Akútny črevný infarkt (akútna mezenterická ischémia)
Akútny črevný infarkt alebo akútna mezenterická ischémia predstavuje prerušenie prietoku krvi v čreve embóliou, trombózou alebo hypotenziou, ktoré vedie k uvoľneniu mediátorov zápalu a infarktu.
Počiatočné prejavy existujú silné bolesti a minimálne fyzické príznaky. Časté sú hnačky, zvracanie a niekedy horúčka. Neskoré prejavy črevného infarktu sú distenzia brucha, črevné krvácanie a v prípade peritonitídy rozptýlené bolesti, obrana, silná dehydratácia a peritoneálny šok.
Infarkt čriev neliečený vedie k smrti v priebehu niekoľkých dní v ľahkých formách alebo v priebehu niekoľkých hodín v rozsiahlych léziách. Príčinou smrti môže byť toxicko-septický šok a hypovolemický šok alebo zápal pobrušnice perforáciou nekrotickej slučky.
Liečba Mezenterická ischémia je iba chirurgická, intervencia je jediným opatrením, ktoré umožňuje prežitie. Absencia chirurgického zákroku je povolená, iba ak kardiovaskulárny stav zakazuje laparotómiu alebo ak je pacient v predčasnom stave.
Je nevyhnutné a intenzívny predoperačný výcvik ktorý bude bojovať proti šoku centrálnou venóznou infúziou, hydroelektrolytickým vyvážením.
prognóza je nepriaznivý, úmrtnosť je 35%. Ak črevná resekcia postihuje viac ako 50% dĺžky, úmrtnosť je viac ako 75%.
Venózny infarkt má lepšiu prognózu, ale v prípade prerušenia antikoagulačnej liečby pred tromi mesiacmi sa recidívy zvýšia na viac ako 25%.
Pri rozsiahlych resekciách čreva je ovplyvnená nutričná prognóza, maximálna tolerovateľná resekcia je 75% dĺžky, ak je zachovaná ileocekálna chlopňa.
Patogenéza
Môže dôjsť k nedostatočnému prekrveniu krvi arteriálna oklúzia prostredníctvom:
- embólia alebo trombóza
- venózna trombóza
- neokluzívne procesy: vazospazmus alebo nízky srdcový výdaj.
K embólii patrí 50% prípadov infarktu, arteriálna trombóza 25%, nízky srdcový výdaj 20% a venózna trombóza 10%. Hemoragický infarkt je patologický stav v obidvoch oklúziách: venóznych alebo arteriálnych.
Závažnosť zranení je nepriamo úmerná mezenterickému prietoku krvi a je ovplyvnená:
- počet pobočiek
- systémový tlak
- trvanie ischémie
- kolaterálny obeh.
Slizničná bariéra je porušená, pretože pretrváva ischémia a do obehového systému sa uvoľňujú baktérie, toxíny a vazoaktívne látky. Tento proces určuje smrť na sepsu, zlyhanie srdca alebo multiorgánové zlyhanie. Keď sa hypoxické lézie zhoršujú, črevná stena sa stáva edematóznou a cyanotickou. Črevné tekutiny sa uvoľňujú do peritoneálnej dutiny.
Nekróza Črevné sa vyskytujú do 8 - 12 hodín od objavenia sa klinických príznakov.
Embolický infarkt je to zvyčajne spôsobené embóliou srdcového pôvodu. Cievna oklúzia je náhla, aby sa u pacientov nevyvinuli kompenzačné arteriálne zábrany. Horná mezenterická artéria je náchylnejšia na embolizáciu kvôli úzkemu uhlu odlúčenia od aorty.
Trombotický infarkt je terdivnou komplikáciou viscerálnej aterosklerózy. Príznaky sa objavujú po blokáde dvoch alebo troch tepien, často sú postihnuté celiakia a horná mezenterická.
PRÍČINA
príznaky a symptómy
Všetky typy akútnej črevnej ischémie majú podobnú formu. Najdôležitejším klinickým prejavom je bolesť, stredne ťažký až ťažký, rozptýlený, nemokalizovaný, stály a niekedy vo forme koliky.
Nástup sa líši podľa príčiny. Nevoľnosť a zvracanie sa vyskytujú v 75% prípadov. Časté sú aj nechutenstvo a hnačky progredujúce do zápchy. Distenzia brucha a krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu sú prvými príznakmi u 25% pacientov. Bolesť nemusí reagovať na omamné látky.
Keď nastane nekróza črevnej steny, brucho sa zvetrá a objaví sa všeobecné prejavy:
- facies teros
- chladné, cyanotické končatiny
- tachykardia
- hypotenzia
- zrútiť sa
Neskôr v r druhý alebo tretí deň, transmurálna nekróza môže spôsobiť peritonitídu, hemoragický exsudát alebo perforáciu.
Klinický obraz
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- rast hematokritu, leukocytóza - markery infekcie, dehydratácie a ischémie
- zvyšujú sa pečeňové enzýmy
- zvýšenie močoviny, amyláz, anorganických fosfátov v krvi
- zvýšená FA a znížená alkalická rezerva
- rast laktátu
- v prípade črevnej nekrózy sa zvyšuje amylazémia, dochádza k hyperleukocytóze, metabolickej acidóze a hemokoncentrácii.
Zobrazovacie štúdie
Rádiografia brušnej dutiny na holej to vyzerá ako paralytický ileus. Opisujú sa konkrétne obrázky infarktovej slučky: rovnomerne rozšírená slučka s jasným obrysom, bez hydroaeriálnej úrovne, nepohyblivá alebo nepriehľadná slučka stercorálneho, aperistaltického tónu.
plynomery. Plyny z intramurálnej alebo portálnej žily naznačujú pokročilú nekrózu.
Počítačový tomograf pomáha vylúčiť iné príčiny bolesti brucha. Má citlivosť 71 - 96% a špecifickosť 92 - 94%. Môže sa prejaviť črevná pneumatóza, plyn v portálnych žilách, edém črevnej steny alebo mezenteria, uškrtenie mezenteria, infarkt pevných orgánov. Edém črevnej steny je najbežnejším znakom.
angiografia je druhá línia štúdie v diagnostike. Hrá dôležitú úlohu pri liečbe tepnovými infúziami. Citlivosť je 88%. To ukazuje úroveň a typ arteriálnej obštrukcie, kolaterálnu sieť, únik kontrastného produktu do lúmenu čreva, oneskorenie alebo absenciu zakalenia portového systému.
Magnetická rezonancia - NMR zdôrazňuje rovnaké patologické aspekty ako CT s citlivosťou 100% a špecifickosťou 91%.
EKG-môže vykazovať fibriláciu predsiení alebo infarkt myokardu.
Peritoneálna punkcia môže extrahovať v prípade intestinálnej gangrény, serosanguinolentnú a fetálnu tekutinu, ktorá študovaná pomocou Gramovho farbenia zdôrazňuje početné leukocyty a baktérie. Môžete tiež injikovať soľný roztok s xenónom do pobrušnice, ktorý si zadrží ischemické črevo, nedostatočná cirkulácia ho nedokáže vycvičiť.
Odlišná diagnóza sa vykonáva s:
- brušné infekcie
- zažívacie prekážky
- disekcia aorty
- žlčové kamene
- pankreatitída
- infarkt myokardu
- bakteriálna pneumónia
- akútna pyelonefritída
- mimomaternicové tehotenstvo.
Liečba
Liečba je iba chirurgicky, zásah je jediným opatrením, ktoré umožňuje prežitie. Chirurgické oneskorenie je povolené iba vtedy, ak má pacient kardiovaskulárny stav, ktorý inhibuje laparotómiu alebo je v predčasnom stave.
Je potrebný intenzívny predoperačný prípravok, ktorý bude bojovať proti šoku centrálnou venóznou infúziou s vysokým prietokom, hydroelektrolytickým vyvážením, s korekciou hyperkalemickej acidózy, aspiračnou sondou do žalúdka a všeobecne so širokospektrálnou antibiotickou liečbou.
Je možné vykonať dva typy pracovných postupov:
- rekonštrukčná chirurgia: embolektómia, tromendarteriektómia, bypass, simplantácia superiornej mezenterickej tepny
- zmrzačovacie operácie - intestinálna resekcia.
- prekážka sa nachádza na tepne veľkého kalibru: horná mezenteria pri svojom vzniku pod pankreasom
- črevné zmeny sú stále reverzibilné: zadržaná kontraktilita, absencia podliatin, prítomnosť pulzácií na malých cievach.
Črevné resekcie sú indikované pri neskorých a ireverzibilných intestinálnych léziách a v prípadoch upchatia malých mezenterických vetiev.
Kombinácia postupov sa často používa na obmedzenie rozsahu intestinálnej resekcie a na zníženie výskytu anastomotických fistúl. Uprednostňuje sa horný a subumbilikálny stredný prístup, peritoneálna tekutina sa odoberie na bakteriologické vyšetrenie a antibiogram a ocení sa stupeň a rozsah lézií tenkého čreva a pravého hrubého čreva.
Ak arteriálne pulzácie nie sú cítiť na úrovni horného mezenterického kmeňa, je možné intervenciu zahájiť vaskulárnym gestom. Najčastejšie sa používa zdravá artériová embólia.
embolektómia na sonde Fogarty pozdĺžnou arteriotómiou pri koreni mezenteria je metóda voľby. Je výhodné injektovať do vaskulárneho riečiska za heparinizovaným sérom xylín.
Ak je tepna ateromatózna, v prípade embólie alebo trombózy predstavuje revaskularizácia ťažké technické problémy. Ak sú ďalšie zažívacie tepny priepustné, je možné zvoliť horný aortomezenterický portál s vnútorným saphenóznym venóznym segmentom s terminoterminálnymi anastomózami alebo s opätovnou implantáciou pôvodu hornej mezenterickej artérie.
Úspešnosť revaskularizačných zásahov nepresahuje 15-20%.
Pri infarkte venóznej trombózy, pri absencii rozsiahlych nekrotických lézií, je možné pokúsiť sa o deštrukciu žíl pomocou priečnej venotómie sondou Fogarty a podojením pôvodných konárov doplnenou injekciou heparínového séra do žilového riečiska a všeobecnou terapiou heparínom.
Dopplerov ultrazvuk je to ideálna metóda na pozorovanie obnovenia obehu po odblokovaní.
Ak je prekážka kombinovaná: venózna a arteriálna, riešením je intestinálna resekcia.
Segmentálna intestinálna resekcia sa rozšíri na zdravé tkanivo, aby sa súčasne obnovila kontinuita trávenia.
Pri anorganickom mezenterickom infarkte sa začína farmakangiografickou terapiou zavedením katétra do horného mezenteria, do ktorého sa podávajú vazodilatanciá: papaverín, prostaglandíny skupiny E, súčasne s obnovou objemu, bojom proti infekcii a zlepšením funkcie srdca.
Pooperačne sa bude podávať liečba antibiotikami, antikoagulanciami a antiagreganciami.