Ako sa vyhnúť a liečiť opakujúce sa infekcie močových ciest
Vahlensieck, Winfried; Bauer, Harwig W .; Piechota, Hansjьrgen; Ludwig, Martin; Wagenlehner, Florian
Musia sa dodržiavať rôzne formy, príčiny a zvláštne rizikové situácie, ktoré si vyžadujú osobitné opatrenia na prevenciu a liečbu.
Chronické rekurentné infekcie močových ciest (rHWI) - definované ako najmenej tri epizódy ročne alebo dve za polrok - predstavujú veľmi časté ochorenie s incidenciou od jedného do piatich percent u žien. Odborné urologické vyšetrenia môžu predovšetkým vylúčiť možné príčiny rHWI, aj keď sú tieto sú skôr zriedkavé. Pretože chýbajú opraviteľné predisponujúce faktory, bol efekt dlhodobej profylaxie dobre zdokumentovaný (1–8).
Postihnuté sú často mladé ženy a ženy po menopauze. Medzi preukázané premenopauzálne rizikové faktory patrí pohlavný styk a používanie spermicídnych kontraceptív. Rizikovými faktormi po menopauze sú inkontinencia moču, zvyškový moč, tvorba cystokély a pozitívna anamnéza UTI pred menopauzou.
Ako najbežnejšia bakteriálna infekcia majú UTI nielen veľký individuálny, ale aj sociálno-ekonomický význam.
Tretina všetkých pacientov môže byť bez infekcií pomocou odporúčaní v oblasti správania týkajúcich sa močenia, genitálnej a sexuálnej hygieny a zvýšenia diurézy, pravdepodobne v súvislosti s okysľovaním moču (4, 5, 9).
Objem pitia: Ak je vplyv objemu pitia na vývoj rHWI nejasný, podľa odborníkov by sa mala venovať pozornosť dostatočnému, ale nie príliš vysokému objemu pitia a moču (približne 1,5 l/d), aby sa zabránilo látkam v moči, ktoré bránia množeniu baktérií. ako je Tamm-Horsfallov proteín alebo katelicidín, ktoré sa nemajú riediť (prehľad na 6, 7, 8, 10).
Jedlo: Pravidelná konzumácia ovocných štiav, najmä tých, ktoré sa pripravujú z bobúľ, ako aj mliečnych výrobkov fermentovaných probiotickými baktériami znižuje mieru rHWI. Účinok znižujúci mieru rHWI ešte nebol zaznamenaný pre doplnky výživy (prehľad v 6–8).
Vplyv konzumácie ovocia, zeleniny, tukov alebo mäsa na mieru UTI nebol doteraz systematicky skúmaný (5).
Obezita s BMI vyšším ako 30 zvyšuje riziko UTI o faktor 2,5–5 (11).
Sexuálne vzťahy: Miera UTI koreluje s mierou pohlavného styku so zvýšením až 60-násobne. (Dočasná) sexuálna abstinencia môže znížiť výskyt UTI (hodnotené v 4-7, 12-14).
Antikoncepčné metódy: Použitie intravaginálnych vajíčok alebo bránic potiahnutých spermicídmi (nonoxynol-9) alebo kondómov a vnútromaternicových vnútromaternicových teliesok zvyšuje riziko UTI 2 až 14-krát (prehľad 5, 6, 8, 13).
Perorálna antikoncepcia viedla k protichodným výsledkom (prehľad v 5, 6, 13).
Vyprázdnenie močového mechúra a koitu: Napriek protirečivej literatúre má vyprázdnenie močového mechúra po koite zmysel (6, 13, 15).
Podchladenie: Dva až tri dni po cielenom ochladení nôh sa v otvorenej, kontrolovanej štúdii u žien s rHWI vyskytli cystitické príznaky (16). Preto by sa malo zabrániť prechladnutiu, plávanie bez prechladnutia nevedie k príznakom UTI.
Hygienické správanie: Nadmerná intímna hygiena poškodzuje miestne ochranné prostredie (laktobacily, antimikrobiálne peptidy) (prehľad v 6).
Hygienické opatrenia, ako napríklad umývanie rúk pred toaletou, technika stierania spredu dozadu po defekácii, žiadne intímne spreje alebo oplachovanie bidetom, vane bez prísad do kúpeľa, iba bavlnené spodné prádlo a čistenie oblasti genitálií pred/po pohlavnom styku viedli k rozporuplným výsledkom (13.15).
V štúdiách zameraných na kontrolu prípadu neovplyvnil druh menštruačnej hygieny alebo pančuchových nohavíc, hygiena partnera alebo cyklistika mieru rHWI (6, 13).
V placebových skupinách s rôznymi štúdiami dlhodobej profylaxie (LP) zostalo 14–40 percent pacientov po špecifickom odporúčaní bez recidívy (4, 5). Samotné poradenstvo znížilo incidenciu UTI z 9,8 percenta na 1,6 percenta v čínskej štúdii (4).
Poruchy ukladania a vyprázdňovania močového mechúra: Vzťah medzi rHWI a inkontinenciou moču nie je jasný (6, 13, 14).
V štúdiách na dospelých nemala frekvencia močenia alebo potlačenie obvyklého močenia žiadny vplyv na výskyt UTI. Napriek tomu možno odporučiť dostatočne časté a uvoľnené močenie, pretože z toho môže mať prospech podskupina pacientov a tieto opatrenia môžu znížiť rHWI u detí až o 83 percent.
Zvýšený zvyškový moč zvyšuje rýchlosť rHWI v postmenopauze (6, 12, 13).
Vezikoureterorenálny reflux: Po úspešnej liečbe refluxom frekvencia relapsov pyelonefritídy klesá, pričom miera vezikálnych infekcií sa často nemení (4).
Antibiotická profylaxia sa považuje za najefektívnejšiu a doposiaľ najlepšie zavedenú metódu prevencie recidívy UTI (1, 17–19). Toto usmernenie odporúča nitrofurantoín, trimetoprim, kotrimoxazol a fosfomycín-trometamo l, ako aj prípadne cefalexín a fluórchinolóny (tabuľka). .
Dlhodobá liečba nízkymi dávkami počas troch až šiestich mesiacov, jedna postkoitálna dávka alebo samoliečba iniciovaná pacientom môžu znížiť rHWI až o 95 percent (2, 4–6, 8, 20, 21). Polovica prielomových infekcií je spôsobená nesúladom s predpismi alebo rezistentnými patogénmi (4).
Cefalosporíny alebo fluórchinolóny by sa mali používať iba vo výnimočných prípadoch, pretože existuje riziko zvýšenia odolnosti ako vedľajšieho poškodenia.
Vedľajšie účinky, zvyšujúca sa rezistencia a často nezmenená miera UTI po ukončení liečby antibiotikami LP vedú ku kritickému prehodnoteniu profylaxie antibiotikami a intenzívnemu hľadaniu alternatív (4).
Chemická látka: Methenamínové soli, ktoré uvoľňujú formalín v močovom mechúre, sú v Nemecku mimo obchod, pretože po Cochranovom preskúmaní nebolo hodnotené pozitívne (4–6).
Zelenina: Veľké množstvo bylinných produktov s rôznym zložením a nejasnými účinnými koncentráciami sťažuje vykonávanie platných štúdií a porovnanie údajov.
Listy červeného hrozna s koreňom púpavy (20) (po jednom mesiaci profylaxie po dobu jedného roka bez recidívy UTI, placebo 23 percent) a nasturtium s chrenom (22) (0,43 UTI počas troch mesiacov, placebo 0,77 UTI) znížili výskyt UTI.
Prípravok vyrobený z kentaura, ľubovníka a rozmarínu priniesol tiež počiatočné pozitívne výsledky, ktoré musia byť potvrdené v kontrolovaných štúdiách (23).
V kontrolovaných štúdiách účinnosti LP rHWI ešte neboli testované ďalšie fytoterapeutické látky.
Listy hrozna Burberry (poškodenie pečene, makulárna degenerácia), santalové drevo a plody borievky (poškodenie obličiek) môžu pri dlhodobom používaní viesť k závažným vedľajším účinkom (5, 6).
Okyslenie moču: Údaje o acidifikácii moču v rHWI (napríklad s L-metionínom 3 0,5–1,0 g/d, vitamínom C 3 1 g/d) sú protichodné. Kontraindikáciami sú najmä obličková nedostatočnosť, hyperurikémia, metabolická acidóza, pečeňová nedostatočnosť, kamene v kyseline močovej alebo cystínové a homocysteinúria (1, 5, 6). Mnoho antibiotík účinkuje lepšie v mierne kyslom prostredí (pH 5,5–7) (6).
Imunoterapia a vakcíny
Účinné vakcíny proti „adhéznym nástrojom“ (fimbriám) baktérií zatiaľ neexistujú (6, 24). K dispozícii sú iba správy o prípadoch vakcín vyrobených jednotlivo z uropatogénnych patogénov.
Bez vedeckého potvrdenia sa tiež odporúča všeobecná stimulácia imunity prostredníctvom rastlinnej stravy, pravidelné športové aktivity a psychosociálne opatrenia, ako je udržiavanie sociálnych kontaktov a dosiahnutie pozitívneho vzťahu k životu.
Komponenty bakteriálnej bunkovej steny (OM 89, Uro-Vaxom®): Dve metaanalýzy s piatimi dvojito zaslepenými, placebom kontrolovanými štúdiami s rovnakým dizajnom pre Uro-Vaxom® (OM 89) (kapsula so 6 mg frakciami bunkovej steny z 18 uropatogénnych kmeňov E. coli/d) pri rHWI potvrdili účinnosť (24, 25). V priebehu šiestich až dvanástich mesiacov došlo v porovnaní s placebom k priemernému zníženiu miery recidívy o 39 percent. Trvanie liečby prelomových infekcií sa skrátilo a miera infekcií po ukončení štúdie sa v porovnaní s placebom znížila (24–26). U dievčat s rHWI bol Uro-Vaxom ® ekvivalentný nitrofurantoínu (27). Mierne vedľajšie účinky (väčšinou závraty alebo kožné reakcie) boli celkovo zriedkavé.
Profylaxiu možno začať už počas akútnej liečby a nemala by sa prerušovať v prípade prelomovej infekcie. Po siedmich až deviatich mesiacoch, ak sa relaps vyskytne znova, sa môže posilniť po dobu desiatich dní a ak je to potrebné, opakovať ho po trojmesačnom intervale bez liečby. Uro-Vaxom ® je odporúčaný v smernici EAU pre LP od rHWI (1).
StroVac®: StroVac® (Perison®) je vakcína, ktorá obsahuje 109 inaktivovaných patogénov z celkového počtu desiatich kmeňov od piatich uropatogénnych druhov. Podáva sa trikrát v jednom až dvojtýždňových intervaloch i.m. podávané v hornej časti ramena. Posilňovacie očkovanie sa môže vykonať po jednom roku. Je možná paralelná aplikácia pri akútnej liečbe.
V niekoľkých kontrolovaných štúdiách sa miera prielomovej infekcie znížila pri liečbe v porovnaní s placebom o 26–93 percent. Miera vedľajších účinkov bola 28–47 percent (prevažne lokálne podráždenie alebo imunitné reakcie) (prehľad: 4, 6). StroVac ® je odporúčaný v smernici EAU pre LP od rHWI (20).
Imunitná stimulácia pomocou vaginálnej alebo kožnej liečby: V niektorých, čiastočne kontrolovaných štúdiách, boli úspešné pri znižovaní rizika intravaginálna aplikácia usmrtených baktérií (v súčasnosti nie je k dispozícii žiadny komerčný liek) (24), akupunktúra (28, 29) alebo ústavná rehabilitácia (prehľad v 6). miera rekurencie v rHWI.
Zmeny v črevnom mikrobióme
Perorálny príjem probiotík a prebiotík: Orálny príjem laktobacilov (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) sa odporúča v pokyne EAU pre LP rHWI (prehľad v 1, 6, 30–32). Porovnanie medzi perorálnym podávaním týchto probiotík a sulfónamidov nedokázalo preukázať rovnocennosť týchto dvoch terapeutických stratégií, ale nízka prevaha profylaxie sulfónamidom je kompenzovaná nižším profilom probiotík (17).
Zmeny mikrobiómu v pošve a močovej trubici: Pred infekciou močového mechúra sa pôvodcovia patogénov často usadzujú vo vagíne vestibulum alebo v perineu bez toho, aby tam spôsobovali príznaky.
Toto je podporené zvýšenými hodnotami pH so znížením laktobacilov v pošve, najmä postmenopauzálne (4, 33).
Substitúcia hormónov: Podľa niekoľkých kontrolovaných štúdií je lokálna substitúcia estriolom (0,5 mg/d) liekom voľby na zníženie rýchlosti UTI v menopauze a na liečbu vaginálnej atrofie (vaginálna hodnota pH> 4,5). Relevantné vedľajšie účinky sa vyskytujú zriedka. Škandinávske štúdie neukazujú ani zvýšené riziko rakoviny prsníka (32, 34) ani jej doktorát (35). Ak sú však prítomné gynekologické nádory, je potrebné obrátiť sa na ošetrujúceho gynekológa. Trvanie liečby (spočiatku dva týždne, potom prerušované), užívanie v premenopauze a porovnanie alebo kombinácia s antibiotikom LP ešte neboli dostatočne zdokumentované (4, 6, 33, 36–39).
Pokles bakteriálnej adherencie
Druhy vakcínie: Šťava druhov vakcínie (brusnice a bežné brusnice) znižuje schopnosť E. coli viazať sa na fimbrie na uroteliálnej bunke in vitro vďaka obsahu proantokyanidínov (brusnice) a fruktózy (6, 40–42). Po prvých pozitívnych výsledkoch už súčasná Cochranova analýza vrátane väčších štúdií už nemohla nájsť pre brusnicový džús žiadnu výhodu. Tvrdenie o tabletoch je nejasné. Možno bude potrebné zvýšiť predtým odporúčanú dávku 36 mg proantokyanidínu A/d (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Údaje pre porovnanie s antibiotikom LP sú protichodné (7, 18).
Manóza: V trojramennej, prospektívnej, kontrolovanej, otvorenej štúdii v porovnaní s placebom bolo možné mieru UTI štatisticky významne znížiť o 2 g D-manózy/d. Nezistil sa žiadny významný rozdiel v porovnaní s antimikrobiálnym LP s nitrofurantoínom (46).
Intravaginálne probiotiká (laktobacily): Intravaginálne laktobacily (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) raz alebo dvakrát týždenne významne znížili mieru recidívy UTI (prehľad v 1, 19, 31, 47-49).
Intravezikálna profylaxia: V nekomplikovaných rHWI je potrebné odradiť od intravezikálnej profylaxie dezinfekčnými prostriedkami, antibiotikami alebo kolonizáciou nepatogénnych zárodkov (prehľad v [31, 50]). Na rozdiel od toho sú k dispozícii prvé pozitívne výsledky intravezikálnej profylaxie s látkami obnovujúcimi vrstvu glukozaminoglykánu, ako je kyselina hyalurónová a chondroitín sulfát, jednotlivo a v kombinácii (35, 51). ▄
Priv.-Doz. DR. med. Winfried Vahlensieck
Klinika špecialistu na urológiu, Klinika Kurpark, Bad Nauheim
Prof. Dr. DR. med. habil. Harwig W. Bauer
Urologická prax, LMU Mníchov
Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota
Klinika pre urológiu, detskú urológiu a urologickú onkológiu, Minden
DR. med. Martin Ludwig
Urologická prax Marburg
Prof. Dr. med. Florián Wagenlehner
Klinika a poliklinika pre urológiu, detskú urológiu a andrológiu, Giessen
Konflikt záujmov:
Winfried Vahlensieck prijal poplatky za konzultačné činnosti od spoločností Bionorica a Repha; Poplatky za publikácie pre spoločnosť Infectopharm a poplatky za prednášky od spoločnosti Strathmann.