Akútny infarkt Čo je nové a dôležité
Zeymer, Uwe
Včasné použitie intervenčných reperfúznych postupov so silnými inhibítormi krvných doštičiek zlepšuje prognózu pacientov s akútnym infarktom myokardu (STEMI).
Prognóza pacientov s akútnym infarktom myokardu sa v Nemecku za posledné desaťročia neustále zlepšovala. Nemocničná úmrtnosť na infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST (STEMI) je stále sedem až osem percent, a teda významne vyššia ako úmrtnosť na infarkt myokardu s eleváciou non-ST segmentu (NSTEMI) (1). Ako ukazuje množstvo štúdií, dôsledné dodržiavanie stratégií a terapií odporúčaných v pokynoch zlepšuje prognózu pacientov so STEMI. Ďalej sú opísané inovácie v aktualizovaných pokynoch pre STEMI (2, 3) a sú zhrnuté dôležité štúdie.
Diagnóza STEMI
Najdôležitejším diagnostickým opatrením u pacientov s akútnou bolesťou na hrudníku je okamžité odvodenie 12-kanálového EGK s cieľom diagnostikovať alebo vylúčiť infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu. Novinka je
- vekovo závislý rozdiel v rozsahu zvýšenia ST u mužov a
- rozdielny rozsah u žien a mužov používaný na diagnostiku STEMI (tabuľka 1) .
Pre prognózu pacientov so STEMI má rozhodujúci význam najskoršie možné zahájenie reperfúznej liečby, najlepšie pomocou primárnych perkutánnych koronárnych intervencií (PCI). Pokyny požadujú regionalizáciu infarktovej liečby podľa čo najjasnejšie definovaných liečebných protokolov (2, 3). Kľúčovými bodmi sú najmä znalosť a dodržiavanie časových špecifikácií všetkými lekármi, nemocnicami a záchrannými systémami podieľajúcimi sa na starostlivosti STEMI: Podľa toho sa musia trvale dosahovať tieto ciele kvality:
- Prvý lekársky kontakt s prvým EKG ≤ 10 minút
- Prvý kontakt až do začiatku reperfúznej liečby:
- Fibrinolýza ≤ 30 minút,
- primárna PCI ≤ 90 minút (≤ 60 minút, ak sa pacient dostaví do 120 minút alebo sa prezentuje priamo v centre PCI)
Dôležitým bodom je priama registrácia a prijatie pacienta do laboratória srdcového katétra, čo vedie k výraznému skráteniu času medzi prijatím a balónom.
Počiatočná lieková terapia
Všeobecné opatrenia v STEMI nie sú dôležité. Ako prvé opatrenie je potrebné vytvoriť žilový prístup pomocou zavedených kanálov. Okrem monitorovania monitorovania sa odporúčajú nasledujúce:
- O2 cez nazogastrickú sondu/masku (4–8 l/min),
- Glycerol trinitrát 0,4 - 0,8 mg s.l., (I-C),
- možno (jaskyňa: RR antitrombotická liečba zahŕňa podávanie inhibítorov krvných doštičiek aj intravenózne podávané antikoagulancium. Potreba prednemocničnej liečby pacientov so STEMI antikoagulačnými liekmi nie je skutočne dokázaná ani pri antiagregačných látkach, ani pri antikoagulanciách. Je to však skutočne dokázané analogicky k princípom Liečba infarktom hospitalizovaným pacientom a tiež z patofyziologických dôvodov (okamžité blokovanie agregácie krvných doštičiek a nečinnosť trombov) je nutná čo najskôr liečba kyselinou acetylsalicylovou, antagonistom receptora ADP alebo antitrombínom. Celkovo sa odporúča zahájiť liečbu PCI. Bude sa diskutovať v strede (tabuľka 2) .
Novinkou je jednoznačná preferencia nových látok prasugrel a tikagrelor (obaja antagonisti receptora P2Y12). Klopidogrel sa odporúča iba pri kontraindikáciách oboch týchto látok. Existujú dobré dôkazy, že antagonista receptora STEMI ADP by sa mal podať pred angiografiou a rozhodnutím použiť primárnu PCI, pretože účinnosť novších látok trvá aj dve až tri hodiny (5).
Najčastejšie používaným antikoagulantom v Nemecku je nefrakcionovaný heparín. Podľa výsledkov štúdie ATOLL 1 je však preferovaný enoxaparín (6). Intravenózne bolusové podanie 0,5 mg/kg enoxaparínu vedie k predvídateľnejšej a stabilnejšej antikoagulácii a k zníženiu ischemických príhod v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom.
Na základe výsledkov štúdie HORIZONS 2 existuje najvyššie odporúčané odporúčanie pre bivalirudín. Medzitým boli publikované výsledky štúdie EUROMAX 3 (7), v ktorej sa porovnávalo prednemocničné podávanie bivalirudínu s použitím heparínu s ďalším voliteľným podávaním antagonistu GP IIb/IIIa. Tieto potvrdzujú zistenia HORIZONU so znížením kombinovaného cieľového ukazovateľa úmrtnosti a krvácania bivalirudínom. U bivalirudínu však došlo k zvýšenému výskytu skorej trombózy stentu. Aby sa to znížilo, odporúča sa predĺžiť infúziu bivalirudínu až do štyroch hodín po PCI. Celkovo sa však čistý prínos bivalirudínu javí ako najväčší z dostupných antikoagulačných liekov, a preto je jeho preferovanou látkou (tabuľka 3) .
U pacientov s krátkym ischemickým časom a predvídateľným oneskorením primárnej PCI o viac ako dve hodiny sa má zvážiť fibrinolýza. Podľa výsledkov štúdie STREAM 4 je stratégia fibrinolýzy s rutinnou záchrannou PCI alebo voliteľnou PCI šesť až 24 hodín po úspešnej lýze primárnej PCI ekvivalentná, ale nie lepšia (8).
Aspekty primárnej PCI
Pokyny odporúčajú implantáciu stentu eluujúceho liečivo (DES) pre primárnu PCI, aby sa znížila potreba opakovanej revaskularizácie.
Výnimkou sú pacienti s predvídateľnými problémami pri podávaní duálnej inhibície krvných doštičiek: napríklad pacienti s indikáciou orálnej antikoagulácie, vysokým rizikom krvácania alebo nesúladom s predpismi. Je potrebné vziať do úvahy rutinnú manuálnu trombektómiu. Nedávno publikovaná štúdia TASTE 5 však nepreukázala žiadne zníženie úmrtnosti pri rutinnom používaní trombektómie (9). Toto opatrenie by sa preto malo použiť v prípade vysokej záťaže trombov.
U pacientov s koronárnym viaccievnym ochorením je odporúčanou stratégiou akútna PCI samotného infarktu s dvojstupňom, následný zásah neinfarktových ciev po detekcii ischémie alebo rezerva frakčného prietoku.
Medzitým publikovaná štúdia PRAMI 6 však uvádzala klinickú výhodu okamžitej PCI všetkých stenóz> 50 percent v porovnaní s konzervatívnou liečbou (10). Tieto výsledky majú množstvo obmedzení. Na jednej strane bola skupine poskytnutá čisto konzervatívna terapia v rozpore s pokynmi a vyššie uvedenou klinickou rutinou. Ďalej je rozdiel v miere udalostí neočakávane vysoký, čo súvisí s predčasným ukončením štúdie a obmedzuje štatistickú hodnotu štúdie. Výsledky sú v rozpore s výsledkami omnoho rozsiahlejšej štúdie COURAGE 7, v ktorej bola konzervatívna terapia na rovnakej úrovni ako preventívna PCI.
Výsledky týkajúce sa preferencie radiálneho prístupu v primárnom PCI sú jasnejšie. Mnoho štúdií preukázalo výhodu tohto prístupu oproti femorálnemu prístupu, hlavne z dôvodu zníženia krvácavých komplikácií.
Najvyššia úmrtnosť je stále u pacientov s kardiogénnym šokom, a to aj napriek použitiu včasnej revaskularizácie. Jedným opatrením pre mechanickú podporu obehu je intraaortálna balónová pumpa (IABP). Ich rutinné použitie však neviedlo k zníženiu úmrtnosti v randomizovanej štúdii IABP shock (intraaortálna balónová pumpa) (12). U pacientov s pretrvávajúcou hemodynamickou nestabilitou napriek úspešnej PCI by sa preto okrem podania katecholamínov malo zvážiť použitie účinnejších systémov podpory obehu, ako je Impella a perkutánny srdcovo-pľúcny prístroj.
Po prepustení z nemocnice
V duálnej protidoštičkovej liečbe kyselinou acetylsalicylovou a perorálnym inhibítorom agregácie trombocytov sa má pokračovať až dvanásť mesiacov. Beta-blokátory sa v tomto okamihu nemusia podávať všetkým pacientom, ale sú indikované, ak pacient v dôsledku ich infarktu utrpel zlyhanie srdca alebo dysfunkciu ľavej komory.
Po STEMI sa všetkým pacientom pred testom na cholesterol odporúča podávanie vysokých dávok statínov. Pri následnej liečbe je potrebná intenzívna liečba so znížením LDL cholesterolu pod 70 mg/dl. ACE inhibítory (alebo sartany) sa majú používať hojne a sú indikované pri výskyte srdcového zlyhania, systolickej dysfunkcie ľavej komory, cukrovky alebo predného infarktu. Antagonisty aldosterónu by sa mali používať, keď je ejekčná frakcia menšia ako 40 percent, ak je prítomné zlyhanie srdca alebo diabetes mellitus a pacient netrpí zlyhaním obličiek alebo hyperkaliémiou. ▄
Prof. Dr. med. Uwe Zeymer
Klinika Ludwigshafen a
Inštitút pre výskum srdcového infarktu Ludwigshafen
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1514
1 ATOLL = Akútna STEMI Liečba primárnym PCI a intravenóznym enoxaparínom alebo UFH na zníženie ischemických príhod a krvácaní pri krátkodobom a dlhodobom sledovaní
2 HORIZONTY = Výsledky pre zdravie a znížený výskyt s kyselinou zoledrónovou raz ročne
3 EUROMAX = Angiografia akútneho koronárneho syndrómu Európskej ambulancie
4 STREAM = Strategická reperfúzia skoro po infarkte myokardu
5 TLAČIDLO = Ašpirácia trombom pri elevácii ST Infarkt myokardu v Škandinávii
6 PRAMI = preventívna angioplastika pri infarkte myokardu
7 COURAGE = Klinické výsledky využívajúce revaskularizáciu a agresívne hodnotenie liekov
Čas je. . . Život
Všetci lekári, nemocnice a záchranné systémy zúčastňujúce sa na starostlivosti STEMI by mali zaznamenávať a analyzovať časy v liečebnom reťazci a usilovať sa o dlhodobé dosiahnutie nasledujúcich kvalitatívnych cieľov:
- Prvý lekársky kontakt s prvým EKG ≤ 10 min
- Prvý kontakt až do začiatku reperfúznej liečby:
- Fibrinolýza ≤ 30 minút,
- primárna PCI ≤ 90 minút (≤ 60 minút, ak sa pacient dostaví do 120 minút alebo sa dostaví priamo do centra PCI)
| 1. | Zeymer U a kol.: Terapia akútneho infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST v nemocniciach s laboratóriom srdcového katétra alebo bez neho. Výsledky nemeckého registra srdcových záchvatov (DHR). Nemecký lekársky týždenník 2013; 138: 1935-40. CrossRef MEDLINE |
| 2. | Steg G, James SK, Atar D a kol.: Pokyny ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST-segmentu. European Heart Journal 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE |
| 3. | Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T a kol.: Komentár k pokynom Európskej kardiologickej spoločnosti pre liečbu akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST. Kardiológia 2013; 7: 410-22. CrossRef |
| 4. | Ibanez B a kol.: Účinok skorého metoprololu na veľkosť infarktu u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu, ktorí podstúpili primárnu perkutánnu koronárnu intervenciu. Účinok metoprololu na kardioprotekciu počas akútneho infarktu myokardu (METOCARD-CNIC). Náklad 2013; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE |
| 5. | Parodi G a kol.: Porovnanie nasycovacích dávok prasugrelu a tikagreloru u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST-segmentu. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE |
| 6. | Montalescott G, Zeymer U, Silvain J a kol.: Intravenózny enoxaparín alebo nefrakcionovaný heparín v primárnej perkutánnej koronárnej intervencii pri infarkte myokardu s eleváciou ST: medzinárodná randomizovaná otvorená štúdia ATOLL. Lancet 2011; 378: 693-703. CrossRef MEDLINE |
| 7. | Steg PG, van t’Hoff, Hamm C a kol.: Bivalirudín sa začal počas núdzového transportu pre primárnu PCI. NEJM 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE |
| 8. | Armstrong P, Gershlick A, Goldstein P a kol.: Fibrinolýza primárnej PCI pri infarkte myokardu s eleváciou ST-segmentu. NEJM 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE |
| 9. | Fröbert O a kol.: Trombusaspirácia počas infarktu myokardu s eleváciou ST. NEJM 2013: doi: 10,1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Wald D a kol.: Randomizovaná štúdia preventívnej angioplastiky pri infarkte myokardu. NEJM 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE |
| 11. | Mehta SR, Jolly SS, Kerns J a kol.: Účinky prístupu radiálnej a femorálnej artérie u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami s eleváciou ST-segmentu alebo bez neho. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE |
| 12. | Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ a kol.: Intraaortálna kontrapulzácia balónov pri akútnom infarkte myokardu komplikovaná kardiogénnym šokom (IABP-SHOCK II): Konečných 12 mesiacov randomizovanej, otvorenej štúdie. Lancet 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE |
Komentáre čitateľov
Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.