Alergia na kravské mliečne bielkoviny - časopis Galenus

Lekárska a farmaceutická univerzita „Carol Davila“ v Bukurešti

Alergia na bielkovinu kravského mlieka (PLV) je najbežnejšou potravinovou alergiou u malých detí. Tento stav sa prejavuje širokou škálou znakov a symptómov v dôsledku imunitnej odpovede na PLV, ktorou môže byť E-sprostredkovaný alebo IgE sprostredkovaný imunoglobulín (Ig). Vo väčšine prípadov sa tolerancia dosahuje v detstve. Existujú diagnostické testy na formy sprostredkované IgE, zatiaľ čo na formy nesprostredkované IgE je laboratórna diagnostika obmedzená. Ak je pozitívna diagnóza neistá, vyžaduje sa orálny provokačný test. Eliminačná diéta predstavuje správny terapeutický prístup pri alergii na POS. Vyvíjajú sa nové terapeutické prístupy, ako je orálna a sublingválna imunoterapia.

Alergia na kravské mlieko je najbežnejšou potravinovou alergiou u malých detí. Tento stav sa vyznačuje širokou škálou klinických príznakov a symptómov v dôsledku imunologických reakcií na bielkoviny kravského mlieka, ktorými môžu byť sprostredkované imunoglobulíny (Ig) E a/alebo sprostredkované inými ako IgE. Tolerancia sa vo väčšine prípadov dosahuje v detstve. K dispozícii je diagnostické testovanie na ochorenie sprostredkované IgE, zatiaľ čo na formy nesprostredkované IgE je laboratórna diagnostika obmedzená. Ak je pozitívna diagnóza neistá, je potrebné podať výzvu na perorálne jedlo. Eliminačná diéta je správnym prístupom pri liečbe alergie na kravské mlieko. Chystajú sa vyvinúť nové terapeutické prístupy ako perorálna a sublingválna imunoterapia.

Epidemiológia alergie na bielkoviny kravského mlieka

Odhaduje sa, že 11-26 miliónov obyvateľov Európy trpí potravinovými alergiami. Potravinové alergie sú častejšie u detí ako u dospelých, štúdie ukazujú, že prevalencia týchto chorôb je u pediatrickej populácie do 4 rokov 5 - 8%. Alergia na bielkovinu kravského mlieka (PLV) je najbežnejšou potravinovou alergiou u malých detí, postihuje približne 2 - 3% detí vo vekovej skupine 0 - 4 roky. U kojencov je táto prevalencia ešte vyššia. [1,2]

patofyziológia

Akútna alergická reakcia na PLV je spôsobená produkciou imunoglobulínu E (IgE) proti rôznym antigénnym frakciám v mlieku. Kravské mlieko obsahuje viac ako 30 proteínov s alergénnym potenciálom, ktoré sa najviac podieľajú na alergických reakciách beta-laktoglobulín, kazeín a alfalaktoglobulín. Medzi týmito proteínmi sa často vyskytuje spoločná senzibilizácia. [3]

Patofyziologické mechanizmy alergie na PLV zahŕňajúce ne-IgE sprostredkované alebo zmiešané imunologické procesy - IgE a sprostredkované inými ako IgE nie sú úplne objasnené.

Klinický obraz alergie na bielkoviny kravského mlieka

Klinické prejavy alergie na POS sa zvyčajne vyskytujú v prvých mesiacoch života, najčastejšie niekoľko dní alebo týždňov po zavedení receptúry z kravského mlieka do stravy dieťaťa. Príznaky sa môžu vyskytnúť aj u dojčiat kŕmených výlučne prsníkom, ak matka konzumuje mliečne výrobky. Obraz alergie na POS zahŕňa širokú škálu klinických syndrómov sprostredkovaných IgE alebo nie IgE. (Tabuľka I) [1,4]

Tabuľka I: Klinický obraz alergie na POS
IgE sprostredkované syndrómy	Syndrómy sprostredkované non-IgE
anafylaxia	Gastroenteritída a proktoklitída vyvolaná potravinovými bielkovinami
Astma a nádcha	Refluxná choroba pažeráka
Okamžité orofaryngeálne a gastrointestinálne reakcie	POS vyvolaná enteropatia
Akútna žihľavka a angioedém, kontaktná žihľavka	Pylorická stenóza
Atopická dermatitída	Poruchy prehĺtania
Zápcha
Silná podráždenosť (kolika)
Atopická dermatitída
Heinerov syndróm (pľúcna hemosideróza)

Upravené z Fiocchi A a kol - Pediatr Allergy Immunol. Júl 2010; 21. Suppl 21: 1-125

V posledných rokoch sa diagnostikujú častejšie dve klinické entity: eozinofilná ezofagitída a enterokolitický syndróm vyvolaný potravinovými proteínmi (SEIPA). [5]

Klinický obraz ezofagitídy s alergickými eozinofilmi spočíva v dysfágii, vracaní, bolestiach na hrudníku a bruchu, niekedy ovplyvňujúcich jedlo na ceste pažeráka vedúcich k odmietnutiu potravy a vo vážnych prípadoch zlyhaním rastu alebo dokonca klesajúcou krivkou hmotnosti. Spravidla sa tieto príznaky nezlepšia pri štandardnej antirefluxnej liečbe. Mechanizmus, ktorým potravinové alergény spôsobujú eozinofilnú ezofagitídu, ešte nie je úplne známy. Aktivované T lymfocyty a eozinofily pravdepodobne uvoľňujú prozápalové mediátory, ktoré stimulujú enterický nervový systém priamo alebo prostredníctvom aktívnych gastrointestinálnych peptidov. [1,5]

Pri syndróme enterokolitídy vyvolanej bielkovinami z potravy príznaky začínajú 1-3 hodiny po požití bielkoviny kravského mlieka. Klinický obraz pozostáva z opakovaného vracania, výbuchov, hypotónie, bledosti a niekedy hnačiek. Môže to byť komplikované akútnou dehydratáciou a hypovolemickým šokom. SEIPA sa zvyčajne môže vyskytnúť pri prvom pokuse o opätovné zavedenie POS do stravy. Chronická expozícia alergénu vedie k zlyhaniu rastu a hypoalbuminémii. Tento syndróm nebol u dojčených detí opísaný. SEIPA je forma alergie nesprostredkovanej IgE napriek skorému nástupu príznakov po požití. [1,5]

Aj keď prirodzený priebeh alergie na POS ešte nie je dobre známy, zdá sa, že väčšina pacientov je voči POS tolerovaná v prvých 3 rokoch života. Reakcie nesprostredkované IgE sa hoja rýchlejšie ako reakcie sprostredkované IgE. [1]

Pozitívna diagnóza

Diagnóza alergie na POS je založená na potvrdení anamnézy klinickým vyšetrením a laboratórnymi testami. Nasledujúce kroky sú obzvlášť dôležité pri formovaní podozrenia na diagnózu: vedomosti o rodinnej anamnéze alergie, veku, v ktorom sa príznaky začali, zoznamom zažívacích, kožných a/alebo respiračných znakov, vývojom hmotnostnej krivky a anamnézou potravy (nedávne pokusy o stravu). Dieťa má atopické riziko 20 - 40%, ak má rodiča alebo brata s pozitívnou osobnou alergiou na alergie, respektíve 40 - 60%, ak sú alergickí obaja rodičia. [4]

Paraklinické vyšetrenia zahŕňajú špecifické dávkovanie IgE, kožné testy a orálny provokačný test (TPO).

TPO je zlatou štandardnou metódou na diagnostiku POS alergie a spočíva v podaní postupne zvyšovaného množstva mlieka pod lekárskym dohľadom po určitom období vylúčenia. Používa sa v situáciách s pochybnou diagnózou alebo na potvrdenie uzdravenia. Je zvlášť užitočný pri diagnostike alergických foriem nesprostredkovaných IgE. Súčasným trendom je vývoj nových techník, ktoré znižujú indikácie TPO a umožňujú diagnostiku s vysokou pravdepodobnosťou. [5]

Asociácia symptómov naznačujúcich alergiu na POS so špecifickou IgE pozitivitou je dostatočná na stanovenie diagnózy u IgE sprostredkovaných foriem ochorenia. Špecifické IgE je možné stanoviť ako pre plnotučné kravské mlieko, tak aj pre hlavné proteíny podieľajúce sa na alergii (betalaktoglobulín, kazeín a alfalaktoglobulín). Hladina špecifických IgE koreluje s odpoveďou na TPO a ich dynamické sledovanie umožňuje rozhodnutie o opätovnom zavedení mlieka do stravy. Normálna hladina špecifického IgE pri vysokom klinickom podozrení na alergiu na POS vyžaduje zváženie formy, ktorá nie je sprostredkovaná IgE. [5]

Pichľavé kožné testy študujú okamžité reakcie z precitlivenosti a korelujú s pozitívnymi hodnotami IgE špecifickými pre mlieko, a teda s Ig E sprostredkovanými formami ochorenia. Prinášanie ďalších vyšetrení u toho istého pacienta neprináša ďalšiu výhodu: prick test a špecifické IgE. [1,5]

Patchové kožné testy študujú reakcie z precitlivenosti oneskoreného typu a môžu poskytnúť určité informácie vo formách alergie nesprostredkovanej IgE. Ak je klinické podozrenie na alergiu na PLV sprostredkovanú inými ako IgE, je indikovaný vylučovací režim na jeden mesiac na diagnostické účely. [4,5]

Liečba alergie na bielkoviny kravského mlieka

Liečivé liečby neprospievajú potravinovým alergiám. Jedinou terapeutickou možnosťou je vylučovacia diéta. Pacienti s alergiou na POS vylúčia zo svojej stravy mlieko a mliečne výrobky. Vylučovacia diéta má terapeutickú aj diagnostickú úlohu, ako je spomenuté vyššie. Väčšina pacientov s POS alergiami netoleruje mlieko iných cicavcov. Štúdie in vitro preukázali rozsiahlu krížovú reaktivitu medzi bielkovinami kravského, kozieho a ovčieho mlieka. [1,6]

V prípade prirodzene kŕmených detí s diagnostikovanou alergiou na POS možno v dojčení pokračovať, ak matka vylúči zo svojej stravy mlieko a mliečne výrobky. Aby sa zabránilo výživovým nedostatkom, bude matkina strava doplnená vápnikom. [4]

Umelo kŕmené deti dostanú receptúru založenú na extenzívne hydrolyzovanej srvátke alebo proteíne odvodenom od kazeínu (FEH). Aminokyselinové recepty (FAA) sú indikované pre kojencov, ktorí odmietajú FEH (majú horšiu chuť ako FAA), ak sa po 2 - 4 týždňoch používania FEH nedosiahne klinické zlepšenie alebo ak je pomer nákladov a prínosov v prospech FAA. Sójové recepty sa neodporúčajú do 6 mesiacov veku kvôli riziku krížovej alergie. Pre deti staršie ako 1 rok existuje vekovo vhodný FEH alebo FAA. [1,4]

Vylučovacia diéta sa udržiava 6 mesiacov alebo dovtedy, kým pacient nemá 9-12 mesiacov, následne sa vykoná TPO. U foriem chorôb sprostredkovaných IgE môže sledovanie odpovede na vpichový kožný test alebo špecifickú hladinu sérového IgE pomôcť pri výbere optimálneho času na opätovné zavedenie POS do stravy. [4]

V súčasnosti prebieha niekoľko štúdií, ktoré demonštrujú úlohu prebiotík, probiotík a polynenasýtených mastných kyselín pri úprave stravy pacientov s alergiou na PLV.

V oblasti potravinových alergií sa vyvíja rad experimentálnych imunomodulačných terapií. Pri alergii na PLV sa študuje orálna a sublingválna imunoterapia, ktorej cieľom je znecitlivenie pacienta a dosiahnutie tolerancie k PLV. Predtým, ako sa budú môcť použiť v súčasnej praxi, sú potrebné ďalšie štúdie na vyhodnotenie potenciálnych vedľajších účinkov: akútne vedľajšie účinky, toxicita a účasť na autoimunitných ochoreniach. [1,5]

závery

Alergia na POS je hlavným problémom pediatrov, alergikov a imunológov, pretože najčastejšie postihuje kojencov a malé deti., niekedy majú zásadný vplyv na stav výživy, somatický vývoj a kvalitu života. Aj keď je vylučovacia diéta v súčasnosti jediným terapeutickým opatrením, orálna a sublingválna imunoterapia kravským mliekom vytvára priestor pre nové možnosti liečby alergie na PLV.

Bibliografia

Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H a kol., Pokyny pre diagnostiku a odôvodnenie Svetovej alergickej organizácie (WAO) proti alergii na kravské mlieko (DRACMA), Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21 Sup 21: 1-125.
Rona RJ, Keil T, Summers C a kol. Prevalencia potravinovej alergie: metaanalýza. J Allergy Clin Immunol 2007, 120: 638-646.
Alergénnosť na hovädzie mlieko Wal JM, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Nov; 93 (5 Suppl 3): S2-11
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C a kol. Pokyny pre diagnostiku a manažment

alergie na bielkoviny kravského mlieka u dojčiat, Arch Dis Child 2007; 92: 902–908.

Alergia na bielkoviny kravského mlieka Bidat E: Novinky. J. pediatr puericult, 2011; 24: 105-108.
D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M a kol. Proteomické hodnotenie mlieka od rôznych druhov cicavcov ako náhrady materského mlieka. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708–1713

Byť v spojení s novinkami a objavmi v lekársko-farmaceutickej oblasti!

Vaše údaje používame na korešpondenčné účely a na komerčnú komunikáciu. Viac informácií nájdete tu.

Odporúčané články

Vzťah medzi obezitou a neplodnosťou u žien

Trendy vekovo špecifickej úmrtnosti na koronárne srdcové choroby v Európskej únii v priebehu troch desaťročí: 1980 - 2009

Strach z ihiel alebo trypanofóbie: odporúčania pre zdravotnú sestru

Dobrý deň, zaujímalo by ma, kto napísal tento článok o alergii na bielkoviny kravského mlieka? Vďaka