Ak sú koronárne artérie kalcifikované zm-online

Ischemická choroba srdca, alebo skrátene ICHS, je jednou z najbežnejších chorôb srdca a cievneho systému. Postihnutí sú kvôli svojim aterosklerotickým zmenám v koronárnych artériách obzvlášť vystavení riziku srdcového infarktu, a to nielen v stresových situáciách - čo môže zahŕňať ošetrenie na zubárskom kresle.

ICHS sa už dlho zaraďuje medzi rozšírené choroby. Podľa informácií v národných pokynoch pre zdravotnú starostlivosť je chronická ischemická choroba srdca zodpovedná za takmer jedenásť percent a akútny infarkt myokardu za približne 7,5 percenta úmrtí v tejto krajine. KHK spôsobuje viac ako 18 percent registrovaných úmrtí a vedie štatistiku príčin úmrtí v priemyselných krajinách.

Muži sú postihnutí častejšie ako ženy, najmä pri akútnych udalostiach, ako sú infarkty a úmrtia. Okrem toho existuje súvislosť medzi frekvenciou ICHS a sociálnou triedou so zvýšeným rizikom ochorenia v sociálne znevýhodnených skupinách.

Z pohľadu stomatológie

Celoživotné lieky na ASA

Úlohou koronárnych stentov je udržiavať znovu otvorené uzavreté srdcové cievy. Ich implantácia spôsobuje predĺženú inhibíciu duálnej agregácie krvných doštičiek, väčšinou prostredníctvom kyseliny acetylsalicylovej (ASA) - ako inhibítora cyklooxygenázy-1 - a cez klopidogrel - blokátor receptorov ADP.

Podľa súčasných údajov dostávajú pacienti so stentom doživotne svoje lieky proti ASA a ďalšie blokátory receptorov ADP po dobu najmenej šiestich týždňov (pre nepotiahnuté/„holé kovové“ stenty) najmenej dvanásť mesiacov (pre potiahnuté/„liečivé“ stenty) ). Vysadenie týchto dvoch liekov zvyšuje deväťdesiatkrát riziko trombózy stentu.

To má najväčší význam, pretože táto trombóza stentu, akútna trombotická oklúzia koronárneho stentu, končí fatálnym infarktom myokardu až v 75 percentách všetkých prípadov. Dané čísla, to znamená, že výskyt trombózy stentu s perioperačným prerušením inhibície duálnej agregácie trombocytov je štyri až päť percent; u pacientov s čerstvo implantovaným stentom vedie stiahnutie z krvi dokonca k 20 až 40 percentnému zvýšeniu úmrtnosti. Naproti tomu u pacienta s nezmenenou pokračujúcou liečbou je riziko trombózy stentu iba asi 0,7 percenta.

záver pre prax

V prípadoch, keď riziko trombózy prevažuje nad rizikom krvácania - a to je presne to, čo ukazujú dostupné údaje u pacientov s ICHS po implantácii stentu pri duálnej inhibícii agregácie trombocytov - sa za žiadnych okolností nesmie prerušiť podávanie liekov ovplyvňujúcich zrážanie krvi.

Liečba však môže viesť k významným peroperačným komplikáciám krvácania - aj po menších zubných zásahoch. Z tohto dôvodu sa voliteľné prípady odkladajú, kým antiagregačný účinok už nie je potrebný a k dispozícii je iba monoterapia ASA.

V prípade zásahov, ktoré nie je možné odložiť, sú pacienti odoslaní do špecializovanej nemocnice na stacionárne ošetrenie, kde je možné pozorovanie aj použitie systémových opatrení. V takom prípade sa trombocytové koncentráty musia často podávať peroperačne, prípadne aj v kombinácii s desmopresínom a antifibrinolytikami.

Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika a poliklinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35, 18057 Rostock

Jasné rizikové faktory pre rozvoj ICHS sú

popri vyššom veku
genetické faktory, ktoré sa môžu prejaviť v pozitívnej rodinnej anamnéze,
genetické faktory, ktoré sa môžu prejaviť v pozitívnej rodinnej anamnéze,
fajčenie,
Sedavý spôsob života
Podvýživa,
Obezita,
hypertenzia,
Dyslipidémia,
Cukrovka
ako aj psychosociálny stres.

Rizikové faktory nemajú aditívny účinok; skôr, ak je prítomných viac rizikových faktorov, riziko kardiovaskulárnych príhod sa neúmerne zvyšuje.

Príznaky

Príznaky chronickej ICHS závisia od závažnosti anginy pectoris. V popredí sú väčšinou retrosternálna bolesť na hrudníku a pocit zvierania v hrudníku, ako aj dýchavičnosť a zreteľne obmedzená fyzická kapacita.

Anginálne príznaky sa spočiatku vyskytujú iba pri fyzickej námahe, napríklad pri stúpaní po schodoch a pravdepodobne tiež pri náhlych alebo pretrvávajúcich psychických stresových situáciách. So zvyšujúcim sa stupňom závažnosti sa objavujú ťažkosti aj pri ľahších záťažiach, ako je rýchlejšia chôdza, ako aj v chlade, po ťažkom jedle a nakoniec tiež v pokoji.

Podľa informácií v pokynoch pre starostlivosť je hlavným príznakom pri akútnych príhodách ICHS „retrosternálna bolesť na hrudníku, často vyžarujúca do krku, hrdla, čeľuste, paží alebo hornej časti brucha, často spojená s dýchavičnosťou, potením, nevoľnosťou alebo inými vegetatívnymi znakmi. a pocit ohrozenia “. Príznaky však môžu byť aj atypické, čo nie je nezvyčajné u žien, ľudí s diabetes mellitus a starších ľudí. V prípade akútneho koronárneho syndrómu sa u žien často prejavujú nešpecifické príznaky, ako je dýchavičnosť, nevoľnosť, vracanie a všeobecné ťažkosti v hornej časti brucha. CAD môže byť tiež klinicky tichý a dokonca môže zostať asymptomatický počas akútnych udalostí - napríklad v prípade takzvaného tichého infarktu myokardu.

Ďalšie opakovania na zm-online

Rosacea - tvár sa zdvihla

Vedci sa v poslednej dobe trochu priblížili k príčinám ružovky - ľudovo známej aj ako ruža na tvári. Vrodené poruchy imunity sa javia ako hlavný spúšťač zápalových zmien na pokožke, ktoré takmer výlučne postihujú tvár. Napriek tomu zostáva rosacea klinickým obrazom s mnohými otáznikmi.

Von Willebrandov syndróm

Neočakávane silné krvácanie sa môže ľahko stať významným problémom v zubnom lekárstve aj vo všeobecnom lekárstve. Vo väčšine prípadov sú dôsledkom von Willebrandovho syndrómu.

Sarkómy

Sarkómy ako podskupina malígnych nádorov sú tvorené z podporného tkaniva a majú dnes úplne inú prognózu ako pred niekoľkými rokmi. Včasné zistenie je však stále problémom, pretože sarkómy spočiatku ťažko spôsobujú žiadne príznaky.

Ischemická choroba srdca

ankylozujúca spondylitída

Trvá asi sedem rokov od objavenia sa prvých príznakov po diagnostikovanie „Bechterevovej choroby“. Dôsledným používaním zobrazovacích postupov možno v mnohých prípadoch stanoviť diagnózu skôr a pomocou adekvátnej liečby možno dôslednejšie čeliť hroziacemu stuhnutiu a deformácii chrbtice.

Myasthenia gravis

Myasténia sa často chápe ako choroba. Ide o zriedkavé autoimunitné ochorenie, ktorého charakteristickým znakom je svalová slabosť, ktorá sa zvyšuje pod stresom. Ak sa ochorenie, ktoré môže byť vyvolané rôznymi liekmi, nelieči, môže nadobudnúť dramatický priebeh.

Chirurgia obezity

Prevalencia obezity rastie už celé desaťročia. To platí aj pre masívnu obezitu. Ak je index telesnej hmotnosti vyšší ako 40 kg/m3, existuje indikácia pre chirurgickú terapiu, pri ktorej rôzne chirurgické zákroky môžu viesť k výraznému zníženiu hmotnosti.

Odvykanie od tabaku

Aj keď v mnohých reštauráciách a krčmách už nie je možné fajčiť a cigarety sú čoraz drahšie, počet fajčiarov takmer neklesol. V súčasnosti existuje veľa programov a pomôcok na podporu odvykania od tabaku.

Biomarkery ako všestranné

Zdá sa, že „nové biomarkery“ v tejto heslovej fráze dosahujú pokrok na rôznych úrovniach medicíny. Biomarkery pomáhajú robiť presné diagnózy, hodnotiť individuálne prognózy a riadiť liečebné opatrenia takým spôsobom, aby bolo možné urobiť jasné indikácie. Je tiež možné vyhnúť sa nadmernej liečbe a minimalizovať riziko vedľajších účinkov.

Aj v prípade akútnej udalosti sa sťažnosti zvyčajne neobjavujú „z ničoho nič“ - ako pôvodne uvádzali pacienti. V odpovedi na podrobné vyšetrenia nie je skôr neobvyklé, že oznámia, že akútnemu infarktu myokardu predchádzali príznaky ako bolesť na hrudníku a dýchavičnosť pri námahe v predchádzajúcich dňoch, ktoré však postihnuté osoby nebrali vážne.

Potvrďte podozrenie na diagnózu

V prípade zodpovedajúcich príznakov je na objasnenie podozrenia na diagnózu „ICHS“ potrebná komplexná základná diagnóza. Okrem podrobnej anamnézy a stratifikácie rizika, pokojového EKG, ako aj echokardiografie a laboratórnych testov umožňuje stresové EKG najmä rozlišovať medzi srdcovými a nekardiálnymi príčinami príznakov.

Podľa pokynov pre starostlivosť sú príznaky hypertrofie ľavého srdca alebo zmeny segmentu ST v pokojovom EKG, ktoré sú kompatibilné s ischémiou myokardu, indikáciou CHD. Pomocou transtorakálnej echokardiografie možno odhadnúť globálnu aj regionálnu funkciu myokardu a môžu existovať náznaky porúch pohybu steny.

Ak sú nálezy nejasné, sú indikované ďalšie diagnostické postupy, ako je scintigrafia myokardu, kardio-počítačová alebo kardio-magnetická rezonančná tomografia a stresová echokardiografia.

Ďalšie informácie:

• Národné pokyny pre starostlivosť o chronické ICHS,

• Nemecká kardiologická spoločnosť, vreckové usmernenie: Manažment stabilnej koronárnej choroby srdca (KHK), leitlinien.dgk.org/2015/pocket-leitlinie-management-der-stabilen- koronaren-herzkrankheit-khk /

• Nemecká kardiologická spoločnosť, Guideline Acute Coronary Syndrome, www.awmf.de

Koronárna angiografia sa môže tiež použiť na vizualizáciu koronárnych ciev pomocou röntgenového kontrastného média. Považuje sa za zlatý štandard v diagnostike CAD. Koronárna angiografia zároveň otvára možnosť intervencie na revaskularizáciu pomocou balónikovej dilatácie v prípade vaskulárnej stenózy, možno priamo s implantáciou stentu, ktorý drží otvorenú cievu otvorenú.

Diferenciálne diagnózy

V rámci diagnostiky je tiež dôležité vylúčiť ďalšie potenciálne príčiny príznakov, ako sú napríklad ďalšie srdcovo-cievne ochorenia, ako napr

• prolaps mitrálnej chlopne alebo tiež

ako možnú príčinu príznakov.

Ale tiež muskuloskeletálne poruchy môžu spôsobiť bolesť na hrudníku ako a

alebo gastrointestinálne choroby ako napr

Môžete mať tiež vegetatívnu poruchu alebo duševnú poruchu

• latentná depresia alebo

Liečba chronickej ICHS

V prípade chronickej ICHS sa sleduje niekoľko terapeutických cieľov: Primárnym cieľom je znížiť frekvenciu a závažnosť symptómov angíny pectoris, ako aj zvýšiť fyzickú odolnosť a zlepšiť tak kvalitu života pacienta. Účinná sekundárna profylaxia s následným znížením rizikových faktorov je tiež dôležitá z hľadiska minimalizácie rizika akútnych život ohrozujúcich udalostí a tým aj úmrtnosti na ICHS.

Patrí sem abstinencia od nikotínu, liečba arteriálnej hypertenzie, rovnako ako hypercholesterolémie a diabetes mellitus, normalizácia hmotnosti a udržanie normálnej hmotnosti, primeraná fyzická aktivita a strava bohatá na vitamíny, s nízkym obsahom tuku a vysokým obsahom vlákniny.

Okrem dôsledného riadenia rizikových faktorov je liečba ICHS založená na liekovej terapii, intervenčných opatreniach na revaskularizáciu a v prípade potreby na chirurgických zákrokoch, ako je bypass.

Lekárska terapia

Lieková terapia zvyčajne zahrnuje inhibítor agregácie krvných doštičiek, pričom kyselina acetylsalicylová (ASA) sa zvyčajne používa v nízkych dávkach. Podľa tohto usmernenia štúdie preukázali, že pravidelný príjem ASA u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom alebo so stabilnou angínou pectoris znižuje riziko nefatálnych infarktov a mozgových príhod ako aj úmrtnosti zhruba o tretinu. Spravidla je v predstavách predpísaný aj statín, aby bolo možné stabilizovať existujúce plaky v cievach.

Existuje tiež indikácia na podanie betablokátora. Účinné látky sprostredkovávajú účinky, ktoré idú nad rámec znižovania krvného tlaku a majú priamy prognostický význam pri ICHS a najmä po infarkte myokardu, ako aj u pacientov so sprievodným srdcovým zlyhaním. Antagonisty vápnika sa môžu tiež použiť na antianginóznu liečbu, ktoré pôsobia ako vazodilatanciá, ako aj ďalšie účinné látky, ako je ranolazín, ktorý predovšetkým zlepšuje krvný obeh v malých cievach.

Angina pectoris sa tiež lieči symptomaticky nitrátmi. Rýchlo pôsobiace dusičnany, ako je takzvaný nitrosprej, ako aj sublinguálne podávané dusičnany sa používajú predovšetkým na dokovanie útokov, zatiaľ čo pomaly pôsobiace dusičnany sa používajú na prevenciu záchvatov anginy pectoris. Je však potrebné poznamenať, že dusičnany sa nesmú užívať spolu s látkami zvyšujúcimi pohlavie (inhibítory fosfodiesterázy 5), pretože kombinácia účinných látok môže viesť k život ohrozujúcemu poklesu krvného tlaku.

Revaskularizačné opatrenia

Okrem liečby liekom existuje možnosť revaskularizácie okludovanej koronárnej cievy. Takéto opatrenie je indikované, ak nie je možné pomocou liečby liekom adekvátne zmierniť príznaky ICHS. Možnými postupmi sú perkutánna transluminálna koronárna angioplastika (PTCA) s implantáciou stentu a bypassom.

PTCA sa spravidla vykonáva ako súčasť koronárnej angiografie, ak je vaskulárna stenóza rozpoznateľná. Balónikový katéter je vtlačený do príslušnej koronárnej cievy pomocou vodiaceho katétra a balónik je naplnený kontrastnou látkou. Balónik a na ňom umiestnený stent sa rozvinú a tým najskôr odstránia vaskulárnu stenózu. Zároveň sa stent implantuje, zatiaľ čo sa balónik vypustí a vytiahne. Stent je určený na udržanie znovuotvorenej cievy dlhodobo otvorené.

V poslednej dobe sa bežne používajú stenty potiahnuté liečivom, takzvané „stenty eluujúce lieky“. Lieky uvoľňované zo stentu majú zabrániť tvorbe tkanív na mieste a opätovne uzavrieť cievu.

Po zavedení stentu musia pacienti tiež užívať dva inhibítory krvných doštičiek, ako je ASA a klopidogrel, počas šiestich až dvanástich mesiacov, aby sa zabránilo vzniku trombov v oblasti stentu.

Ak existuje rozsiahla koronárna skleróza alebo stenóza hlavného trupu, ktorú nie je možné napraviť pomocou PTCA, je indikovaný bypass. Stenózy sú premostené cievami odstránenými z iných oblastí tela ako bypass.

Z pohľadu stomatológie

Úlohou koronárnych stentov je udržiavať znovu otvorené uzavreté srdcové cievy. Ich implantácia spôsobuje predĺženú duálnu inhibíciu agregácie krvných doštičiek, väčšinou prostredníctvom kyseliny acetylsalicylovej (ASA) - ako inhibítora cyklooxygenázy-1 - a cez klopidogrel - blokátor receptorov ADP. Podľa súčasných údajov dostávajú pacienti so stentom doživotne svoje lieky proti ASA a ďalšie blokátory receptorov ADP po dobu najmenej šiestich týždňov (pre nepotiahnuté/„holé kovové“ stenty) najmenej dvanásť mesiacov (pre potiahnuté/„liečivé“ stenty) ). Vysadenie týchto dvoch liekov zvyšuje deväťdesiatkrát riziko trombózy stentu.

Záver pre prax:

DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika a poliklinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35, 18057 Rostock

Autorka sekcie „Repitórium“ odpovedá na otázky o svojich príspevkoch.