Akútna peritonitída - od úvodných klinických prejavov po etiologickú diagnostiku Arcadie

Akútna peritonitída predstavuje zápal (lokalizovaný alebo difúzny) parietálneho a viscerálneho pobrušnice v dôsledku agresie (bakteriálnej alebo chemickej).
V závislosti od pôvodu infekcie sa peritonitída delí na primitívne a sekundárne.

Primitívna peritonitída sú zriedkavé a vyskytujú sa diaľkovým očkovaním (z mimobrušného ohniska). Najbežnejší typ primitívnej peritonitídy sa vyskytuje u pacientov s cirhózou (spontánna bakteriálna peritonitída), po ktorých nasleduje frekvencia tuberkulóznej peritonitídy.

Sekundárna peritonitída predstavuje 90% akútnej peritonitídy a je spôsobená kontamináciou pobrušnice z intraabdominálneho zdroja (perforácia tráviacich orgánov, pooperačná alebo poúrazová)
V závislosti na mieste infekcie môže byť zápal pobrušnice lokalizovaný alebo rozptýlený.

Lokalizovaná akútna peritonitída

Lokalizovaná sekundárna peritonitída je zápalový proces obmedzený na časť peritoneálnej dutiny.
Do produkcia lokalizovanej akútnej peritonitídy zahrnuté viscerálne perforácie, pooperačné abscesy, anastomotické dehiscencie, zvyškové abscesy po nesprávne liečenej difúznej peritonitíde, ochorenia pankreasu (ťažké formy akútnej pankreatitídy).
Pacienti s akútnou lokalizovanou peritonitídou majú horúčku, tachykardiu (zrýchlený pulz), bledosť, asténiu, zmenený celkový stav, úbytok hmotnosti, niekedy syndróm vyprázdňovania žalúdka (v prípade abscesov v blízkosti žalúdka, ktoré majú kompresívny účinok) alebo hnačky (v prípade abscesov) panvové).

Miestne značky sú zjavné najmä na začiatku infekčného procesu alebo ak proces zahrnuje parietálne pobrušnice a pozostáva z lokalizovanej bolesti brucha, fluktuácie, obrany svalov v oblasti, kde sa nachádza odber, prítomnosti nádoru so zápalovými vlastnosťami.

Laboratórne testy detekuje leukocytózu s neutrofíliou (zvýšený počet bielych krviniek), biologicky zápalový syndróm (zvýšený obsah C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu, feritínu), možno pozitívnych krvných kultúr

Zobrazovacie vyšetrovania užitočné pre stanovenie diagnózy sú:

jednoduchá brušná rádiografia môže objektivizovať intraabdominálny odber prostredníctvom patognomonického obrazu extraluminálnej hydroaeriálnej hladiny (piogazosový absces); objektivizuje prítomnosť pleurisy (dráždivé látky) a abnormálnu erekciu hemidiafragmy, ktorá je hypomobilná alebo nepohyblivá (v ľavom subfrenickom alebo interhepatofrenickom abscese).
ultrazvuk: stanoví diagnózu v 90% prípadov s možným vedením perkutánnej drenáže;
počítačová tomografia: presne určuje umiestnenie odberu a umožňuje vedenie perkutánnej drenáže.

Liečba peritoneálnych abscesov jeho hlavným účelom je evakuácia odberu a predstavuje ho perkutánna drenáž (vykonávaná pod ultrazvukovým vedením alebo CT) alebo chirurgický zákrok v rámci všeobecných lekárskych opatrení: antibiotická terapia, korekcia hydro-elektrolytickej a acidobázickej nerovnováhy, adekvátna výživa.

Difúzna akútna peritonitída

Príčiny difúznej akútnej peritonitídy môžu byť vnútorné, vonkajšie alebo iatrogénne.

Vnútorné príčiny:

perforácia tráviaceho traktu (peptický vred, perforácia tumoru, perforovaná divertikulitída, zápalová alebo ischemická kolitída, komplikovaná Crohnova choroba);
biliárne perforácie (akútna cholecystitída);
pečeňový pôvod (prasknutie abscesu pečene);
peritonitída apendikulárnymi perforáciami;
genitálna peritonitída (vaječník, maternica alebo salpingián);
močová peritonitída (prasknutie močového mechúra alebo močových ciest);
otvorené retroperitoneálne zbierky v peritoneu (pyonefróza, perirenálny absces, abscesované retroperitoneálne nádory).

Vonkajšie príčiny: poranenia brucha (prenikajúce rany, pomliaždeniny s prasknutím kavitárnych orgánov).

Iatrogénne príčiny: endoskopické vyšetrenia tráviaceho traktu (endoskopia, enteroskopia, kolonoskopia), klystíry, chirurgické zákroky.
Najčastejšie sa sekundárna difúzna akútna peritonitída vytvára pôsobením niekoľkých druhov baktérií (polymikrobiálnych). Výnimkou sú prípady, ktoré sú spôsobené perforovanými vredmi, žlčovými alebo pankreatickými počas prvých 6 hodín, spočiatku aseptických, podráždenie pobrušnice vyvolané chemickým pôsobením tráviacich štiav.
Existencia faktorov v teréne, ako je vysoký vek, anémia, hypoproteinémia, podvýživa, cukrovka, cirhóza pečene, neoplazmy, imunosupresívna liečba zhoršuje vývoj zápalu pobrušnice.

Aké sú príznaky zápalu pobrušnice?

bolesť je dominantný, stály príznak s nasledujúcimi charakteristikami:

nástup je náhly, intenzita bolesti je veľmi vysoká;
pôvodne lokalizovaný na topografii postihnutého orgánu, potom sa cítil po celom bruchu;
nepodlieha analgetickým liekom;
netrvá to len pár minút;
zhoršuje sa počas dýchania, kašľa a mobilizácie;
bolesť môže byť menej intenzívna u starších, plešatých alebo imunokompromitovaných pacientov (imunosupresívna liečba, novotvary).

zvracanie pri nástupe peritonitídy sú nekonzistentné a majú meniaci sa charakter. Spočiatku sú to reflexy a majú žalúdočný alebo žlčový obsah žalúdka. V neskorých formách sa stávajú fekálnymi. Ak sú hojné a časté, môžu spôsobiť vážne hydro-elektrolytické poruchy, ktoré udržujú degradáciu celkového stavu.

Horúčka je prítomná pri väčšine zápalu pobrušnice a môže byť vysoká od začiatku (38 - 39 ° C) alebo sa môže postupne zvyšovať počas hodín zápalu pobrušnice.

zimnica (znak vypúšťania mikroorganizmov do krvi) sú často prítomné, častejšie malé a opakované.

Poruchy črevného tranzitu: spočiatku sa vyskytuje dočasná hnačka (najčastejšie dráždivá), po ktorej nasleduje zastavenie črevného prechodu stolice a plynov (pôvodne sekundárne po paréze čreva).

čkanie je to nekonzistentné znamenie. Vyskytuje sa v dôsledku podráždenia bráničného pobrušnice hnisavou peritoneálnou tekutinou.

Klinické vyšetrenie pacienta s peritonitídou

Klinické príznaky závažnosti pri zápale pobrušnice:

neurologické poruchy (časovo-priestorová dezorientácia, zmenený duševný stav);
dýchacie dyspnoe;
srdcová frekvencia> 120/min, hypotenzia (neskoré znamenie);
mramorovaná koža (sekundárne k periférnej vazokonstrikcii, ku ktorej dochádza pri centralizácii obehu).

Laboratórne a zobrazovacie prieskumy:

Formy zápal pobrušnice a súvisiace príznaky

Apendikulárna peritonitída je to najbežnejšia etiologická forma. Dá sa to zovšeobecniť od začiatku alebo môže komplikovať absces alebo apendikulárny plastrón. Spravidla sa vyskytuje u mladých pacientov, ktorí sa spočiatku sťažujú na bolesť v oblasti ilickej fosílie, neskôr generalizovanú v celom bruchu.

Peritonitída perforáciou žalúdočného alebo dvanástnikového vredu začína sa to náhle prudkou bolesťou lokalizovanou v epigastriu. V prvých hodinách absentuje horúčka (peritonitída je spočiatku chemická). Pneumoperitoneum je klinicky alebo rádiologicky zistiteľné.

Peritonitída kolickou perforáciou (tiež nazývaná stercoral peritonitis) je závažná forma peritonitídy, často so zlou prognózou a zvýšenou úmrtnosťou, v dôsledku septického obsahu výkalov, ktoré vstupujú do peritoneálnej dutiny.

Biliárna peritonitída je najčastejšie komplikáciou akútnej cholecystitídy, ale môže sa vyskytnúť aj sekundárne po úraze žlčovodov, sprevádzaných v tomto prípade horným zažívacím krvácaním (spôsobeným jednou z najvzácnejších možných príčin zažívacieho krvácania - hemobíliou).