Aktivita chorôb, autoprotilátky, obezita Čo je prognosticky relevantné pri RA

Aké negatívne prediktory možno použiť na predpovedanie toho, že pacient s reumatoidnou artritídou nemusí dobre reagovať na liečbu? A sú tieto „zlé prognostické faktory“ adekvátne odrážané v terapeutických odporúčaniach?

Identifikujte kritických pacientov pomocou dotazníka HAQ

Aké negatívne prediktory možno použiť na predpovedanie toho, že pacient s reumatoidnou artritídou nemusí dobre reagovať na liečbu? A odrážajú sa tieto „zlé prognostické faktory“ adekvátne v terapeutických odporúčaniach? Nemeckí reumatológovia skúmali tieto otázky pri hodnotení údajov z registra od približne 2 700 pacientov.

autoprotilátky

Pri reumatoidnej artritíde (RA) boli takmer do všetkých liečebných odporúčaní zahrnuté negatívne prognostické faktory. Najčastejšie sa berie do úvahy vysoká aktivita ochorenia, skoré erózie kĺbov a detekcia autoprotilátok. Odporúčania American College of Rheumatology (ACR) z roku 2012 zahŕňajú aj funkčné obmedzenia a mimokĺbové prejavy. V odporúčaniach Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR), aktualizovaných v roku 2016, sa okrem negatívnych prediktorov uvádza okrem autoprotilátok, vysokej aktivity ochorenia a skorých erózií aj zlyhanie dvoch konvenčných syntetických antireumatických liekov modifikujúcich choroby (csDMARDs). Podľa EULAR by sa tieto kritériá mali brať do úvahy pri rozhodovaní o liečbe, ak sa pri liečbe prvej línie po šiestich mesiacoch nepodarilo dosiahnuť cieľ nízkej aktivity ochorenia (LDA) alebo remisie: Ak neexistujú negatívne prediktory, pacient by mal prejsť na iný csDMARD alebo prvý možno kombinovať s druhým csDMARD. V opačnom prípade sa odporúča prechod na biologický DMARD alebo inhibítor Janusovej kinázy. Súčasné pokyny ACR odporúčajú terapeutické rozhodnutia založené výlučne na aktivite choroby.

Tri kohorty z dvoch registrov

Cieľom tejto štúdie bolo preskúmať vplyv tradične uvažovaných prognostických faktorov na dosiahnutie LDA alebo remisie u veľkej skupiny pacientov s RA. Analyzovali sa tri časové body, v ktorých sa rozhodovalo o liečbe: 1. začatie liečby prvým csDMARD, 2. začatie liečby druhým csDMARD, 3. prechod na prvý inhibítor faktora nekrózy nádorov (TNFi). Skúmané faktory predikčnej hodnoty boli:

  • Trvanie choroby
  • Skóre aktivity choroby (DAS28)
  • rádiologicky detegovateľné erózie kĺbov
  • Autoprotilátky (reumatoidný faktor, RF; protilátky proti citrulinovaným peptidom/proteínom, ACPA)
  • funkčné obmedzenia (Health Assessment Questionnaire, HAQ)
  • Komorbidity
  • Nadváha (index telesnej hmotnosti, BMI)
  • Dym

Hodnotené boli údaje od pacientov z kohorty CAPEA (kurz a prognóza včasnej artritídy) a nemeckého registra RABBIT (Rheumatoid Artritis: Observation of Biologics Therapy). Spomedzi nich 713 pacientov z kohorty CAPEA začalo s prvým csDMARD (kohorta 1). 1 613 pacientov v registri RABBIT bolo prevedených na druhý csDMARD (kohorta 2) a 388 pacientov na TNFi (kohorta 3). Trvanie choroby v troch skupinách bolo 13 týždňov, 4,8 a 6,5 ​​roka.

Autoprotilátky bez významu

Podiel pacientov s vysokou aktivitou ochorenia (DAS28> 5,1) na začiatku liečby bol 53% v skupine 1, 35% v skupine 2 a 58% v skupine 3. 41% (skupina 1) až 53% (skupina 3) boli funkčne poškodení s HAQ skóre ≥1,2. 31 - 54% pacientov malo dve alebo viac komorbidít. Podiel pacientov s eróziou sa zvýšil zo 17,1% v skupine 1 na 46,1% v skupine 3. Cieľ LDA alebo remisie po šiestich mesiacoch liečby bol 58% a 39% pri prvých csDMARDs a 39% pri druhej csDMARDs dosiahnuté v 45% a 26% a s prvou TNFi v 48% a 30%.

Po začatí liečby prvým csDMARD bola vysoká aktivita ochorenia, funkčné poruchy a obezita (BMI> 30) spojené s nižšou pravdepodobnosťou dosiahnutia cieľa LDA po šiestich mesiacoch. U pacientov, ktorí prešli na druhý csDMARD, boli komorbidity tiež nezávislým prediktorom. V skupine TNFi bola vysoká aktivita ochorenia, funkčné poškodenie a komorbidita spojená s horšími výsledkami. V žiadnej z troch kohort sa nezistila korelácia so stavom autoprotilátok, eróziou a súčasným zneužívaním nikotínu. Ako autori pripúšťajú, v sledovaní neboli žiadne informácie o nových eróziách. Je to však rutina aj mimo štúdií. Pokiaľ ide o dosiahnutie remisie, výsledky boli zväčša v zhode. V tejto súvislosti bolo fajčenie tiež negatívnym prediktorom v kohorte 2.

Záver

Podľa všetkých súčasných terapeutických odporúčaní je vysoká aktivita ochorenia najdôležitejším prognostickým faktorom pri RA. Táto štúdia potvrdzuje vysokú prediktívnu hodnotu u všetkých troch skúmaných skupín. Ak sa - ako v odporúčaniach ACR - zohľadňuje iba aktivita choroby, ignoruje to význam funkčných obmedzení, komorbidít a nadváhy. Táto štúdia potvrdzuje možnosti použitia HAQ dotazníka na identifikáciu tých pacientov, u ktorých je znížená pravdepodobnosť dosiahnutia LDA alebo remisie. Fajčenie a obezita boli tiež niekedy spojené so horšou reakciou. Naproti tomu sú autoprotilátky a erózie pravdepodobne nevhodné na prijímanie terapeutických rozhodnutí v každodennej klinickej praxi.

Zdroj:
Baganz L, Richter A, Albrecht K. Sú prognostické faktory adekvátne vybrané na usmernenie rozhodnutí o liečbe u pacientov s reumatoidnou artritídou? Kolaboratívna analýza od troch pozorovacích skupín. Semin Arthritis Rheum 2018 [Epub pred tlačou]