Akútna apendicitída u detí - konzervatívna terapia na vzostupe • Praktický lekár online

detí

Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou akútneho brucha u detí a dospievajúcich. Príznaky môžu byť veľmi odlišné, takže diagnóza nie je vždy ľahká. Je založený na troch pilieroch: klinický, sonografický a laboratórny. Laparoskopická apendektómia sa považuje za zlatý štandard v liečbe apendicitídy. Alternatívou sa javí konzervatívna liečba nekomplikovaných foriem antibiotikami alebo dokonca bez nich.

Celoživotné riziko vzniku akútnej apendicitídy je v súčasnosti vo vyspelých krajinách okolo 7-9% (pomer mužov a žien: 1,4: 1), zatiaľ čo celoživotné riziko apendektómie je 23% pre ženy a 12% pre Muži sú vyšší [1]. Všeobecný výskyt apendicitídy v Európe je približne 100/100 000 obyvateľov/rok s maximom frekvencie medzi 10. a 19. rokom života [16]. Perforovaná apendicitída sa vyskytuje asi v 20 - 30% prípadov [1, 16]. Asi tretina indikácií pre hospitalizáciu u detí s bolesťami brucha sa robí pri podozrení na diagnózu alebo na vylúčenie apendicitídy [13]. Napriek frekvencii tohto ochorenia v súčasnosti neexistujú žiadne medzinárodné jednotné štandardy pre diagnostiku a terapiu.

Funkcia prílohy

Vermiformný prívesok nie je žiadnym základom. Existuje najmenej 80 miliónov rokov a bol „vynájdený“ najmenej dvakrát v priebehu evolúcie: raz v austrálskych vačnatcoch a raz v jednom zo spoločných predkov potkanov, lemmings, niektorých ďalších hlodavcov, mnohých primátov a ľudí [11].

Slepé črevo je súčasťou črevného imunitného systému. V submukóze je veľa lymfatických folikulov, ktoré sa vyvinú maximálne v druhej dekáde života a s vekom opäť klesajú [14]. Dodatok navyše slúži ako bezpečný priestor pre fyziologickú črevnú flóru pri hnačkových ochoreniach, ktorý umožňuje opätovné naočkovanie komenzálnych baktérií do hrubého čreva počas procesu hojenia [3].

Patogenéza

Etiológia apendicitídy je multifaktoriálna a nie je úplne známa. Hyperplázia lymfatických folikulov pri infekčných ochoreniach (napr. Tonzilitída, gastroenteritída, vírusové infekcie) môže byť okrem iného. spôsobiť lúmenovú obštrukciu slepého čreva [14, 21]. Ďalej sa predpokladá, že príčinou apendicitídy je obštrukcia alebo stenóza lumina slepého čreva v dôsledku cudzích telies (obr. 1), fekálnych kameňov (obr. 4), parazitov (oxyurov) a zlomov alebo zrastov. Následné zadržiavanie tekutín s nadmerným množením baktérií a prekrvením lymfy vedie k hyperperfúzii orgánu (obr. 5). S narastajúcim opuchom a venóznym prekrvením sa zvyšuje intraluminálny tlak a je ohrozený prietok krvi. Ischémia vedie k ulcerácii a/alebo nekróze; gangrenózny apendix môže potom perforovať [14, 21]. Trvanie progresie ochorenia je veľmi variabilné (od niekoľkých hodín do dní) [2].

Diagnóza

Príznaky sa pohybujú od menej symptomatických pacientov po prejavy ilea alebo sepsy. Klasické príznaky zápalu slepého čreva sa u malých detí vyskytujú zriedka. Rozhodnutie o ambulantnom alebo ústavnom hodnotení a terapii je často ťažké. Aj keď zavedený objektívny algoritmus ešte nie je k dispozícii, diagnostika apendicitídy je založená na kombinácii anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, sonografie a laboratória, pričom rozhodujúcu úlohu zohráva klinika a skúsenosti skúšajúceho.

Anamnéza a vyšetrenie

Príznaky zvyčajne začínajú malátnosťou, stratou chuti do jedla, nevoľnosťou/vracaním a rozptýlenými bolesťami brucha. Často sa pozoruje putujúca bolesť - začínajúca epigastricky/periumbilikálne so zvyšujúcou sa lokalizáciou v pravom podbrušku, ako aj horúčka a úľava od držania tela. Môžu sa vyskytnúť aj dysurické príznaky, hnačky alebo zápcha.

Kompletné fyzikálne vyšetrenie vhodné pre deti je nevyhnutné aj pre diferenciálnu diagnostiku. Všeobecný stav dieťaťa s výrazom tváre a držaním tela môže v. a. poskytovať dôležité informácie malým deťom. Poklepanie a citlivosť na tlak sa zvyčajne objavujú v pravom dolnom bruchu. Mali by sa skontrolovať kontralterálne bolesti pri púšťaní, miestne alebo zovšeobecnené obranné napätie a znak psoas. Náhly interval bez bolesti s následnou peritonitídou naznačuje výskyt perforácie a môže viesť k nesprávnemu hodnoteniu v kontexte klinického vyšetrenia [14, 21].

laboratórium

Rutinná diagnostika zahŕňa počet bielych krviniek, C-reaktívny proteín (CRP) a analýzu moču. Laboratórne testy sú však nešpecifické. Nenápadné hodnoty zápalu nevylučujú zápal slepého čreva. Neutrofília môže byť tiež indikátorom normálnych leukocytov. Diagnostickú presnosť môže zlepšiť opakované stanovenie hodnôt zápalu najmenej šesť, lepšie dvanásť hodín po počiatočnom meraní.

Apendicitída boduje

U detí získalo dôležitosť skóre Alvarado a skóre pediatrickej apendicitídy (PAS) (tabuľka 1) [14]. Aj keď jediné použitie skóre neumožňuje spoľahlivú diagnózu, ich kombinácia so sonografiou môže významne zlepšiť presnosť [6].

Sonografia a MRI

Ak je klinicky podozrenie na zápal slepého čreva, štandardným zobrazovacím postupom je brušná sonografia. U skúsených skúšajúcich dosahuje citlivosť viac ako 90% a špecificitu okolo 95% [6]. Výhodou je dostupnosť, neinvazívnosť a nízke náklady. Okrem toho opakovaná sonografia zvyšuje diagnostickú spoľahlivosť. Kvalita ultrazvukových nálezov však závisí od vyšetrujúceho a od posúdenia obezity alebo meteorizmu z T. obmedzený. Niektoré dôležité sonografické parametre uvádza tabuľka 2 (obr. 2 - 5) [6, 17]. Stupeň apendicitídy popísaný v literatúre kombinuje stav perfúzie slepého čreva so štruktúrou steny a predstavuje tak terapeutické odporúčanie (tabuľka 3) [15].

Vo výnimočných prípadoch môže byť indikované zobrazenie v priereze. U detí sa uprednostňuje skenovanie pomocou magnetickej rezonancie. To však zvyčajne vyžaduje u malých detí sedáciu alebo celkovú anestéziu. Najmä u peripubertálnych pacientov môže byť MRI užitočné pri stanovení alebo vylúčení diferenciálnych diagnóz.

terapia

Ak existuje podozrenie na zápal slepého čreva u dieťaťa, liečba by mala byť ústavná. Aj keď apendektómia zostáva štandardnou liečbou akútnej apendicitídy, v súčasnosti existujú náznaky zmeny paradigmy. Nechirurgická liečba zápalu slepého čreva sa čoraz viac skúma v štúdiách po celom svete.

Konzervatívna terapia

Počiatočná konzervatívna terapia je oprávnená, ak je diagnóza nejasná, a pokiaľ je to možné, mala by sa vykonávať na (detskej) chirurgickej klinike alebo v úzkej spolupráci s (detským) chirurgom. Tento prístup zahŕňa náhradu parenterálnej tekutiny, abstinenciu od jedla, odpočinok v posteli a preháňadlo. Adekvátna analgézia je povinná a nemá negatívny vplyv na diagnózu [7, 10]. Aktívne sledovanie s dôkladným klinickým prehodnocovaním (spočiatku každé 4 - 6 hodín) je absolútne nevyhnutné. Okrem toho môže opakovanie sonografie a/alebo stanovenie parametrov zápalu priniesť nové aspekty a podporiť rozhodnutie medzi ďalšou konzervatívnou terapiou alebo chirurgickým zákrokom. Tento prístup môže umožniť spontánne vyriešenie nekomplikovanej apendicitídy a znížiť počet nesprávnych diagnóz bez zvýšenia miery perforácie alebo komplikácií [2, 21].

Antibiotická liečba

Aktuálna metaanalýza ukazuje úspešnosť antibiotickej liečby u detí s nekomplikovanou apendicitídou nad 90%, pričom najčastejšou príčinou neúspechu liečby bola prítomnosť slepého čreva [8]. Vo švédskej randomizovanej pilotnej štúdii bolo 62% pacientov s nekomplikovanou apendicitídou úspešne liečených antibiotikami (48 hodín meropenému a metronidazolu IV + 8 dní ciprofloxacínu a metronidazolu po) [19]. V súčasnosti sa na tejto téme realizuje niekoľko multicentrických randomizovaných štúdií [9]. Výsledky stále čakajú.

Špeciálnou formou zavedenej konzervatívnej liečby apendicitídy je perityflitický absces u stabilných pacientov. Ako alternatívu k chirurgickému zákroku je možné pod prísnou klinickou kontrolou až do ústupu abscesu vykonávať ústavnú liečbu IV antibiotikami a v prípade potreby intervenčnú drenáž. Endektómia v intervalovom laloku sa tu bežne neodporúča [13, 18].

Prečo sa správať konzervatívne?

Jedným z argumentov v prospech konzervatívnej liečby nekomplikovanej apendicitídy - okrem vylúčenia možných komplikácií chirurgického zákroku a anestézie - je konzervácia orgánov. Pretože, ako už bolo uvedené, je slepé črevo lymfatickým orgánom a rezervoárom mikrobiómu. Okrem iného hovorte proti konzervatívnej terapii. možné recidívy. Pri používaní širokospektrálnych antibiotík netreba podceňovať vývoj rezistencie.

Operatívna terapia

Aj keď laparoskopická apendektómia ponúka ako zlatý štandard výhody, otvorená apendektómia je tiež zavedenou a v konečnom dôsledku rovnocennou liečebnou metódou. V minimálne invazívnej detskej chirurgii je laparoskopická apendektómia najčastejšie vykonávaným zásahom v detstve (obr. 6). Výhodou otvorenej operácie je nižšia pooperačná bolesť, kratšia doba hospitalizácie, znížená miera infekcií rany, lepšie kozmetické výsledky a možnosť diagnostiky [5]. Laparoskopické vyšetrenie môže umožniť identifikáciu ďalších patológií.

Miera akútnych komplikácií (intra- a pooperačných) chirurgickej liečby je okolo 2 - 5% a zahŕňa Poruchy hojenia rán/infekcia rany (asi 3% pri nekomplikovanej apendicitíde a až 40% pri perforácii), brušné abscesy a nedostatočnosť pahýľa. Intraabdominálne abscesy je možné liečiť primárne IV antibiotikami, ale ak sa zhoršia, je potrebné ich podstúpiť irigáciou a drenážou [21]. Dlhodobými komplikáciami sú ileus, adhézie a incisionálne kýly [12, 20].

Nakoniec, aj napriek vysokej miere perforácie u malých detí, je prognóza apendicitídy veľmi dobrá. Úmrtnosť na deti je 0,1 - 1% [14].

  • Apendicitída je najčastejšou príčinou akútneho brucha - ale nie jedinou!
  • U detí je miera perforácie nepriamo úmerná veku pacienta; Malé deti ochorejú menej často, ale priebeh je atypickejší a intenzívnejší.
  • Dodatok vermiformis nie je základom; patrí do imunitného systému čreva a funguje ako rezervoár črevnej flóry pri gastroenteritíde.
  • Sonografia je zobrazovacia metóda voľby; Prierezové zobrazovanie (MRT/CT) sa vyžaduje iba vo výnimočných prípadoch.
  • Pre stanovenie indikácie je rozhodujúce klinické vyšetrenie - laboratórne a sonografické je potrebné považovať za podporné.
  • Počas fázy hodnotenia by mala prebiehať aj liečba miernej bolesti.
  • Pre „aktívne pozorovanie“ a v prípade konzervatívnej terapie sa odporúča zapojenie detského chirurga.
  • Laparoskopická apendektómia je zlatým štandardom pre chirurgickú liečbu akútnej apendicitídy u detí.

Fotografie so súhlasom Dr. M. Ebert, detská rádiológia, nemocnica Barmherzige Brüder, Regensburg

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne

Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (17) strany 42-48