AKÚTNA otrava paracetamolom - časopis Galenus

Havarijná klinická nemocnica v Bukurešti, oddiel 2-toxikológia ATI

Paracetamol je účastníkom veľkej časti náhodných alebo zámerných samovražedných expozícií. N-acetylcysteín je špecifickým antidotom pre tento typ intoxikácie. Je veľmi aktívny, ak sa podáva počas prvých 8 hodín po požití. Môže sa použiť intravenózne aj perorálne.

Paracetamol je súčasťou veľkej časti náhodných expozícií a úmyselných prípadov otravy samým sebou. N-acetylcysteín je dobrým a primeraným špecifickým antidotom v prípade intoxikácie paracetamolom. Je veľmi aktívny, ak sa podáva do ôsmich hodín po intoxikácii. Môže sa použiť rovnako ako intravenózne ako perorálne podanie.

Paracetamol alebo acetaminofén je prípravok často používaný v každodennej praxi. Ako použitie pokrýva takmer všetky špeciality a vekové skupiny. Droga je súčasťou kategórie neopiátových analgetík a antipyretík, ktorá sa používa na boj proti bolesti s rôznym umiestnením a intenzitou, ale aj proti patologickým stavom sprevádzaným stúpajúcimi teplotami.

Analgetický mechanizmus ešte nie je dobre definovaný, ale zdá sa, že účinkuje centrálne a zahŕňa dráhu oxidu dusnatého zahŕňajúcu neurotransmitery: N-metyl-D-aspartát a látku P.

Horúčka je fyziologická reakcia, ktorá nastáva po uvoľnení pyrogénnych látok uvoľňovaných leukocytmi. alebo mikroorganizmy, ktoré zvyšujú prostaglandín E. Tieto prostaglandíny pôsobia v preoptickej oblasti hypotalamu. Acetaminofén blokuje produkciu týchto prostaglandínov.

Vo svete sa vyskytuje v rôznych formách prezentácie pre dospelých aj pre deti. Predáva sa vo forme tabliet, kapsúl, suspenzií, tabliet s oneskoreným účinkom, čapíkov na rektálne podanie, infúzneho roztoku na intravenózne podanie.

Paracetamol podávaný perorálne má takmer úplnú rýchlu absorpciu zažívacím traktom. Väčšinou sa absorbuje v tenkom čreve, takže po prechode žalúdkom je jeho absorpcia veľmi rýchla a ťažko sa zastaví. Pretože, pri akútnej intoxikácii paracetamolom je dôležitý čas, ktorý uplynul medzi požitím a výplachom žalúdka. Premytím sa soľné roztoky vo veľkých množstvách nad 3 000 ml zavedú do žalúdka nasogastrickou sondou a tým sa premyje obsah žalúdka. Tento proces vylučuje väčšinu prijatých piluliek. Musíme si to pamätať viac ako 50% obsahu žalúdka sa vylúči do dvoch až troch hodín po požití a o štyri až päť hodín je žalúdok úplne prázdny. Je potrebné zahájiť výplach žalúdka čo najskôr.

Po prechode do krvi sa acetaminofén distribuuje do celého tela. Malé množstvo sa viaže na plazmatické bielkoviny, najmä v prípade predávkovania. Vďaka svojej chemickej štruktúre prestupuje paracetamol hematoencefalickú bariéru a je prítomný v mozgovomiechovom moku počas niekoľkých hodín po požití. Tiež prechádza placentárnou bariérou a dostáva sa do krvi plodu.

Metabolizuje sa v pečeni niekoľkými mechanizmami. Existujú tri hlavné mechanizmy metabolizmu: konjugácia so síranom a glukuronidom a oxidácia cytochrómom P 450.

Vylučovanie: polčas je dve až tri hodiny, používa sa v terapeutických dávkach. Polčas sa za určitých podmienok mení: u detí sa zdá byť kratší a u pacientov s ochorením pečene je ťažšie ho vylúčiť. Väčšina paracetamolu sa vylučuje ako metabolity (až 60% glukuronidu, až 35% síranu). Malá časť sa vylučuje nezmeneným močom (menej ako 7%).

Akútna intoxikácia nastáva pri požití viac ako 4 gramov paracetamolu denne. Existuje tiež chronická intoxikácia paracetamolom, keď človek konzumuje denné množstvá, ktoré sú v terapeutickom rozmedzí. V tomto prípade existuje chronické ochorenie pečene, ktoré sa najčastejšie vyznačuje iba zvýšenou hladinou transamináz. K toxicite pečene dochádza hromadením toxických metabolitov, ktoré sa viažu na pečeňové proteíny a spôsobujú poškodenie pečene. (centrolobulárna nekróza pečene). Je tiež opísané úplné zlyhanie pečene po požití paracetamolu.

Akútna intoxikácia paracetamolom má 4 stupne:

Počiatočná fáza (0-24 hodín), charakterizovaná anorexiou, nevoľnosťou, vracaním, letargiou, potením, potením.
Medzistupeň (24-48 hodín): v tomto štádiu môže byť dobrý všeobecný stav zavádzajúci, ale paraklinicky dochádza k zvýšeniu hodnôt transamináz (AST, ALT), bilirubínu, zmenám v časoch zrážania. Môže sa vyskytnúť žltačka a môže sa vyskytnúť slizničné krvácanie. Môže byť prítomná hypoglykémia.
Pečeňové štádium (3-4 dni), prejavujúce sa hepatálnou encefalopatiou, zmätenosťou, letargiou, vracaním, žltačkou, spontánnym krvácaním, kómou, hepatorenálnym syndrómom.
Fáza zotavenia trvá až 5 dní keď sa transaminázy vrátia do normálu a štruktúra pečene sa normalizuje do 3 mesiacov od akútneho poškodenia.

Diagnóza sa stanovuje primárne na základe klinického podozrenia, ale aj na základe hlásení pacienta alebo rodiny. Na potvrdenie diagnózy je možné dávkovať plazmatické hladiny acetaminofénu. Pravidelne sa zhromažďujú pečeňové enzýmy, bilirubín, cukor v krvi, testy zrážania krvi, testy obličiek. Tieto testy odrážajú stupeň poškodenia pečene a obličiek.

Liečba akútnej intoxikácie paracetamolom zahŕňa vyvolanie zvracania. Najčastejšie by sa malo začať doma. Čím rýchlejšie a viac tabletiek sa vylúči, tým lepšia je prognóza.

V nemocnici sa objasnia okolnosti požitia, urobia sa toxikologické testy, budú sa monitorovať životné funkcie, budú sa zhromažďovať rozbory. Nasadí sa nazogastrická sonda a vykoná sa výdatný výplach žalúdka.

Po umytí sa podá aktívne uhlie. Úlohou tohto lieku je absorbovať prijaté látky ako špongia.

Liečba predávkovania acetaminofénom je N-acetylcysteín. Tento liek poskytuje cysteín, ktorý sa použije pri syntéze glutatiónu. Glutatión je súčasťou enzymatických mechanizmov detoxikácie pečene. Paracetamol vo veľkom množstve spôsobuje vyčerpanie glutatiónových usadenín. Týmto spôsobom je ovplyvnený mechanizmus čistenia pečene. Podanie N-acetylcysteínu čo najskôr obnoví usadeniny glutatiónu. FDA schválila použitie N-acetylcysteínu ako antidota pri akútnej intoxikácii paracetamolom. FDA tiež odporúča použitie tejto látky, ktorá je schopná znížiť poškodenie pečene. Perorálne podanie N-acetylcysteínu je obmedzené nízkou biologickou dostupnosťou (menej ako 10%), ale tiež prítomnosťou zvracania, ktoré znemožňuje perorálne podanie. Intravenózne podanie má maximálnu biologickú dostupnosť s polčasom 6 hodín.

Podanie antidota je indikované pri predávkovaní paracetamolom, tj. 200 mg/kg u detí a nad 5 gramov u dospelých.

FDA schválila perorálnu dávku N-acetylcysteínu 140 mg/kg - úvodnú dávku, potom 70 mg/kg každé 4 hodiny. Perorálne použitie je obmedzené.

Intravenózne podanie sa odporúča v zriedenej dávke 150 mg/kg, pomalou infúziou (počas 30 minút), potom 50 mg/kg každé 4 hodiny.

Môžu sa vyskytnúť vedľajšie účinky N-acetylcysteínu, ako sú: alergické reakcie sprevádzané kožnými reakciami, hypotenzia, bronchospazmus. Tieto reakcie sú bežnejšie u polyalergických pacientov alebo pacientov s astmou.

Optimálny čas, v ktorom má antidotum maximálny účinok, je až 8 - 10 hodín po požití. Aj keď pacient po tomto intervale pôjde do nemocnice, bude musieť dostať N-acetylcysteín. Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že úmrtnosť je vyššia, ak sa antidotum nepodá vôbec.