Akútna lymfoblastická leukémia v dospelosti - súčasná diagnóza a terapia - Trillium
Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) v dospelosti je druhou najbežnejšou akútnou leukémiou u dospelých. Rôzne chromozomálne, ako aj molekulárne genetické zmeny vedú k narušeniu dozrievania a proliferácie lymfatických progenitorových buniek. VŠETKY choroby B-lymfocytárneho typu jednoznačne prevažujú nad VŠETKÝMI typmi T-lymfocytov. Okrem klinických parametrov sa v poslednej dobe čoraz viac používajú genetické faktory na klasifikáciu a hodnotenie rizika u VŠETKÝCH. Kostru terapie tvoria komplexné protokoly o chemoterapii; Okrem rôznych klasických cytostatík sa čoraz viac využívajú imunologické prístupy, ako sú terapie protilátkami a transplantácie kmeňových buniek, ale tiež cielené terapie. Starší pacienti často nemajú nárok na protokoly intenzívnej liečby a sú liečení terapeutickými režimami prispôsobenými toxicite.
Kľúčové slová: Akútna lymfoblastická leukémia, terapia, diagnostika
Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) je charakterizovaná malígnou klonálnou proliferáciou lymfocytárnych progenitorových buniek typu B alebo T buniek. ALL sa môže vyskytnúť v detstve aj v dospelosti a predstavuje komplexné ochorenie, najmä v dospelosti, ktoré sa lieči multimodálnymi prístupmi. Súčasný vývoj v diagnostike a terapii ALL v poslednej dobe viedol k rozšíreniu terapeutických možností a zlepšeniu prognózy pacientov. Aktuálne údaje a koncepty terapie sú zhrnuté nižšie.
Epidemiológia
Podľa aktuálnych údajov z databázy US SEER má ALL celkový výskyt cca.
1,7 nového prípadu/100 000 obyvateľov [1]. ALL je zodpovedný za 0,4% všetkých prípadov rakoviny v USA. Podobné údaje sú k dispozícii pre Nemecko a Európu. Aj keď miera výskytu VŠETKÝCH za posledné
Zdá sa, že 40 rokov sa zvýšilo minimálne, miera úmrtí spojených so ALL významne klesá. Druhá z nich odráža zlepšenie terapeutických možností. Pri súhrnnom pohľade na výsledky terapie v rokoch 1975–2014 možno konštatovať, že päťročná miera prežitia sa zlepšila z 31% v roku 1975 na 69% v roku 2009 [1]. V USA je podiel úmrtí súvisiacich so ALL 0,4/100 000 obyvateľov ročne [1].
Viac ako 50% všetkých prípadov je diagnostikovaných do 20 rokov. ALL je preto v detstve častým novotvarom. V dospelosti sa to môže vyskytnúť tak v dospievaní, ako aj v starobe. Medián veku pri stanovení diagnózy je 15 rokov. Zdá sa, že u mužov je o niečo vyššia pravdepodobnosť vzniku VŠETKY ako u žien.
Patogenéza
Diagnóza
Diagnóza ALL sa zvyčajne stanoví vyšetrením kostnej drene a periférnej krvi. Aspekty, ktoré spadajú do klasifikácie ALL, sú cytológia, morfológia, imunofenotypizácia a cytogenetické a molekulárno-genetické nálezy. Z toho vychádza diagnostika a klasifikácia rizika. Aktuálna klasifikácia WHO pre akútnu lymfatickú leukémiu je uvedená v tab. 1 [7].
Súčasná klasifikácia WHO zachováva zoskupenie ALL v B- a T-ALL [7]. V B-ALL sa rozlišujú ďalšie podtypy na základe ich genetických zmien a porovnávajú sa ALL a lymfómy zo série B-buniek, ktoré ešte neboli špecifikované. V roku 2016 boli pridané štyri nové provizórne entity. Boli tiež predefinované hypodiploidné a hyperdiploidné ALL. Francúzsko-americko-britská (FAB) klasifikácia nemá v dnešnej dobe žiadny význam.
Bedrová punkcia sa zvyčajne vykonáva pôvodne, aby sa vylúčilo postihnutie CNS. Ak existuje podozrenie na postihnutie CNS, sú tiež indikované zobrazovacie postupy, ako je magnetická rezonancia. Medzi ďalšie diagnostické opatrenia patrí diferenciálny krvný obraz, stanovenie koagulačných parametrov a ďalšie sérové testy. Mal by sa vždy vylúčiť syndróm rozpadu nádoru (kyselina močová, kreatinín, vápnik, fosfát, zrážanie).
predpoveď
Postup liečby
Opakujúce sa alebo žiaruvzdorné choroby
Pacienti s relabujúcim alebo refraktérnym ALL majú veľmi zlú prognózu. Týmto pacientom by sa mali v rámci štúdií odporúčať inovatívne liečebné metódy (vrátane štúdií študijnej skupiny GMALL a tab. 2; [18]). Konvenčná terapia zahŕňa aplikáciu chemoimunoterapie, po ktorej obvykle nasleduje alogénna transplantácia kmeňových buniek. Posledná uvedená terapeutická metóda je nevyhnutná - predstavuje jediný liečebný terapeutický prístup v tejto situácii. Novšie údaje naznačujú, že s látkami, ako je blinatumomab, je možné predĺžiť prežitie bez recidívy, ak sa liečba začne na nízkej úrovni MRD. Tieto údaje podčiarkujú dôležitosť pravidelného monitorovania minimálnej reziduálnej choroby.
záver
ALL v dospelosti je zriedkavé ochorenie, ktoré si vyžaduje komplexnú liečbu. Tu je potrebná komplexná diagnostika, vrátane je dôležité zistiť genetický rizikový profil pacientov. Následná terapia je intenzívna a je spojená so značnou toxicitou. Dlhodobá prognóza ALL pacientov sa však mohla výrazne zlepšiť vďaka metódam multimodálnej terapie, takže v súčasnosti viac ako 50% pacientov prežije dlhšie ako päť rokov. Najmä u starších, rovnako ako u pacientov s relapsom a refraktériou závisí výber liečby od stavu pacienta a od predchádzajúcich vedľajších účinkov obmedzujúcich dávku. Nové, cielené terapeutické metódy sa tu zdajú sľubné. Kvôli veľkej genetickej heterogenite ALL sa zdá, že imunologické prístupy sú často širšie použiteľné ako cielené terapie. Bude zaujímavé sledovať, do akej miery môžu byť tieto inovatívne terapeutické metódy zapojené do nových terapeutických stratégií.