Alergia na pšenicu - klinické a manažérske problémy

Alergia na pšenicu - klinické dôsledky a manažment

Prvýkrát zverejnené: 25. marca 2019

klinické

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Aler.3.1.2019.2269

Abstrakt

Zhrnutie

Alergia na obilniny je častá potravinová alergia, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u ľudí s rôznymi inými potravinovými alergiami. Imunitné odpovede indukované pšeničným proteínom môžu byť sprostredkované imunoglobulínom E (IgE) a/alebo sprostredkované inými ako IgE (1). Potravinová alergia na pšenicu je najznámejšou z alergií na zrno. Okrem alergie na pšenicu zahŕňa aj alergie na iné obilniny, ako je raž, jačmeň, ovos, ryža, kukurica, cirok a proso vrátane quinoa, amarantu a pohánky (2). Prejavuje sa širokou škálou klinických syndrómov, ako sú: exacerbácie atopickej dermatitídy, anafylaxia vyvolaná cvičením alebo iné kofaktory, astma pekárov. Existujú však aj ďalšie čiastočne sprostredkované IgE alebo nie IgE prejavy, ktoré zahŕňajú eozinofilnú ezofagitídu (EoE) a celiakiu.

Epidemiologické údaje sú premenlivé a väčšina sa týka alergie na pšenicu, ktorá je najznámejšia a študovaná. Alergie vyvolané inými obilninami sú menej časté, preto sa práca zameria hlavne na alergiu na pšenicu.

Štúdia uskutočnená na pediatrickej ambulancii so špecializáciou na potravinové alergie odhalila u skúmanej pediatrickej populácie prevalenciu alergie na pšenicu o 18% (3). Alergia na pšenicu bola jednou z najbežnejších príčin anafylaxie po mlieku, arašidoch a lieskových orechoch. V inej štúdii malo 37% detí s atopickou dermatitídou precitlivenosť sprostredkovanú IgE s klinicky relevantnými prejavmi; z toho 13% bolo alergických na pšenicu (4). Aj keď je senzibilizácia na ovos pomerne častá u pacientov s atopickou dermatitídou, najmä u pacientov s alergiou na pšenicu, klinické prejavy vyvolané konzumáciou ovsa boli zriedkavé. V štúdii s deťmi s atopickou dermatitídou sa senzibilizácia pokožky pozorovala v 19% prípadov, ale alergia na pšenicu potvrdená testami na orálne podanie potravy (TPOA) bola pozitívna iba v 16% prípadov (5) .

V inej štúdii, ktorá zahŕňala pacientov s atopickou dermatitídou a alergiou na pšenicu, sa senzibilizácia na ovos pozorovala v polovici prípadov s potvrdenou alergiou na pšenicu, ale klinická alergia na ovos sa potvrdila u menej ako tretiny z nich. Alergiu na kukuricu potvrdila tiež TPOA iba u 5 zo 145 detí (3%) s atopickou dermatitídou a senzibilizáciou na jednu alebo viac obilnín (pšenica, ryža, raž, jačmeň) (6) .

Klinické prejavy reakcií vyvolaných pšenicou

Klinické prejavy reakcií z precitlivenosti vyvolaných pšeničnými proteínmi môžu byť mimoriadne zložité. Môžu mať mechanizmus sprostredkovaný IgE a/alebo non-IgE (1). Je ťažké odlíšiť od štádia klinického obrazu typ použitého mechanizmu, preto musia byť známe diagnostické testy in vivo a in vitro, ktoré sú najužitočnejšie na rozlíšenie týchto mechanizmov.

Klinické prejavy sprostredkované IgE. Alergia na pšenicu

Alergia na pšenicu sa najčastejšie predstavuje ako typická potravinová alergia. Zvyčajne postihuje malé deti a vymizne až do dospievania, hoci u niektorých pacientov zostáva až v dospelosti. História okamžitých reakcií, prejavujúcich sa typickými alergickými príznakmi (žihľavka, angioedém, dermatitída), podložená pozitívnymi testami na prítomnosť špecifického IgE, je dostatočná na stanovenie predpokladanej diagnózy reakcie sprostredkovanej IgE, respektíve alergie na pšenicu (1). .

Najčastejšie klinické prejavy pšenice vyvolanej alergie sprostredkovanej IgE sú uvedené nižšie.

Atopická dermatitída (atopický ekzém). Potravinová alergia je dôležitým etiopatogénnym faktorom v podskupine pacientov, predovšetkým kojencov a detí s atopickou dermatitídou. Pšenica je tretím najbežnejším alergénom (po vajciach a mlieku) pri exacerbácii ochorenia, hlásený u dojčiat a malých detí so stredne ťažkou alebo ťažkou atopickou dermatitídou (4) .

Astma pekárov. Astma a/alebo alergická rinitída na inhalovanú pšeničnú múku je spôsobená senzibilizáciou na viac pšeničných alergénov. Pšenica je častým alergénom podieľajúcim sa na rinitíde a astme z povolania. Pacienti s astmou často tolerujú požitie pšenice a prejavy sa prejavia iba pri vdýchnutí alergénu, čo môže oddialiť rozpoznanie ochorenia (9). Zlatým štandardom pre pozitívnu diagnózu je bronchiálny provokačný test s pšeničnou a ražnou múkou. Je to zložitá metóda diagnostiky; vykonáva sa iba v špecializovaných centrách a môže byť nebezpečný pre pacientov s ťažkou astmou. V takýchto situáciách sa odporúča kombinovať dva nízkorizikové diagnostické testy: IgE špecifický pre pšenicu a raž a kožný test vykonaný s výťažkami z celozrnnej a ražnej múky (9). .

Pšenica závislá na anafylaxii (WDEIA). Je to vzácna forma alergie na pšenicu, ktorá je najčastejšie spôsobená senzibilizáciou na omega-5-gliadín. Z tohto dôvodu bol navrhnutý presnejší termín „alergia na omega-5-gliadín“ (10). Tento typ alergie na pšenicu sa zvyčajne vyskytuje u dospievajúcich alebo dospelých, s ťažkými reakciami, ako je anafylaxia. Reakcie sú nepredvídateľné pri niektorých, ale nie pri všetkých príjmoch pšenice. Väčšina pacientov má jeden alebo viac kofaktorov, ktoré musia byť prítomné, aby mohlo dôjsť k anafylaktickej reakcii. Cvičenie alebo cvičenie je najbežnejším kofaktorom, aj keď za priaznivý stav sa označuje aj súčasné užívanie alkoholu alebo nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). V niektorých prípadoch, extrémne zriedka, sa môžu reakcie vyskytnúť v pokoji bez kofaktorov. Senzibilizáciu na omega-5-gliadín najlepšie preukáže špecifický test IgE, test dostupný vo väčšine špecializovaných laboratórií (11) .

Prejavy sprostredkované IgE a non-IgE

Pšeničné gastrointestinálne poruchy: ezofagitída a eozinofilná gastroenteritída. Pšenica je tiež jednou z hlavných alergénnych potravín po mlieku, ktorá sa podieľa na eozinofilnej ezofagitíde (EoE). Ide o stav charakterizovaný eozinofilným zápalom v pažeráku, ktorý postihuje deti aj dospelých (12). Medzi ďalšie obilniny, ktoré sa podieľajú na vyvolaní symptómov u pacientov s EoE, patrí kukurica a ryža. Pacienti s týmto ochorením majú príznaky naznačujúce gastroezofageálny reflux, ale nereagujú na konvenčné antirefluxné liečby. Medzi ďalšie príznaky patria poruchy prehĺtania, zvracanie, bolesti brucha, dysfágia a zhoršený stav výživy. U pacientov s eozinofilnou gastroenteritídou sa môžu vyskytnúť bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačky alebo strata hmotnosti. Úloha potravinových alergií pri eozinofilnej gastroenteritíde je menej jasná ako pri EoE (12) .

Syndróm enterokolitídy vyvolaný potravinovými bielkovinami. Medzi obilninami sú medzi spúšťacími potravinami ovos, ryža a príležitostne pšenica, jačmeň a kukurica. Najbežnejšie uvádzanými potravinami na začiatku syndrómu enterokolitidy vyvolanej potravinovými bielkovinami (FPIES) sú kravské mlieko a sója. Tento syndróm môže mať dva spôsoby prezentácie. Typický akútny prejav je charakterizovaný silným zvracaním a hnačkami, ktoré sa objavia do dvoch až štyroch hodín po požití alergénu, čo spôsobuje hlbokú dehydratáciu, letargiu a niekedy šok. Akútna fáza môže byť prvým prejavom FPIES alebo sa môže vyskytnúť, keď je alergén vylúčený z potravy a potom znovu zavedený. Chronické vystavenie pôsobiacemu alergénu môže spôsobiť zvracanie a hnačky, deficit rastu a hypoalbuminémiu (13) .

Celiakia. Je známa aj ako gluténová enteropatia. Ide o imunologicky sprostredkovaný zápal tenkého čreva spôsobený citlivosťou na potravinový lepok, ktorý sa vyskytuje u ľudí s genetickou predispozíciou. Cereálie, ktoré obsahujú bielkoviny vyvolávajúce chorobu, sú pšenica, jačmeň a raž. Pacienti majú zvyčajne gastrointestinálne prejavy, ktoré môžu zahŕňať hnačky s objemnou, zapáchajúcou a kolísavou stolicou spojené s distenziou a bolesťami brucha, ako aj s úbytkom hmotnosti v dôsledku malabsorpcie (14). Diagnóza celiakie je založená na stanovení tkanivových antitransglutaminázových protilátok a antigliadínových protilátok, ktoré preukázali vysokú citlivosť a špecifickosť (15) .

Manažment alergie na pšenicu sú príznaky spôsobené alergénom. Najpriamejším prístupom pri liečbe akejkoľvek potravinovej alergie je úplné vylúčenie inkriminovaného alergénu. Vyhýbanie sa pšenici je jedným z najdôležitejších opatrení vo všetkých formách prejavov vyvolaných pšenicou (6,8,9,11,12). Vylúčenie bežných potravín, ako je pšenica, zo stravy však môže byť náročné, pretože to ovplyvňuje kvalitu života pacientov a predstavuje výzvu v oblasti výživy.

Väčšina pacientov s astmou a/alebo alergickou nádchou toleruje príjem pšenice, ale majú príznaky pri vdýchnutí alergénov. Liečba alergií sprostredkovaných IgE na pšenicu je založená na vyhýbaní sa potravinovým a inhalovaným alergénom na pšenicu, aby sa zabránilo objaveniu sa príznakov (16). U pacientov s alergiou na pšenicu je hlavným terapeutickým opatrením spojeným s farmakologickou liečbou nevyhnutnou na zvládnutie alergických prejavov vyhýbanie sa alergénu a zmena pracoviska. Jedná sa o reštriktívne opatrenia, ktoré môžu ovplyvniť kvalitu života pacientov.

Pokiaľ ide o špecifickú liečbu, existuje len málo údajov o imunoterapii špecifickej pre pšenicu. Ak má špecifická imunoterapia jasnú indikáciu pre alergické respiračné ochorenia, v prípade potravinových alergií sú existujúce údaje menej presvedčivé. U pacientov s alergiou na pšeničné proteíny sprostredkovanou IgE neexistuje štandardizovaná špecifická imunoterapia. Existuje však len málo hlásených prípadov vyriešených perorálnou imunoterapiou (ILO). Väčšina údajov o potravinách ILO sa týka mlieka, arašidov a vajec. Publikované výsledky z nie veľmi rozsiahlych klinických štúdií ILO pre mlieko, vajcia a arašidy ukazujú mieru desenzibilizácie v 90% prípadov. Desenzibilizácia zmizne, ak sa potraviny nekonzumujú každý deň, ale získanú toleranciu je možné ľahko udržať v prípade bežných potravín, ako sú mlieko a vajcia (17). Hlavné obmedzenie rozsiahleho používania ILO je spôsobené obavami o bezpečnosť tejto terapeutickej metódy; takmer u 10% pacientov liečených ILO sa vyvinuli systémové reakcie, ktoré si vyžadovali adrenalín (18) .

Najčastejšie používaný protokol ILO je založený na požití alergénu v potravinovom nosiči a prebieha v troch fázach: 1) eskalačná fáza - počiatočná, prvý deň ILO, a spočíva v podaní 6 - 8 dávok zahrnutého alergénu; 2) fáza zvyšovania dávky, ktorá sa povinne vykonáva pod lekárskym dohľadom, ktorá spočíva v zvyšovaní dávky každé 1 - 2 týždne, až kým sa nedosiahne cieľová dávka; 3) udržiavacia fáza, ktorá sa vyznačuje každodenným podávaním potravy (počas niekoľkých rokov alebo počas celého života) (16). ILO je menej vhodný pre alergiu na pšenicu. Hlavným záujmom MOP o alergiu na pšenicu je bezpečnosť tejto metódy, pretože pšenica je jednou z potravín, ktorá sa najčastejšie podieľa na anafylaxii vyvolanej cvičením (FDEIA) (10,18). .

ILO v pšenici sa používala v malých štúdiách pre dospelých aj deti. V prípadoch hlásených MOP pre pšenicu preukázala metóda podobnú účinnosť ako MOP pre mlieko a vajcia. Existujú štúdie demonštrujúce účinnosť sublingválnej a subkutánnej imunoterapie, ale pre klinické použitie nie je k dispozícii žiadny štandardizovaný produkt. Aj keď sa uvádza, že štandardná subkutánna imunoterapia je v niektorých prípadoch astmy účinná, FDA neodporúča jej použitie s potravinovými extraktmi (19). Výber MOP ako možnosti liečby u pacientov s alergiou na pšenicu sprostredkovanou IgE sa robí podľa klinických osobitostí každého prípadu (20) .