AGONISTI SEROTONÍN 5 HT1B1D; „TRIPTÁNY“ V LIEČBE MIGRENY; Časopis Galenus
Migréna je primárna bolesť hlavy charakterizovaná opakujúcimi sa epizódami silnej pulzujúcej hemikranie, ktorá trvá 4 - 72 hodín a je sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním.
Migréna je invalidizujúca choroba a v posledných dvoch desaťročiach prebiehali výskumné práce zamerané na vývoj novej triedy špecifických liekov proti migréne - agonistov serotonínu 5HT 1B/1D - „triptánov“.
Kľúčové slová: migréna, triptány
Migréna je primárna bolesť hlavy, ktorá sa vyznačuje opakovanými záchvatmi silnej pulzujúcej migrény, ktoré trvajú 4 až 72 hodín a sú spojené s nevoľnosťou a zvracaním.
Migréna je invalidizujúcim stavom a výskum viedol v posledných 2 desaťročiach k objavu serotonergných agonistov 5 HT 1B/1D - „triptánov“ - ako špecifických liekov proti migréne.
Kľúčové slová: migréna, triptány
MIGRENA - je primárna bolesť bez poškodenia, ktorá má dve hlavné formy podľa definičných kritérií Medzinárodnej spoločnosti pre bolesť hlavy (1):
- migréna bez aury - ktorý sa vyznačuje opakovanými záchvatmi bolesti hlavy trvajúcimi 4 - 72 hodín. Medzi charakteristiky bolesti hlavy patria: jednostranná lokalizácia, pulzujúci charakter, stredná alebo silná intenzita, zhoršenie rutinným cvičením a súvislosť s nevoľnosťou a/alebo fotofóbiou a fonofóbiou.
- migréna s aurou - ktorá sa prejavuje reverzibilnými záchvatmi ohniskových neurologických príznakov, ktoré sa postupne rozvinú za 5-20 minút a trvajú menej ako 60 minút. Na konci aury sa objaví bolesť hlavy so znakmi migrény bez aury. Bolesť hlavy niekedy nie je migréna alebo úplne chýba.
Migréna spôsobuje významné zdravotné postihnutie (podľa WHO zaujíma 19. miesto v hierarchii chorôb spôsobujúcich zdravotné postihnutie), z tohto dôvodu sa vynakladá úsilie na nájdenie konkrétnej špecifickej liečby proti migréne (2).
Pri liečbe migrény sa používajú farmakologické aj nefarmakologické prostriedky.
►Farmakologická liečba migrény je založené na hygienicko-dietetických opatreniach a zmenách životného štýlu, aby sa zabránilo vyvolávajúcim alebo zhoršujúcim sa faktorom bolesti hlavy.
►Farmakologická liečba migrény môže byť :
I. akútna (symptomatická) - abortívny záchvat migrény, pri ktorom sa používajú lieky:
a) nešpecifické (nesteroidné protizápalové lieky, antiemetiká)
b) špecifická antimigréna (rohaté ražné deriváty a „triptány“)
II. preventívne (profylaktické) - podáva sa denne, bez ohľadu na to, či je alebo nie je prítomná bolesť hlavy (3).
„TRIPTANS“ - AGONISTI SEROTONINICKÉHO RECEPTORA 5-HT 1B/D
V Európe bol uvedený na trh v roku 1991 ako prvý liek špeciálne navrhnutý na liečbu migrénových záchvatov, sumatriptan priniesol dôležitú výhodu v porovnaní s klasickými derivátmi námeľového oleja (4).
Sedem molekúl triptánu na medzinárodnom trhu má priaznivý účinok na bolesti hlavy a príznaky spojené s migrénou liečba prvej línie pri znižovaní migrénového záchvatu (5).
Sú tam tri farmakologické mechanizmy ktoré vysvetľujú ich antimigrenický účinok (6 - 10):
1) Inhibícia durálneho neurogénneho zápalu - stimuluje presynaptické 5-HT1D receptory trigeminálnych vlákien A-delta a inhibuje uvoľňovanie CGRP a stimuluje presynaptické 5-HT1D receptory vlákien C, čím inhibuje uvoľňovanie látky P a neurokinínu A.
2) Vazokonstrikcia mozgových, durálnych, mozgových alebo cievnych ciev sprostredkovaná stimuláciou 5-HT1B receptorov - s rizikom koronárnej konstrikcie
3) Priamy útlm excitability buniek trigeminálneho jadra stimuláciou 5-HT 1B/1D receptorov v mozgovom kmeni.
Pre všetky triptány existujú perorálne formy podania, pre rizatriptan a zolmitriptan tiež dispergovateľné tablety, ktoré sa rozpadajú v ústnej dutine, ale vstrebávajú sa v čreve. Sumatriptan a zolmitriptan sú tiež dostupné ako nosné spreje. Sumatriptan sa môže podávať aj subkutánne (autoinjektor).
Najbežnejšími vedľajšími účinkami perorálne podávaných triptánov sú parestézie v prstoch, hyperémia v hlavovej končatine, zúženie hltanu a hrudníka, únava, závraty, nevoľnosť.
V prípade „triptánov“ sa preukázal potenciál pre koronárne a cerebrálne vazokonstrikcie (11), koronárna ischemická choroba, nekontrolovaná hypertenzia a cerebrovaskulárne ochorenia, ktoré sú kontraindikáciami skupiny liekov. Tryptany nemožno použiť pri 2 konkrétnych formách migrény: hemiplegická migréna a migréna bazilárneho typu!
Tehotenstvo je vo všeobecnosti kontraindikáciou pre použitie ergotamínu a všetkých triptánov.
Sumatriptan, zolmitriptan a naratriptan môžu spôsobovať bolesti hlavy vyvolané liekmi u pacientov, ktorí boli predtým závislí od iných antimigrénových liekov - nesteroidných protizápalových liekov odvodených od námeľu (Catarci, 1994). Pozorovali sa však aj „de novo“ prípady bolesti hlavy vyvolanej sumatriptánom (Gaist 1996, Kaube 1994), a preto by sa malo jeho použitie obmedziť iba na 2-krát týždenne.
V nedávnej dobe metaanalýza s použitím 2 899 pacientov zahrnutých do 53 klinických štúdií Ako referenčná jednotka sa použila dávka 100 mg perorálne podávaného sumatriptánu a nasledovalo nasledovné: parametre (14):
Zásady používania triptranov (16):
• triptány by sa mali odporúčať všetkým pacientom, u ktorých nesteroidné protizápalové lieky neboli účinné, ak sú dostupné a nie sú kontraindikované.
• ergotamín má veľmi nízku a nepredvídateľnú biologickú dostupnosť, ktorá ovplyvňuje jeho účinnosť, má zložitú farmakológiu a dlhé pôsobenie, čo určuje zlú znášanlivosť
• Tryptany by sa nemali používať pravidelne dlhšie ako 10 dní mesačne, aby sa zabránilo riziku bolesti hlavy pri zneužívaní drog
• triptány sa navzájom mierne líšia, existujú však veľké a nepredvídateľné odchýlky v reakcii jednotlivého pacienta na konkrétny triptán; jeden triptán môže byť účinný tam, kde iný nebol; Pacienti musia vyskúšať niekoľko triptánov v rôznych liekových formách a vybrať si z nich
• začiatočná dávka pre všetky triptány (s výnimkou, v niektorých prípadoch, eletriptánu) je 1 tableta
• Druhá dávka pre pacientov, ktorí neodpovedajú na liečbu, väčšina výrobcov triptánu neodporúča, ale ak sa druhá dávka užije počas prvých 2 hodín po prvej, môže byť v niektorých prípadoch účinná.
• triptány sú účinnejšie, ak sa podávajú včas, keď sú bolesti hlavy stále slabé (tento pokyn by sa mal venovať iba pacientom, ktorí skutočne vedia rozlíšiť medzi migrénou a bolesťou typu tenzného typu)
• ak je prítomná nevoľnosť, má sa pridať domperidón 20 mg alebo metoklopramid 10 mg
• ak je prítomné zvracanie, uprednostňujú sa čapíky sumatriptan, nosový sprej zolmitriptan (absorbovaný cez nosnú sliznicu) alebo subkutánne injekcie sumatriptanu
• keď sú všetky ostatné triptány neúčinné, malo by sa zvážiť podanie subkutánnych injekcií sumatriptanu v dávke 6 mg
• Tryptany sú spojené s návratom príznakov do 48 hodín (relaps) u 40% pacientov, ktorí pôvodne nereagovali. Druhá dávka triptánu je zvyčajne účinná, táto druhá dávka môže spôsobiť ďalšie relapsy (ak sa to stane opakovane, musí sa triptán vymeniť) - účinnou alternatívou môžu byť nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).
Na záver možno povedať, že sumatriptan je dôležitým pokrokom v liečbe migrénových záchvatov, ale nejde o „zázračný liek“.
Mnoho farmaceutických spoločností iniciovalo výskumné programy zamerané na nájdenie „ideálneho triptánu“, čím sa začala skutočná „vojna triptánov“.