Alemtuzumab (Lemtrada®)

Alemtuzumab (Lemtrada®) je schválený od roku 2013 na liečbu dospelých s relaps-remitujúcou roztrúsenou sklerózou (RRMS), ak sa v klinických nálezoch alebo pri zobrazovaní preukáže aktivita ochorenia. Geneticky upravená monoklonálna protilátka dočasne odstraňuje určité biele krvinky (B a T lymfocyty) z krvi a tento účinok pretrváva veľmi dlho.

Alemtuzumab je jednou z takzvaných imunoterapií roztrúsenej sklerózy. Boli vyvinuté na základe myšlienky, že SM je primárne ochorením imunitného systému. Cieľom imunoterapie je vo všeobecnosti čiastočné potlačenie imunitných reakcií. Presný spôsob účinku v SM však nie je jasný. Predpokladá sa, že dlhodobý pokles určitých bielych krviniek je dôvodom jeho účinnosti.

Alemtuzumab je humanizovaná monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na určité biele krvinky (hlavne T lymfocyty a B lymfocyty a v menšej miere na monocyty) v krvi a imunitných orgánoch. To dočasne zničí časť týchto buniek, ktoré sú zodpovedné za vlastnú obranyschopnosť tela, ale aj za choroby, ako je SM. Aj keď účinky na imunitný systém pretrvávajú dlhší čas, alemtuzumab je ťažko alebo už nedetegovateľný v krvi 30 až 45 dní po infúzii.

administratíva

Alemtuzumab sa podáva formou intravenóznej infúzie počas dvoch rokov v dvoch liečebných cykloch.

Na začiatku liečby dostanú pacienti infúziu 12 mg alemtuzumabu každý z piatich po sebe nasledujúcich dní. Po 12 mesiacoch dostanú každý infúziu 12 mg alemtuzumabu tri po sebe nasledujúce dni. Z dôvodu novej aktivity ochorenia je u tretiny pacientov do piatich rokov nevyhnutná tretia liečebná fáza s tromi infúziami počas troch po sebe nasledujúcich dní a u 10% štvrtá liečebná fáza.

Alemtuzumab znižuje mieru relapsov a zastavuje nárast invalidity

Pretože alemtuzumab má dlhodobé účinky na imunitný systém, liek sa musí podávať tak zriedka.

Obmedzenie indikácie, ďalšie kontraindikácie a opatrenia na zníženie rizika

V súvislosti s alemtuzumabom sa môžu vyskytnúť závažné a v ojedinelých prípadoch smrteľné vedľajšie účinky. V januári 2020 bola preto žiadosť obmedzená.

Lemtrada® je indikovaná na monoterapiu modifikujúcu ochorenie u dospelých s vysoko aktívnou relaps-remitujúcou sklerózou multiplex (RRMS) u nasledujúcich skupín pacientov:

Pacienti s vysoko aktívnym ochorením napriek úplnej a vhodnej liečbe najmenej jednou liečbou modifikujúcou chorobu (DMT) alebo
Pacienti s rýchlo progredujúcou ťažkou recidivujúco-remitujúcou roztrúsenou sklerózou definovanou dvoma alebo viacerými relapsmi progresie postihnutia za jeden rok a s jednou alebo viacerými léziami obohacujúcimi gadolínium na MRI mozgu alebo s významným zvýšením lézií T2 v porovnaní na nedávne MRI.

Ďalšie kontraindikácie

ťažká aktívna infekcia, kým úplne nezmizne
nekontrolovaná hypertenzia
Anamnéza disekcie cerviccefalickej artérie
História mozgovej príhody
Anamnéza angíny alebo infarktu myokardu
Koagulopatia liečená inhibítormi agregácie krvných doštičiek alebo antikoagulanciami
existujúcich autoimunitných chorôb iných ako MS

Lemtrada® sa má používať iba v nemocnici s možnosťou intenzívneho lekárskeho ošetrenia, pretože počas infúzie alebo krátko po nej sa môžu vyskytnúť závažné vedľajšie účinky, ako je ischémia myokardu alebo infarkt myokardu, mozgové krvácanie alebo pľúcne krvácanie.
Pacienti majú byť starostlivo sledovaní a malo by im byť odporúčané, aby kontaktovali svojho lekára, ak sa krátko po infúzii vyskytnú príznaky alebo príznaky závažných reakcií.
Pacienti majú byť sledovaní na autoimunitné ochorenia najmenej 48 mesiacov po poslednej infúzii a mali by byť upozornení, že tieto ochorenia sa môžu vyskytnúť viac ako 48 mesiacov po poslednej infúzii.

Základné informácie

Európska agentúra pre lieky (skrátene EMA) preskúmala pomer rizika a prínosu lieku Lemtrada® na základe správ o závažných vedľajších účinkoch, ktoré v jednotlivých prípadoch po uvedení na trh znamenali smrteľné výsledky. Existujúce opatrenia na minimalizáciu rizík neboli dostatočné na zvládnutie týchto rizík.

EMA dospela k záveru, že ischémia myokardu, infarkt myokardu, krvácanie do mozgu, disekcia cervikocefalických artérií, pľúcne alveolárne krvácanie a trombocytopénia sa môžu zriedka vyskytnúť v krátkom čase po podaní infúzie Lemtrada®. V mnohých prípadoch bol nástup reakcií do niekoľkých dní po infúzii a pacienti nemali žiadne klasické rizikové faktory pre tieto udalosti.

Príčinná súvislosť s liekom Lemtrada® je tiež podozrenie na autoimunitnú hepatitídu, hemofíliu A a hemofagocytovú lymfohistiocytózu (HLH). HLH je život ohrozujúci syndróm patologickej imunitnej aktivácie, ktorý je charakterizovaný príznakmi ako horúčka, hepatomegália a cytopénia. Súvisí to s vysokou úmrtnosťou, ak sa včas neodhalí a nelieči.

Autoimunitné choroby sa vyskytujú v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov po začatí liečby Lemtradou®. Klinické a laboratórne testy by sa mali vykonávať v pravidelných intervaloch najmenej po dobu 48 mesiacov po poslednej fáze liečby liekom Lemtrada®, aby sa sledovali včasné príznaky autoimunitných ochorení. Pacienti, u ktorých sa vyvinie autoimunita, by mali byť vyšetrení na ďalšie autoimunitne sprostredkované choroby. Pacienti a lekári by si mali uvedomiť, že autoimunitné ochorenia sa môžu vyskytnúť neskôr ako 48 mesiacov po poslednej liečbe liekom Lemtrada®.
U pacientov liečených Lemtradou® boli hlásené prípady reaktivácie vírusu Epstein-Barr (EBV), vrátane závažných prípadov hepatitídy EBV.

Ako je opísané v súhrne vyššie, pri preskúmaní EMA sa dospelo k záveru, že je potrebné obmedziť indikáciu lieku Lemtrada®, pridať ďalšie kontraindikácie a zaviesť ďalšie opatrenia na minimalizáciu rizika.

Začatie a sledovanie liečby liekom Lemtrada® by mal vykonávať iba neurológ, ktorý má skúsenosti s liečením pacientov so sklerózou multiplex (SM) v nemocnici s možnosťou okamžitej liečby intenzívnou starostlivosťou. Okrem toho by mali byť k dispozícii odborníci a zariadenia vhodné na včasné rozpoznanie a kontrolu nežiaducich účinkov, najmä ischémie a infarktu myokardu, cerebrovaskulárnych vedľajších účinkov, autoimunitných chorôb a infekcií.

Nasledujúce pokyny k infúzii sú poskytované na zníženie rizika závažných reakcií dočasne spojených s infúziou Lemtrady®:

Tieto opatrenia sú obsiahnuté v informačných textoch výrobkov Lemtrada®. Budú tiež aktualizované pokyny pre lekárov a pre pacientov.

Zdroj: Európska agentúra pre lieky, sieť kompetencií pre roztrúsenú sklerózu, Novartis, Rote-Hand-Brief o lieku Lemtrada ® (alemtuzumab) od januára 2020