Alergia na penicilín
Penicilín patrí do dôležitej kategórie širokospektrálnych antibiotík - trieda beta-laktámov - ktoré sú zvyčajne účinné pri eradikácii bežných infekcií grampozitívnymi a negatívnymi baktériami cenovo dostupné, a preto sa bežne používajú pri liečbe infekcií kože, uší, dutín a horných dýchacích ciest.
Táto terapeutická trieda obsahuje penicilín a jeho beta-laktámové kruhové deriváty Páči sa mi to ampicilín a amoxicilín, resp cefalosporíny, monobactamii, karbapenémy a inhibítory beta-laktamázy. Aj keď ich použitie nie je bez vedľajších účinkov, alergické reakcie na penicilín sprostredkované skutočným Ig-E (imunoglobulínom E) majú odhadovaná frekvencia 1-5 až 10 000 prípadov liečených penicilínom. (1)
Patofyziológia alergických reakcií na penicilín
Penicilín je malá molekula (350 daltonov) klasifikovaná ako haptén, ktorá získa imunogénne vlastnosti spojením s plazmatickými proteínovými štruktúrami a tkanivami. Konkrétne karbonylová skupina beta-laktámového kruhu tvorí kovalentnú väzbu s aminoskupinami lyzínových zvyškov v štrukturálnych proteínoch alebo albumíne.
Primárna reakcia organizmu vystaveného po prvýkrát imunogénnym liečivám je humorálneho typu spočívajúca v aktivácii buniek TH2, ktoré iniciujú uvoľňovanie interleukínu-4 a interleukínu-13 (IL-4, IL-13), ktoré aktivujú a stimulujú proliferáciu lymfocytov typu B., reťazové reakcie vrcholiace produkcia špecifických IgE protilátok. Existuje tiež skrížená reakcia medzi multivalentnými antigénmi a bazofilmi alebo žírnymi bunkami sprostredkovaná antigén-špecifickými imunoglobulínmi E, ktorá vedie k degranulácii bazofilov a žírnych buniek, čím sa uvoľní mediátory zápalu.
Skrz hlavných mediátorov zápalu zapojených do hypersenzitívnych reakcií typu I zahŕňajú: histamín, eozinofilné chemotaktické faktory, leukotriény, prostaglandíny, tromboxány A2, faktor aktivujúci krvné doštičky, bradykiníny, faktor nekrózy nádorov alfa, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13.
Vďaka tomu určuje uvoľňovanie týchto chemických mediátorov bronchospazmus, nadmerné vylučovanie hlienu, zvýšená priepustnosť kapilár a iné zápalové reakcie v tele. (2)
Rizikové faktory precitlivenosti na penicilín
Medzi rizikové faktory alergie na penicilín patria časté alebo opakované podávanie liečby penicilínom, podanie penicilínu spôsobom parenterálne vo vysokých dávkach (v porovnaní s orálnou cestou).
Vek a atopia nie sú rizikovými faktormi precitlivenosti na penicilín. Naproti tomu existencia atopického terénu môže predisponovať k závažným postdrogovým reakciám, ako je anafylaxia, ktoré sa oveľa častejšie vyskytujú vo vekovom rozmedzí 20 - 49 rokov. (3)
Nežiaduce účinky spojené s podávaním penicilínu
IgE sprostredkované alergické reakcie na penicilín typu I alebo okamžité reakcie z precitlivenosti sa vyskytujú rýchlo, s hlavnými príznakmi žihľavky, angioedému, bronchospazmu, svrbenia, hnačky a anafylaxie.
Reakcie sprostredkované IgE
Klinické prejavy
Frekvencia nežiaducich reakcií na alergiu na penicilín
Časté vedľajšie účinky, zažil 1% alebo viac pacientov: hnačka, nevoľnosť, vyrážka, neurotoxicita, žihľavka a/alebo superinfekcie, ako je kandidóza.
Zriedkavé vedľajšie účinky, zažil 0,1% - 1% pacientov: horúčka, vracanie, erytém, dermatitída, angioedém, kŕče (najmä u ľudí s epilepsiou) a/alebo pseudomembranózna kolitída.
anafylaxia, zažil 0,01% pacientov. Precitlivenosť spojená s hypotenziou, angioedémom, bronchospazmom a žihľavkou. (4)
Tvrdí to publikácia v Journal of Pharmaceutical Care, Nežiaduce reakcie na penicilín sa vyskytujú u 10% - 20% antibiotických liekov. Je potrebné poznamenať, že potenciálne smrteľné anafylaktické reakcie vyvolané penicilínom predstavila mieru 0,002% vo vzťahu k bežnej populácii.
Asi 10% až 20% pacientov udáva v anamnéze alergické reakcie na penicilín, odhaduje sa však, že približne 90% z nich naozaj nemá precitlivenosť na penicilíny.
Citlivosť sa časom tiež zoslabuje. Pacienti s najvyšším rizikom život ohrozujúcich anafylaktických reakcií teda patria do vekovej skupiny 20 - 49 rokov. Odhaduje sa, že viac ako 80% pacientov s anamnézou reakcií z precitlivenosti na perá sprostredkované Ig-E hlásilo negatívne výsledky kožných testov po 10 rokoch. (1) Odhaduje sa, že frekvencia pozitívnych výsledkov testov klesá o 10% za každý rok, v ktorom sa zabráni vystaveniu alergénu, v tomto prípade penicilínu a jeho derivátom. (3)
Krížová reaktivita pri alergii na penicilín
V minulosti to bolo akceptované a miera asi 10% krížovej reaktivity medzi penicilínom, cefalosporínom a karbapenémovými derivátmi, ktoré majú spoločné existenciu beta-laktámového kruhu. Posledné údaje ukazujú, že hlavným determinantom imunologických reakcií je podobnosť bočného reťazca, ktorý poskytuje antibakteriálne farmakologické vlastnosti generácii I cefalosporínov a penicilínov, a nie spoločná štruktúra beta-laktámu. Teda riziko inštalácie skrížené alergické reakcie na cefalosporíny u pacientov s alergiou na známy penicilín sprostredkovanou IgE môžu byť oveľa menšie, ako sa pôvodne odhadovalo, alebo vôbec neexistovať, keď bočný reťazec pripojený k beta-laktámovému kruhu nie je podobný.
Cefalosporíny, ktoré môžu spôsobiť skrížené reakcie u pacientov s alergiou na penicilín Zahŕňajú:
- cefalexín,
- cefadroxil,
- cefaclor,
- cefradină,
- cefprozil,
- ceftriaxón,
- cefpodoxime.
Skrz cefalosporíny bočného reťazca pripojené k odlišnej betalaktámovej štruktúre, ktoré sa zvyčajne považujú za bezpečné, zahŕňa:
- cefazolin,
- cefuroxím,
- cefdinir,
- cefixime,
- ceftibuten.
Odhaduje sa, že krížové reakcie medzi penicilínom a cefalosporínmi druhej a tretej generácie sú v porovnaní s prvými generáciami oveľa menšie. Na opačnom póle, ľudia s alergiou na cefalosporíny môžu byť tiež precitlivení na penicilíny, preto je potrebné testovanie, aby sa s istotou určilo riziko krížových reakcií.
Lekári sa často stretávajú so situáciami pacientov s anamnézou alergií na penicilín, ktorí sú precitlivení na najmenej jedno ďalšie betalaktámové antibiotikum. Je však akceptované, že asi 90% z týchto pacientov nie je skutočne alergických na penicilín a môže bezpečne dostávať antibiotiká tejto triedy. Preto je alergické testovanie na penicilíny nevyhnutné na zistenie, či sa vyskytnú reakcie Ig E alebo nie, a pacienti, ktorých výsledky sa ukázali ako negatívne, by nemali byť neoprávnene liečení širokospektrálnymi ne-beta-laktámovými antibiotikami, čo by mohlo zvýšiť nielen náklady na liečbu, ale najmä riziko vzniku rezistencie na antibiotiká.napr. (1)
Diagnóza a správanie
I. Reakcie sprostredkované IgE (okamžité)
Kožné testy na alergiu na penicilín sú uvedené v Alergické reakcie sprostredkované Ig-E typu I, ihneď alebo nanajvýš 1 hodinu po expozícii, napríklad:
- žihľavka
- angioedém
- sipot, ťažkosti s dýchaním
- anafylaxia.
Ľudia identifikovaní s špecifické príznaky alergie na penicilín, ale žiadne zistiteľné hladiny imunoglobulínu E, vyžaduje ďalšie vyšetrovanie na potvrdenie alergie na penicilín. V tomto zmysle je súčasťou provokačného testu podanie penicilínu alebo amoxacilínu podľa okolností, po ktorom nasleduje sledovanie pacienta. (3)