Akútna peritonitída
Zápal pobrušnice predstavuje zápalovú reakciu pobrušnice, ktorá môže byť difúzna alebo lokalizovaná, infekčného pôvodu alebo nie.
Väčšina peritonitíd je infekčného pôvodu, najbežnejšími patogénmi sú Escherichia coli, enterokoky, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides.
Peritoneálna dutina siaha od bránice (lebečnej) po panvu (kaudálna) a od brušnej steny (predná) po retroperitoneálne vnútornosti (aorta, vena cava, močovody, obličky). pobrušnice skladá sa z dvoch vrstiev, jednej vnútornej (viscerálne pobrušnice) a jednej vonkajšej (parietálneho pobrušnice).
Väčšina prípadov peritonitídy (viac ako 90%) sa vyskytuje v dôsledku deštrukcie gastrointestinálneho traktu (sekundárna peritonitída), keď sa v peritoneálnej tekutine zistí viac zárodkov enterálneho pôvodu. Oveľa nižšie percento predstavuje peritonitída, pri ktorej je zachovaná celistvosť gastrointestinálneho traktu a vyskytuje sa pri absencii chirurgického zákroku alebo traumy (primárna peritonitída).
Pre diagnostiku akútnej peritonitídy je veľmi dôležitá anamnéza ochorenia a fyzikálne vyšetrenie. Ak teda pacient prekonáva nedávne hospitalizácie, chronické choroby, nedávne chirurgické zákroky, horúčku, zimnicu, bolesti so zvýšenou intenzitou v bruchu, stúpa podozrenie na zápal pobrušnice.
Nevoľnosť a zvracanie sú tiež dôležitými príznakmi a palpácia brucha vykazuje svalovú obranu (kontraktúra brušnej steny, ktorá sa vyskytuje počas palpácie) a svalovú kontraktúru (svalová kontraktúra nespôsobená dotykom na brucho) pri akútnej peritonitíde.
Po stanovení diagnózy akútnej peritonitídy, liečba musí byť rýchla vyhnúť sa nepriaznivému vývoju smerom k sepse a potom k exitusu (smrti). Liečba podľa výberu je chirurgický zákrok a spočíva v odstránení zdroja kontaminácie, znížení kontaminácie, liečbe reziduálnej infekcie a prevencii opakovania infekcií. Pooperačný vývoj je priaznivý, ak bola chirurgická liečba rýchla a bola ukončená antibiotickou liečbou.
Patogenéza
Výskyt peritonitídy zvyčajne zahŕňa interakciu troch faktorov: bakteriálne zaplavenie peritoneálnej dutiny, zvýšená virulencia týchto patogénov a oslabenie miestnej alebo všeobecnej obrany.
Pri primárnej peritonitíde je kontaminácia hematogénna počas bakteriémie (prítomnosť baktérií v krvi), čo sú zvyčajne infekcie vyvolané jedným zárodkom a vyskytujú sa najmä u detí a sú oslabené. Sekundárna peritonitída sa vyskytuje v dôsledku poranenia brušných vnútorností alebo tráviaceho traktu.
Vlastnosti zárodkov pri sekundárnej peritonitíde všeobecne zodpovedajú flóre poraneného orgánu. Normálna flóra pažeráka, žalúdka, dvanástnika a proximálnej časti tenkého čreva je zlá, potom začne postupne rásť v distálnom čreve, takže flóra hrubého čreva je veľmi bohatá.
Príznaky a diagnóza
Klinický obraz akútnej peritonitídy sa veľmi líši v závislosti od ich etiológie, napriek tomu však existuje bežný peritoneálny syndróm, pri ktorom je hlavným prvkom brušná kontraktúra. Bolesť je najstálejším príznakom a upriamuje pozornosť na brušnú dutinu.
Nástup býva zrazu, v plnom stave zdanlivého zdravia. Obzvlášť dôležité je počiatočné miesto bolesti, čo naznačuje perforovaný orgán. Prudký nástup bolesti v epigastriu naznačuje perforovaný vred, bolesť so zvyšujúcou sa intenzitou sprevádzaná vracaním a horúčkou je charakteristická pre apertikálnu perforáciu, zatiaľ čo nástup v pravom hypochondriu naznačuje akútnu cholecystitídu. Bolesť sa môže javiť ako rozptýlená v celom bruchu alebo môže vyžarovať na diaľku, najcharakteristickejšie je ožarovanie v pravom ramene, supraklavikulárne alebo medziškapulo-vertebrálne fossy.
zvracanie objavujú sa o niečo neskôr a sú najskôr jedlom, potom žlčou a menej často fekálnymi. Zastavenie prepravy výkalov a plynov je nekonzistentné. Vzhľad ranného štikútania prekladá podráždenie bránicových kupol, zatiaľ čo jeho neskorý výskyt je spôsobený predĺžením septického procesu.
Horúčka objavuje sa od začiatku alebo neskoro v závislosti od etiológie, ale jeho absencia nespôsobuje neplatnosť diagnózy. Pulz je rýchly a zvyčajne ukazuje vážny vývoj choroby. Žltačka sa vyskytuje neskoro vo vývoji peritonitídy a je spôsobená zlyhaním pečene pri zlyhaní viacerých orgánov. Počas chôdze pacient chodí so skloneným trupom, drží si ruku na bruchu a na tvári číta utrpenie.
Diagnostické
Fyzikálne vyšetrenie
Laboratórne vyšetrenia
Prieskumy snímok
Jednoduchá prázdna rádiografia brušnej dutiny je veľmi dôležitá, pretože môže preukázať prítomnosť pneumoperitonea (prítomnosť vzduchu v peritoneálnej dutine), ku ktorému môže dôjsť v dôsledku perforácie kavitárneho vnútornosti (žalúdka). Ultrazvuk, rutinné vyšetrenie v akútnom bruchu odhalí tekuté alebo plynné intraperitoneálne odbery. Počítačová tomografia poskytuje ďalšie údaje, ale kvôli vysokej cene sa bežne nepraktizuje. Punkcia brucha môže tiež extrahovať hnisavú tekutinu z peritoneálnej dutiny, čo potvrdzuje diagnózu peritonitídy. Celioskopia ponúka možnosť prehliadky celej brušnej dutiny.
Diagnóza: Náhly výskyt bolesti pred zvracaním ohlasuje nástup peritonitídy. Spravidla je bolesť, potom vracanie a zastavenie prepravy. Fyzikálne vyšetrenie odhalí brušnú kontraktúru, čo je istý znak peritonitídy. Pacient je zvyčajne horúčkovitý a má hyperleukocytózu.
Odlišná diagnóza
Liečba
Pri akútnej peritonitíde je najdôležitejšia chirurgická liečba, ktorej predchádzajú predoperačné preparáty, ktoré pomáhajú pacientovi dosiahnuť čo najlepšie podmienky na operáciu. Princípy chirurgickej liečby sú: eliminácia zdroja kontaminácie, zníženie kontaminácie, liečba reziduálnej infekcie a prevencia opakujúcich sa infekcií.
Klasický prístup je tento stredná laparotómia (rez do brucha), na vizualizáciu zdroja infekcie a na vykonanie dekontaminácie pobrušnice. Aby sa vyriešila viscerálna perforácia, je možné praktizovať šitie alebo čiastočnú resekciu príslušných vnútorností, po ktorej nasleduje evakuácia kontaminovanej peritoneálnej tekutiny.
Vonkajšia drenáž perforovaného orgánu sa používa iba v závažných prípadoch ako napr colecistostomia (odtok žlčníka smerom von pomocou trubice), v perforácia žlčníka a kolostóm (vonkajšia derivácia kolického obsahu) v perforácii hrubého čreva. Pri urgentnej liečbe sa používa akútna peritonitída celioskopická metóda ktorá spočíva v evakuácii hnisu, umytí a ošetrení perforácie.
Zníženie bakteriálnej kontaminácie sa vykonáva mechanickým čistením, peritoneálnym výplachom a debridementom. Budú odstránené krvné zrazeniny, nekrotické tkanivá, zvyšky obsahu hrubého čreva, cudzie telesá.
Umývanie brucha potláča počet choroboplodných zárodkov a uprednostňuje obranné mechanizmy pobrušnice. Do pracej kvapaliny možno pridať antiseptiká alebo antibiotiká. Odtok môže externalizovať krv, hnis, zápalové výpotky a súčasne sa môže použiť na kontrolu fistúl.
Liečba zvyškovej infekcie sa môže uskutočniť pokračovaním v pooperačnom umývaní plánovanými zákrokmi alebo ponechaním brucha otvoreného. Okrem chirurgickej liečby, ktorá má pri akútnej peritonitíde veľký význam, je antibiotická liečba, ktorá musí začať pred výsledkom antibiogramu, čo je empirická liečba. Najlepšie sa zdá, že pre začiatočníkov je najlepšia liečba cefalosporínmi tretej generácie alebo gentamicínom pôsobiacim v enterike, enterokokom pôsobiacim ampicilínom a anaeróbne pôsobiacim metronidazolom. Pri liečbe primárnej peritonitídy je najlepšou kombináciou amoxicilín a kyselina klavulanová.