami je nepochopená, pretože je prísne obmedzená na nízky obsah bielkovín.

Malé množstvo fosforu pomáha spomaliť vývoj ochorenia obličiek. Štandardizovaná diéta s obličkami má podstatne znížený obsah fosforu a vo väčšine prípadov poskytuje dobré výsledky pri chronickom ochorení obličiek v tretej fáze. Vysoký príjem neproteínových kalórií pomáha dodávať potrebnú energiu a vyhnúť sa katabolizmu bielkovín. Vysoký tlmivý účinok v strave pomáha neutralizovať metabolickú acidózu. Suplementácia omega-3 mastných kyselín zlepšuje krvný obeh v obličkách, nízky obsah sodíka pomáha spomaliť progresiu ochorenia obličiek a znižuje zadržiavanie tekutín pri skorých srdcových ochoreniach. Zvýšené množstvo vlákniny znižuje reabsorpciu amoniaku v čreve a pomáha znižovať u krvi. Pokiaľ ide o komplex vitamínov B, zvýšené množstvo môže bojovať proti vysokej strate moču spôsobenej polyúriou a pridanie vynikajúceho antioxidačného zloženia neutralizuje voľné radikály na podporu funkcie obličiek.

Z dlhodobého hľadiska sa chelatátory fosforu, ako je uhličitan vápenatý a uhličitan lantanitý, odporúčajú na kontrolu hyperfosfatémie, alkalizácie v strave, zavádzania vlákniny, ako je psyllium, do stravy s cieľom znížiť riziko srdcových chorôb, vstrebávania mastných kyselín z čreva a znížiť hladinu cholesterol v krvi.

Na trhu sú výrobky, ktoré obsahujú baktérie znižujúce črevný dusík a psyllium, ktoré sa odporúčajú na podporu činnosti obličiek a zníženie močoviny a kreatinínu.

Akútne alebo chronické ochorenie obličiek nemá vplyv iba na obličky. Vzhľadom na mimoriadne dôležitú úlohu obličiek, ale aj na ich vzájomné prepojenie na humorálnej a endokrinnej úrovni s ostatnými orgánmi, má ochorenie obličiek systémovú formu a ako také sa k nemu musí pristupovať.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.