Ako koronavírus napáda gastrointestinálny trakt
Peter C. Konturek
Klinika vnútorného lekárstva II, Durínske kliniky „Georgius Agricola“, Rainweg 68, D-07318 Saalfeld/Saale, Nemecko
Abstrakt
Až v 20% prípadov spôsobuje infekcia SARS-CoV-2 iba gastroenterologické príznaky, ako sú hnačky, bolesti brucha, nevoľnosť alebo strata chuti do jedla. Ukázalo sa tiež, že vírusy sa vylučujú stolicou. Koronavírus je tiež novým faktorom pri liečbe zápalových ochorení čriev (IBD) - a pri endoskopii.
Pre koronavírusové ochorenie COVID-19 sú väčšinou charakteristické príznaky podobné chrípke, ako je horúčka, suchý kašeľ, dýchavičnosť a bolesť svalov. Rádiologicky CT ukazuje hlavne bilaterálny zápal pľúc s javmi mliečneho skla. Je zaujímavé, že až u 20% pacientov sa vyskytujú iba gastroenterologické príznaky, ako sú nevoľnosť, bolesti brucha alebo hnačky [4]. Ping a kol. nedávno hlásené u deviatich infikovaných dospelých vo veku od 28 do 55 rokov, ktorí nevykazovali žiadne respiračné príznaky, iba gastrointestinálne príznaky ako strata chuti do jedla (šesť pacientov), nevoľnosť a hnačka v čase prijatia do nemocnice. Všetci boli omylom prijatí na gastroenterologické oddelenie a infekcia SARS-CoV-2 sa prejavila až neskôr na CT hrudníka [7].
Niektoré štúdie preukázali, že enterocyty v gastrointestinálnom trakte, podobne ako epiteliálne bunky dýchacieho traktu a parenchýmové bunky pľúc, exprimujú receptory ACE2. Tieto sa považujú za „bránu“ pre SARS-CoV-2. Okrem toho vírusy proliferujú v gastrointestinálnom trakte a vírusy sa vylučujú stolicou [8]. V niekoľkých zriedkavých prípadoch boli pacienti popísaní s pozitívnou detekciou vírusu SARS-CoV-2 v stolici a negatívnymi nátermi v hltane [9]. Tieto pozorovania naznačujú, že stolica predstavuje riziko pre zdravotníckych pracovníkov - najmä endoskopistov.
COVID-19 a zápalové ochorenie čriev
U pacientov s Crohnovou chorobou alebo ulceróznou kolitídou, ktorí sú liečení kortikosteroidmi, biologickými látkami alebo imunosupresívami, je všeobecne zvýšené riziko infekcie. Inhibítory TNF-a a JAK predovšetkým ukazujú v štúdiách zvýšený potenciál pre závažné infekcie. Zvýšené riziko infekcie je už roky známe aj pri liečbe prednizolónom, napríklad pri herpes simplex, varicella zoster alebo cytomegalovírusoch, ale aj pri reaktivácii hepatitídy B [10, 11].
Je zaujímavé, že kliniky v hotspotoch v Corone nemohli pozorovať zvýšené riziko COVID-19 u pacientov s IBD liečených imunosupresívnou liečbou. Ani vo Wu-chane, ani v Bergame sa u tejto skupiny pacientov nevyvinuli závažnejšie ochorenia. Čínska spoločnosť pre IBD preto odporúča pokračovať v imunosupresívnej liečbe u pacientov s IBD. V opačnom prípade existuje riziko akútneho vzplanutia a hospitalizácie, čo zvyšuje riziko infekcie.
U pacientov, ktorí dostávajú infúzie infliximabom alebo biosimilárom a u ktorých to v súčasnosti nemožno zaručiť v nemocnici, sa odporúča prechod na adalimumab alebo subkutánne podanie biosimiláru [12, 13].
V liečbe vedolizumabom a ustekinumabom je možné pokračovať kvôli priaznivému bezpečnostnému profilu. Liečba 5-aminosalicylátmi môže tiež pokračovať bez akýchkoľvek problémov. Pri používaní kortikosteroidov je potrebná opatrnosť, ktorá zvyšuje riziko závažných infekcií. Kortikosteroidy tiež potláčajú antivírusovú imunitu [14]. To isté platí pre inhibítor JAK tofacitinib, ktorý by sa nemal používať počas pandémie kvôli jeho silnému imunosupresívnemu účinku [15]. Terapia, ktorá už prebieha, by sa však nemala zrušiť. Samozrejme, existujú výnimky, ktoré je potrebné prekonzultovať s ošetrujúcim gastroenterológom.
Ak je to možné, majú sa elektívne chirurgické a endoskopické zákroky u pacientov s IBD odložiť. Pred každou núdzovou operáciou. musí sa vykonať skríning na COVID-19. V prípade horúčky treba okamžite vyhľadať zodpovedného lekára. V takom prípade by mala byť liečba imunosupresívami alebo biologickými látkami okamžite zastavená [16, 17].
COVID-19 a endoskopia
Endoskopické výkony predstavujú zvýšené riziko infekcie SARS-CoV-2. To platí najmä pre výkony v hornej časti gastrointestinálneho traktu, ako je to možné u pacienta. B. mohol pri vložení endoskopu kašľať alebo kýchať pri podávaní propofolu. U každého pacienta sa preto musí vykonať individuálna stratifikácia rizika.
Ak existuje oprávnené podozrenie - aspoň jeden typický príznak plus kontakt s osobami pozitívnymi na SARS-CoV-2 - alebo ak sa infekcia potvrdí, musí mať personál k dispozícii príslušné vybavenie: masky FFP2 alebo FFP3, prilbu so štítom na ochranu tváre alebo ochranné okuliare, rukavice a ochranné okuliare. Zástery [18].
Americká spoločnosť pre gastroenterológiu odporučila odklad určitých endoskopických výkonov. Týka sa to:
výberové postupy, ako je skríning kolonoskopií alebo skríning a sledovanie gastroskopie u asymptomatických pacientov,
Následné vyšetrenia u asymptomatických pacientov so stavom po ligačnej liečbe krvácania z varixov,
Postupy pri urgentných príznakoch v hornej alebo dolnej časti gastrointestinálneho traktu, ktoré je možné posunúť o 4 až 6 týždňov (napr. Endoskopický ultrazvuk pri známych cystách pankreasu),
Pohybové postupy (manometria pažeráka, 24-hodinová pH-metria, anorektálna manometria).
Naproti tomu by sa endoskopické zákroky nemali odkladať, ak:
Krvácanie z horného a dolného gastrointestinálneho traktu,
Dysfágia na objasnenie (bolusový náraz, podozrenie na malígny proces v pažeráku),
symptomatické ochorenie žlčových ciest a pankreasu (napr. infikované pseudocysty na endosonografickú drenáž),
Paliatívne endoskopické zákroky na hornom a dolnom gastrointestinálnom trakte (napr. Bougienage, implantácia stentu),
Pacienti s takzvanými časovo závislými diagnózami (napr. Premalígne a malígne ochorenia v gastrointestinálnom trakte, diagnostika podľa štádia pred plánovanou chemoterapiou alebo chirurgickým zákrokom),
klinické prípady, v ktorých má endoskopia vplyv na manažment liečby (napr. akútny vzplanutie alebo podozrenie na kolitídu de novo),
ďalšie výnimočné prípady, o ktorých musí gastroenterológ rozhodnúť individuálne.
COVID-19 a pečeň
Mnoho pacientov s infekciami SARS-CoV-2 vykazuje mierne zvýšenie hladín transamináz a y-GT. Závažná hepatitída sa vyskytuje iba v ojedinelých prípadoch. V diferenciálnej diagnostike môžu byť zvýšené hodnoty spôsobené priamym hepatotoxickým účinkom vírusu, poškodením pečene vyvolaným liekmi alebo hepatologickými komplikáciami sepsy v dôsledku akútneho zlyhania pľúc (ischemická hepatitída). Spravidla majú pacienti so zvýšenými hodnotami pečene závažnejší priebeh [19].
ZÁVER PRE PRAX
Gastroenterologické ťažkosti ako nevoľnosť, bolesti brucha, hnačky a strata chuti do jedla by mali v súčasnosti naznačovať infekciu SARS-CoV-2.
Podľa súčasného stavu možno u pacientov s IBD pokračovať v imunosupresívnej liečbe aj v čase pandémie koronavírusu. Pri kortikosteroidoch a inhibítoroch JAK je potrebná opatrnosť.
Ak je to možné, voliteľné a sledovacie endoskopie by sa mali spravidla odložiť. V. a. Endoskopia hornej časti gastrointestinálneho traktu sú pre lekára rizikom infekcie.