Akútna cholecystitída
1 Akútna cholecystitída Ulricha Schitteka Klinika všeobecnej, viscerálnej a vaskulárnej chirurgie, Fakultná nemocnica Magdeburg Madgeburg.,
2 Úvod: Akútna cholecystitída je jedným z najbežnejších klinických obrazov s viac ako stacionárnymi prípadmi. Najčastejšie je to spôsobené kombináciou cystického oklúzneho kameňa a lysolecitínu, zhrubnutím a hyperémiou steny žlčníka. Pacienti> 50 rokov Todd Buck
3 Anatómia: Žlčník: leží pod pravým lalokom pečene (bočne pod kvadratickým lalokom, zodpovedá prednému segmentu IV), susedí s pravou flexiou hrubého čreva, pars descendens duodeni, portálna žila žlčový trakt: ductus hepaticus dx sa spája paralelne s vetvami portálnej žily. et si. do Ductus hepaticus communis Od sútoku Ductus cysticus sa nazýva Ductus choledochus
4 Fyziológia žlče: 1. Zloženie žlčových kyselín, lecitín, cholesterol, bilirubín, elektrolyty 2. Emulgácia tukov v dvanástniku 3. Tvorba micely 4. Vylučovanie bilirubínu 5. Cyklus enterohepatálnych žlčových kyselín
5 Cholecystolitiáza: definícia tvorby pevných konkrementov v žlčníku symptomatická nekomplikovaná cholecystolitiáza: najbežnejšia forma ochorenia žlčových kameňov komplexná cholecystolitiáza: všetky klinické obrazy v dôsledku zachytenej konkrementy akútna cholecystitída: najbežnejšia forma komplikovaných kameňov na cholecysthiasis, 20%, zmiešané, pigmentové kamene, 20%, zmiešané, pigmentové kamene Kalcifikované kamene 20% žlčové kamene v 15% (väčšinou pigmentové kamene)
6 Etiológia cholecystolitiázy: rizikové faktory tvorby kameňov Dedičné faktory (rodiny žlčových kameňov) Pohlavie (f: m = 3: 1), tehotenstvo, konzumácia estrogénu Starší vek Strava s vysokým obsahom cholesterolu s nízkym obsahom vlákniny, parenterálna strava Obezita Syndróm straty žlčových kyselín Lieky (napr. Klofibráty) Žena, nadváha, plodný, štyridsaťročný, svetlej pleti alebo blondínky. Hovorí sa tiež o piatich F: ženských, tučných, plodných, štyridsať, spravodlivých V angloameričanoch existuje aj šieste F pre rodinu (rodinné zoskupenie).
7 Patogenéza akútnej cholecystitídy: 1. Mechanický zápal vzniká zvýšeným intraluminálnym tlakom v žlčníku, ktorý potom vedie k preťaženiu a ischémii sliznice a steny žlčníka. Najbežnejšou príčinou je oklúzia cystického vývodu; 2. chemický zápal založený v podstate na uvoľňovaní lyzolecitínu; 3. bakteriálny zápal, ktorý je spôsobený kolonizáciou žlčníkovej tekutiny a potom migráciou E. coli, Enterococcus, Klebsiella alebo Enterobacter cez stenu žlčníka.
8 Akútna cholecystitída: Klinika Intenzívna bolesť v epigastriu, pravdepodobne pravá horná časť tela vyžarujúca dozadu, pravdepodobne pravé rameno Nevoľnosť a zvracanie, lokálny peritonizmus sprevádzajúci alebo predchádzajúci koliku Trvajúce viac ako 3 hodiny, znížené AZ Murphyho znak Charcotova triáda: horúčka, žltačka, Bolesť v pravej OB jaskyni starší ľudia, diabetici
9 Akútna cholecystitída: Laboratórna diagnostika: - leukocytóza, zvýšenie CRP% s miernym bilirubínom - 20% so sérovou amylázou - transaminázy, alk. Phos., Amyláza, ygt
10 Akútna cholecystitída: Diagnostická sonografia Zahustenie steny 3-4 mm trojvrstvové, okraj tekutiny Citlivosť 88% špecificita 80% Citlivosť počítačovej tomografie a špecifickosť ako sonografia Z dôvodu ožarovania nie je primárnou metódou
11 Akútna cholecystitída: Diagnostika ERCP, ak existujú podozrenia na obštrukciu žlčových ciest alebo chonangio-, choledocholitiázu.
12 Akútna cholecystitída: Klasifikácia Tokijských pokynov mierna alebo mierna cholecystitída (I): žiadna dysfunkcia orgánov Výskyt zostáva obmedzený na žlčník Stredná cholecystitída (II): žiadna orgánová dysfunkcia výrazný zápal žlčníka, pravdepodobne gangréna, empyém alebo absces ťažká cholecystitída (III): sprievodná Orgánová dysfunkcia až po zlyhanie viacerých orgánov (MOV)
13 Akútna cholecystitída: diferenciálna diagnostika dvanástnikový vred/komorový vred akútna pankreatitída neoplázia alebo zápalové procesy v oblasti ohybu pravého hrubého čreva. Kolón dráždivý obličkový kameň kolická apendicitída (najmä s retrozekálnou lokalizáciou) pravostranný zápal pľúc infarkt myokardu pyelonefritída vpravo
14 Akútna cholecystitída: Liečba Konzervatívna terapia: ak klinicky a sonograficky nedôjde k perforácii alebo empyému žlčníka, ak klinika existuje dlhšie ako 3 dni, ak závažné sprievodné ochorenia hovoria proti včasnej operácii. Terapeutické opatrenia: ústavná liečba abstinencia od jedla až do bezpríznakového i.v. Podávanie antibiotík
15 Akútna cholecystitída: Terapia Operatívna terapia: Okamžitý chirurgický zákrok: v prípade perforácie, v prípade lokálnej/progresívnej peritonitídy Včasný chirurgický zákrok: do 72 hodín po objavení sa príznakov Intervalový chirurgický zákrok: približne 6 týždňov po ukončení konzervatívnej liečby Otvorená cholecystektómia: v prípade akútneho zápalu rýchlejšie ako laparoskopické všetky komplikácie sú bezpečne zvládnutí anterográdny prístup z dôvodu mätúcich podmienok v zapálenom hepatoduodenálnom väzive, najlepšie laparoskopická cholecystektómia: často technicky možná, časovo náročnejšia, indikovaná nedávnymi nálezmi menej komplikácií rany, menej bolesti, kratšia AU, výhodné aj v prípade ťažkej obezity
16 Akútna cholecystitída: Štúdia ACDC Skorý versus neskorý chirurgický zákrok v niektorých krajinách (USA, Spojené kráľovstvo, Japonsko) ešte stále nie je v akútnom štádiu operovaný: organizačné dôvody Preferencia lekára pri prvom kontakte s pacientom Špecializácia
17 Akútna cholecystitída: Štúdia ACDC Akútna cholecystitída Skorá a oneskorená cholecystektómia, multicentrická randomizovaná štúdia (štúdia ACDC) Gutt C. a kol., Ann Surg Centers (Nemecko, Slovinsko); Chirurgovia + gastroenterol. 4 roky (do novembra 2010), n = 618 dospelých so známkami/príznakmi akútnej cholecystitídy 1) Bolesť brucha v pravom hornom kvadrante 2) Murphyho znak pozitívny 3) Leukocytóza 4) Rektálna teplota> 38 C Sonografická cholecystolitiáza a/alebo príznaky cholecystitídy Laparoskopická cholecystektómia možná do 24 hodín
18 Akútna cholecystitída: Štúdia ACDC Kritériá vylúčenia: Perforácia septického šoku ASA IV a V alebo absces nie je možná včasná laparoskopia gravidita, dojčenie kontraindikácia randomizácie moxifloxacínom v skupine ILC: lap. Cholecystektómia do 24 hodín (vstup do nemocnice) Výtok z nemocnice z 2. POD skupiny DLC: Moxifloxacín iv a po, kým nie sú horúčky a hodnoty zápalu normalizované prepustenie z nemocnice od 4. dňa kola. CCE deň 7-45
19 Akútna cholecystitída: Výsledky štúdie ACDC ILC (n = 304) DLC (n = 314) Chorobnosť 11,8% 34,4% Miera konverzie 9,9% 11,9% Dni hospitalizácie 5,4 dňa 10,0 dní Náklady (celkovo ) 2919 EUR 4262 EUR
20 Akútna cholecystitída: záver Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Liečba prvej voľby je cholecystektómia, laparoskopická, kedykoľvek je to možné. Operáciu je potrebné vykonať čo najskôr po prijatí do nemocnice, bez ohľadu na interval od objavenia sa príznakov. U pacientov so značne zvýšeným rizikom chirurgického zákroku možno pri oneskorenom chirurgickom zákroku zvážiť primárne zlepšenie komorbidít. V prípade neúmerne vysokého rizika chirurgického zákroku Možnosťou je perkutánna cholecystostómia.