Aktualizujte astmu a CHOCHP
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 42/2012
- Aktualizujte astmu a CHOCHP
Pokročilý výcvik
Súčasné odporúčania a liečebné stratégie
Správa od Iny Richlingovej | Astma a CHOCHP sú na vzostupe. Zdá sa, že najmä alergická astma sa v Európe šíri ako epidémia. Aký je súčasný stav poznatkov o týchto dvoch pneumologických ochoreniach? V čom sa navzájom líšia? Aké nové poznatky je potrebné pri liečbe brať do úvahy? Odpovede na tieto otázky dal prof. Dr. Christian Taube, lekárske centrum na univerzite v Leidene, pneumológia, ako súčasť 3. aktualizácie KlinPharm vo Wiesbadene.
Bronchiálnu astmu treba chápať ako syndróm definovaný tromi rôznymi charakteristikami: zápal, obštrukcia a hyperreaktivita merateľná pomocou metacholínu. Bronchiálna astma sa teda prejavuje veľmi odlišne výraznými príznakmi.
Na druhej strane CHOCHP je progresívne ochorenie, ktoré na rozdiel od astmy nie je úplne reverzibilné po bronchodilatácii a podaní kortikosteroidov. Obštrukcia dýchacích ciest sa prejavuje vo forme chronickej bronchitídy a/alebo pľúcneho emfyzému.
Farmakoterapia CHOCHP je teda v súčasnosti navrhnutá na zlepšenie symptómov, pretože reštrukturalizácia pľúcneho tkaniva je nezvratná.
Rozdiel medzi astmou a CHOCHP je nevyhnutný na to, aby sa terapia prispôsobila osobitostiam rôznych klinických obrazov. Existujú rôzne indície, ktoré môžu naznačiť, či ide o astmu alebo CHOCHP.
- sa vyskytuje v prvých rokoch života,
- je obvykle sprevádzaná alergickou zložkou (nádcha, zápal spojiviek) a
vykazuje premenlivý priebeh: fázy so závažnými príznakmi sa striedajú s fázami bez príznakov.
- vyskytuje sa iba u starších pacientov (približne 50 - 60),
- postihuje najmä fajčiarov,
a vyznačuje sa stabilným priebehom s námahovou dýchavičnosťou, ktorá sa zriedka mení.
Tabuľka 1 ukazuje diferenciálne diagnostické vlastnosti. Z dôvodu tejto rozdielnej patofyziológie je rozhodnutie o liečbe astmy a CHOCHP tiež odlišné.
Tabuľka 1: Diferenciálne diagnostické vlastnosti pri astme a CHOCHP
Základné terapeutické stratégie
Základná liečba astmy sa zameriava na zápalové procesy v pľúcach. Pri CHOCHP tvorí základ liečby bronchodilatácia; protizápalové lieky sa do liečby začlenia až neskôr.
Pri dlhodobom používaní β2-sympatomimetík v monoterapii u astmatikov sa odporúča opatrnosť, pretože štúdie preukázali, že riziko exacerbácie a úmrtnosti je zvýšené u pacientov bez protizápalovej liečby. Je preto nevyhnutné rozlišovať medzi formami týchto dvoch chorôb. Rozlišovanie medzi astmou a CHOCHP môže byť ťažké u pacientov s chronickými dýchacími ťažkosťami a obštrukciou dýchacích ciest, ktorá nie je reverzibilná bronchodilatanciami a/alebo kortikosteroidmi. Pacienti s astmou vystavení škodlivým látkam (najmä cigaretovému dymu) môžu vykazovať príznaky „astmatickej“ a „CHOCHP“ podobnej zápalovej reakcie. Títo pacienti sú spočiatku liečení liekmi, ako sú pacienti s astmou.
Terapia astmy v súlade s pokynmi
Terapia astmy v súlade s pokynmi je založená na odporúčaniach WHO a GINA (Globálna iniciatíva pre astmu), v súčasnosti v správe GINA 2011 (Tab. 2). Ak je potrebné zvážiť zvýšenie, pretože príznaky nie sú dostatočne pod kontrolou, mali by ste najskôr skontrolovať inhalačnú techniku a dodržiavanie.
Tab. 2: Liečba astmy v súlade s pokynmi
LABA: dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-mimetikum
Antagonista leukotriénu alebo inhalovaný steroid?
Bronchiálna astma - súčasné odporúčanie pre akútne exacerbácie
Závažný astmatický záchvat podľa Buhl a kol. Pneumologie 2006
Pacient je taký dýchavičný, že ťažko hovorí
VK: inspiračná vitálna kapacita;
Teraz sú zahrnuté ďalšie charakteristiky pre typizáciu CHOCHP s cieľom dosiahnuť mnohorozmerný fenotyp. Funkcia pľúc naďalej hrá dôležitú úlohu, v súčasnosti však patria medzi ďalšie dôležité parametre výsledku, ako je kontrola symptómov (zriedkavé alebo časté pocity dyspnoe) a exacerbácie (akútne zhoršenie pri perorálnom podaní kortikosteroidov alebo hospitalizáciách ročne).
Na základe tejto klasifikácie (A, B, C, D) sa vydáva terapeutické odporúčanie (obr. 1). Ústredným cieľom pri liečbe CHOCHP liekovou terapiou je bronchodilatácia pomocou β2-sympatomimetík a/alebo anticholinergík (tab. 4).
Tab. 4: Terapia CHOCHP podľa ZLATA (smernica o CHOCHP) (AC = anticholinergikum)
V závislosti na výbere terapie musí pacient často meniť inhalátory a iné pomôcky. Najdôležitejším predpokladom dobrej terapie je veľmi dobré zaškolenie pacienta v tom, ako používať inhalátory. Iba potom môže droga fungovať optimálne.
S čím by mala začať liečba CHOCHP liekom?
Dlhodobo pôsobiace anticholinergiká a dlhodobo pôsobiace β2 sympatomimetiká sa porovnávali v niekoľkých priamych štúdiách [Buhl R, Dunn LJ, Disdier C a kol.: Zaslepené 12-týždňové porovnanie indakaterolu a tiotropia raz denne pri CHOCHP. Eur Respir J. 2011; 38 (4): 797-803.]. Nezistil sa žiadny významný rozdiel vo funkcii pľúc alebo kvalite života.
Ak monoterapia nie je dostatočná, má zmysel kombinovaná liečba pozostávajúca z anticholinergika s dlhodobým účinkom a β2-sympatomimetika s dlhodobým účinkom. V štúdii Mahlera DA a kol. [Thorax. 2012; 67 (9): 781-788] dostali pacienti s CHOCHP, ktorí už užívali tiotropium, indakaterol alebo placebo. Z druhého mechanizmu účinku dlhodobo pôsobiaceho β2 sympatomimetika bol ďalší prínos.
Pripravujú sa rôzne kombinácie dlhodobo pôsobiacich β2 sympatomimetík a dlhodobo pôsobiacich anticholinergík (Tab. 5).
Tab. 5: LABA, LAMA, ICS, čo je na trhu a čo prinesie budúcnosť?
Nové látky na liečbu CHOCHP
Chystajú sa uviesť na trh dve anticholinergiká:
Glykopyróniumbromid (obchodný názov Seebri Breezhaler ® Novartis bude uvedený na trh pravdepodobne v novembri)
Inhalátor sa musí používať raz denne ráno, pretože glykopyrónium účinkuje 24 hodín. Účinnosť nadobudne do piatich minút od použitia. Najbežnejšími vedľajšími účinkami sú sucho v ústach a gastrointestinálne ťažkosti. V hlavnej štúdii [D’Urzo et al., Respir Res 2011; 12: 156] bolo možné preukázať, že v porovnaní s placebom sa funkcia pľúc v maximálnej hodnote FEV1 a v minimálnej hodnote FEV1 (na konci dávkovacieho intervalu) zlepšila o 100 až 150 ml a fyzická vytrvalosť pacientov s CHOCHP sa zvýšila o 21 percent po 21 dňoch vylepšený. Prvé dva dni po aplikácii sa príznaky zlepšili o 10 percent.
V porovnaní s tiotropiom [hlavná štúdia, Kerwin a kol., Am J Respir. Krit. Care Med. 2012; 185: A2920] je možné preukázať, že glykopyrónium je porovnateľné s tiotropiom.
Aclidinium bromid (obchodné názvy Eklira Genuair ® a Bretaris Genuair ® inhalátor suchého prášku s 60 jednorazovými dávkami po 400 mikrogramov; podľa výrobcu Almirall bude prípravok na trhu koncom roka)
V randomizovaných placebom kontrolovaných štúdiách [i.a. Jones PW: Eur Respir J. 2012; 40 (4): 830-6.] Je možné preukázať, že pri podávaní dvakrát denne sa dosiahne klinicky významné zlepšenie obštrukcie dýchacích ciest počas 24 hodín a ranné príznaky sú v porovnaní s placebom zmiernené. V šesťmesačnej dvojito zaslepenej štúdii fázy III ATTAIN (aklidínium na liečbu obštrukcie dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP) aklidínium významne zlepšilo minimálnu hodnotu FEV1 a maximálnu hodnotu FEV1 v porovnaní s placebom, rovnako ako dýchacie ťažkosti. Kvalita života špecifická pre CHOCHP (meraná pomocou respiračného dotazníka St. Georges) sa tiež významne zlepšila v porovnaní s placebom (- 4,6 bodu), exacerbácie sa vyskytli podstatne menej a nočné a skoré ranné príznaky CHOCHP sa znížili. Účinok nastupuje asi po 30 minútach. U pacientov sa zlepšilo aj dýchavičnosť, kašeľ a dýchavičnosť.
Inhibícia PDE4 roflumilastom (Daxas ®)
Inhibícia fosfodiesterázy 4 blokuje odbúravanie cAMP, čo vedie k zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie cAMP. To vedie k posilneniu ďalšej signálnej kaskády, čo v konečnom dôsledku vedie k inhibícii prozápalových buniek, zníženiu uvoľňovania zápalových mediátorov a inhibícii fibrotickej remodelácie v pľúcach.
Roflumilast sa používa na liečbu CHOCHP na prevenciu exacerbácií. Častými vedľajšími účinkami v praxi sú hnačky, nevoľnosť, vracanie a chudnutie.
V jednej štúdii bol úbytok hmotnosti s vyšším BMI výraznejší ako s normálnym BMI. [Calverley PMA a kol.: Lancet 2009; 374: 685-694].
Ďalšie štúdie preukázali, že látka má pozitívny účinok aj na pacientov s diabetes mellitus typu II [Wouters EFM a kol .: J Clin Endocrionol Metab 2012; 97: Epub]. Hodnota HBA1c bola významne znížená v porovnaní s placebom. Roflumilast by preto bol alternatívou terapie pre diabetikov typu II s nadváhou.
CHOCHP - súčasné odporúčanie pre liečbu akútnych exacerbácií
Exacerbácia CHOCHP je akútna tracheobronchitída, ktorá je vírusová v 30% prípadov, bakteriálna v 30% a vo zvyšných prípadoch neznámeho pôvodu. Typickými príznakmi sú kašeľ, spútum, dýchavičnosť, znížený hluk pri dýchaní a znížená výmena plynov.
Terapia exacerbácie CHOCHP spočíva predovšetkým v zintenzívnení používania bronchodilatancií. Jeden dáva:
Sympatomimetiká Beta-2 1 - 2 vstreky každých 10 - 15 minút
Anticholinergiká 1 - 2 vstreky každých 10 - 15 minút
systémové kortikoidy: 20 - 40 mg ekvivalentu prednizolónu/deň (max. 14 dní)
Podávanie antibiotík na zvýšenie objemu spúta a jeho hnisavosti
v prípade potreby teofylín: 200 mg pomaly i.v., prípadne s nasledujúcou kontinuálnou infúziou
Aktuálne odporúčané usmernenie pre podávanie antibiotík
Usmernenie Spoločnosti pre chemoterapiu Paula Ehrlicha, Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu, Nemeckej spoločnosti pre infekčné choroby a odbornej siete CAPNETZ
Mierne zhoršenie, ktorá sa lieči ambulantne
Používanie antibiotík iba pre FEV1 Zdroj:
Prof. Dr. Christian Taube, Lekárske centrum Univerzity v Leidene, Pulmonologická klinika, 3. aktualizácia KlinPharm, 28. a 29. septembra 2012, Kurhaus Kolonnaden vo Wiesbadene