Amputácia Lekárske postupy

amputácia predstavuje odstránenie končatiny tela postihnutého traumou, dlhotrvajúcim zúžením alebo chirurgickým zákrokom. Ako chirurgické opatrenie sa amputácia používa na potlačenie bolesti alebo lokalizovaného patologického procesu v končatine, ako je novotvar alebo gangréna. V niektorých prípadoch sa postup vykonáva ako preventívne opatrenie pri takýchto problémoch. Špeciálnym prípadom je prípad vrodená amputácia, vrodený stav, pri ktorom došlo k prerezaniu končatín plodu sťahovacie pásma. (3)

Amputácia dolnej končatiny je jednou z najstarších a najznámejších vykonaných operácií. Pôvodné chirurgické princípy, ako ich opísal Hippokrates, zostávajú rovnaké dodnes. Samozrejme, chirurgická technika bola vylepšená aplikáciou homeostázy, anestézie a zlepšenia perioperačných podmienok. (4)

Amputácia sa stále považuje za a zlyhanie liečby. Bez ohľadu na dôvod amputácie končatiny by sa to nemalo považovať za zlyhanie liečby. Pri ťažkých úrazoch, vaskulárnych ochoreniach a nádoroch môže byť prvou liečbou amputácia. Pacienti a členovia rodiny by si mali byť vedomí týchto možností a mali by mať reálne očakávania týkajúce sa chirurgickej prognózy. (2)

Jednou z veľkých ťažkostí pre človeka trpiaceho amputáciou je prekonanie psychologická stigma ktoré spoločnosť spája so stratou člena. Títo ľudia sa často považujú za neúplných. Po operácii a aplikácii vhodnej protézy môže pacient zostať aktívny v spoločnosti a udržiavať nezávislý životný štýl. (7)

Indikácie pre amputáciu

Obehové podmienky:

infekcie diabetickej nohy alebo gangréna (to sú najčastejšie indikácie pre amputáciu)
sepsa s periférnou nekrózou.

novotvary:

rakovinové nádory kostí alebo mäkkých tkanív (osteosarkóm, chondrosarkóm, fibrosarkóm, epitelioidný sarkóm, Ewingov sarkóm, synoviálny sarkóm, sakrokokcygeálny teratóm, liposarkóm)
melanóm.

trauma:

ťažké traumatické poranenia končatín, pri ktorých už nie je možné ich zachrániť
traumatická amputácia (neočakávaná amputácia, ku ktorej dôjde na mieste úrazu, pri ktorom je končatina čiastočne alebo úplne postihnutá následkom úrazu)
amputácia in utero (plodové vody).

deformácie:

deformity prstov alebo končatín (napr. fokálny proximálny femorálny deficit)
prsty a/alebo končatiny navyše (polydaktýlia).

infekcia:

Športový výkon:

niekedy si profesionálni športovci môžu zvoliť nepodstatnú amputáciu prsta na zmiernenie chronickej bolesti a zhoršenej výkonnosti. (6)

Typy amputácií dolných končatín

amputácia prsta
čiastočná amputácia chodidla
disartikulácia členku
amputácia pod kolenom
disartikulácia kolena
amputácia nad kolenom (transfemurálna)
Van-nessova rotácia (rastlina je obrátená a znovu pripevnená, aby sa kolenný kĺb mohol použiť ako koleno)
disartikulácia bedra
hemipelvektómia.

Typy amputácií horných končatín

amputácia prsta
metakarpálna amputácia
disartikulácia zápästia
amputácia predlaktia (transradiálna)
disartikulácia lakťa
amputácia nad lakťom (transhumerálna)
disartikulácia ramena
Krukenbergov postup. (3)

Ostatné amputácie

Úroveň tváre:

amputácia ucha
amputácia nosa (rinotómia)
amputácia jazyka (glosektómia)
amputácia očí (slepota)
amputácia zubov (odstránenie rezákov).

Mnohé z týchto znetvorení tváre sa v niektorých častiach sveta praktizovali a stále praktizujú ako trest za niektoré trestné činy a ako praktika terorizácie obyvateľstva.

Amputácia prsníka sa nazýva mastektómia.

Genitálna amputácia:

amputácia skrota
amputácia semenníkov (kastrácia)
amputácia penisu (penektómia)
amputácia predkožky (obriezka)
klitorálna amputácia (klitoridektómia).

Zmeny a zmrzačenie pohlavných orgánov môžu zahŕňať amputáciu tkaniva, aj keď to nie je nevyhnutné z dôvodu choroby alebo traumy.

Hemicorporectomia

Hememicorporectomy (translumbálna amputácia, telesná transekcia) je radikálna operácia, pri ktorej je telo pod pásom amputované, priečne cez krížovú časť chrbtice. Operácia odstráni nohy, pohlavné orgány (vnútorné a vonkajšie), močový systém, panvové kosti, konečník a konečník. Je to zákrok silne zmrzačujúci, ktorý sa odporúča iba v krajnom prípade pacientom so smrteľnými chorobami, ako sú nádory, osteomyelitída, ťažké traumy. (1)

Amputácia dolnej končatiny:

U pacientov s vaskulárnym ochorením je diagnóza známa, pretože títo jedinci boli vaskulárne vyšetrení a podstúpili pokusy o revaskularizáciu. Progresívna oklúzia malých ciev a neuropatia vedú k gangréne prstov a k rozvoju tlakových bodov s trofické vredy, čo umožňuje baktériám infikovať ranu a nakoniec napadnúť kosť. Pri pokuse o záchranu končatiny pacient pravdepodobne utrpel početné amputácie chodidla a debridementy bez použitia chodidla.

Fenomény vzostupná celulitída alebo neustále bolesti v dôsledku ischemickej choroby sú bežnými komplikáciami.

U pacientov s traumou môže byť amputácia dôsledkom priamej transekcie končatiny alebo závažnej otvorenej zlomeniny s pridruženým ireverzibilným neurovaskulárnym poranením. Končatina je tak vážne zranená, že rekonštrukcia je menej funkčná ako amputácia. (2)

osteomyelitída môže to byť dôsledok systémového ochorenia alebo otvorenej zlomeniny. Plynná gangréna je závažná infekcia druhmi Clostridium, ktoré často vedú k amputácii. Infekčná myonekróza vyvíja sa rýchlo a u pacientov sa vyskytujú bolesti, sepsa a delírium. Palpácia zvýrazňuje hnedé sekréty a praskanie v mäkkých tkanivách.

Streptokoková myonekróza vyvíja sa pomalšie ako klostrídiové infekcie. U ľudí s cukrovkou sa často objavujú polymikrobiálne infekcie zahŕňajúce plyn tvoriace anaeróbne gramnegatívne organizmy.
Novotvary sa zvyčajne prejavujú bolesťou. Po vyšetrení nádoru sa pacientovi odporúča amputácia a po zachránení končatiny je vylúčené. (5)

Predoperačné hodnotenie

Hojenie chirurgického piliera je problémom, pretože väčšina amputácií sa vykonáva pri narušenom obehu.

V závislosti od zdravotného stavu pacienta sa odporúčajú štandardné laboratórne testy:

C-reaktívny proteín je zápalový marker, ktorý naznačuje infekciu
hemoglobín A meria hladinu okysličenia krvi
nízky absolútny počet leukocytov naznačuje imunitnú nedostatočnosť a zvyšuje možnosť infekcie
nízke hladiny sérového albumínu naznačujú podvýživu a nízku schopnosť hojenia rán.

Zobrazovacie štúdie:

röntgenové snímky trpiaci člen tiež počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia sú vyšetrenia vykonávané na zvýraznenie nádorov alebo osteomyelitídu a na potvrdenie blízkych chirurgických rezerv. Kostné skenovanie s Th 99 Používa sa na predpovedanie potreby amputácie u ľudí s popáleninami a uhryznutím hadom alebo hmyzom. Štúdia má 100% špecificitu pri vymedzení životaschopnosti od neživotaschopných tkanív.
Dopplerov ultrazvuk sa používa na meranie krvného tlaku. U 15% pacientov s arteriálnym ochorením sú výsledky falošne vysoké kvôli nestlačiteľnosti kalcifikovaných artérií končatín. Štúdia sa používa na predikciu hojenia piliera, ktorá vyžaduje hodnotu najmenej 70 m Hg. Ischemický index je pomer dopplerovského tlaku testovaného na brachiálnej úrovni. Na podporu hojenia piliera je potrebná chirurgická hodnota 0,5 alebo vyššia. (7)

Všeobecné zásady chirurgickej amputácie

udržujte čo najväčšiu možnú dĺžku abutmentovej kože, aby pokryla svaly a stehu bez napätia
svaly sú umiestnené cez prerezaný koniec kosti miodeza (zošitie svalu cez otvory v kosti) alebo cez mioplastie (antagonistické svaly a zošité pásky dohromady)
nervy sú rezané pod napätím, najbližšie k kosti prerezanej v prostredí bez jaziev a napätia, aby sa znížilo riziko neuroamelor a byť zdrojom bolesti; je možné vykonať veľkú ligáciu nervov, keď je prítomná pridružená cieva
veľké tepny a žily sa pitvajú a ligujú osobitne, aby sa zabránilo vývoju arteriovenózne fistuly a aneuryzma
kostné výčnelky okolo disartikulácií sú odstránené alebo pokryté osteoperiosteálny štep
uprednostňuje sa zachovať maximálnu možnú dĺžku končatiny. (6)

Pooperačná starostlivosť

Pooperačné obväzy a ošetrenie sa líšia, z ktorých každý má svoje výhody a nevýhody.

Existujú 4 hlavné typy obväzov:

mäkký obväz, ktorý nekontroluje pooperačný edém
mäkký obväz s tlakovou fázou vyžaduje rovnomerné rozloženie tlaku, aby sa zabránilo možnému uškrteniu končatiny
polotuhé obväzy zahŕňajú cestoviny aplikované a udržiavané s liečivou ponožkou; majú rovnaké výhody ako tuhé obväzy, s výnimkou nemožnosti okamžitého použitia protézy po operácii
tuhé obväzy majú potenciálnu výhodu v dozrievaní zvyškových končatín, zmierňovaní opuchov, tlmení bolesti, ochrane rán a včasnej mobilizácii okamžite použitou pooperačnou protézou; Medzi nevýhody patrí ťažký prístup k rane a nadmerný tlak vedúci k nekróze rany. (4)

Dva týždne po amputácii sú zahájené cvičenia na kontrakciu svalov a progresívnu desenzibilizáciu zvyškovej končatiny. Nosenie protézy sa začína 6 týždňov po operácii, v závislosti od stavu končatiny a rany. Niektorí pacienti nie sú kandidátmi na protézu kvôli slabej rovnováhe, slabosti alebo kognitívnym poruchám. (3)

kontraindikácie

Rozhodnutie o amputácii sa prijíma často po vylúčení iných možností. Po jeho zavedení ide o nezvratné konečné rozhodnutie. Jedinou kontraindikáciou amputácie je zlé zdravie pacienta a neschopnosť tolerovať anestéziu a chirurgický zákrok. Chorá končatina je však často príčinou postihnutého zdravia pacienta. Odstránenie končatiny je nevyhnutné na vylúčenie systémových toxínov a na záchranu života pacienta. (1)

Komplikácie amputácie

znovuotvorenie rany je liečený resekciou; veľké plochy s odhalenými svalmi a kosťami môžu vyžadovať obnovenie amputácie, skrátenie kosti a uzavretie bez napätia.
reziduálna folikulitída končatín je možné sa mu vyhnúť, ak je prítomný, je liečený perorálnymi antibiotikami
pooperačný edém môže ohroziť hojenie rán, problému sa dá vyhnúť uzavretím dreňového kanála a myoplastikou
spoločné zmluvy sa môžu vyskytnúť z dôvodu nedostatku aktivity
pocit fantómovej končatiny vyskytuje sa takmer u všetkých pacientov trpiacich amputáciami, má tendenciu časom klesať; fantómová končatina je opísaná ako bolestivý pocit pálenia v amputovanej končatine; prispievajúcimi príčinami sú: neurómy na úrovni amputácie, ktoré sa adherujú k pokožke, svalom a kostiam s priamou stimuláciou koncového konca nervu ťahom pohyblivej končatiny; Pri ligácii neurovaskulárnych štruktúr dochádza k nepretržitej pulznej arteriálnej stimulácii nervu
heterotropná osifikácia, najmä keď je poranenie kosti kombinované s poranením hlavy, mozog signalizuje rast kosti namiesto jazvového tkaniva, pričom rast interferuje s protézou. (5)

Chirurgický pilier

Poamputačné hojenie rán je problémom, pretože väčšina procedúr sa vykonáva u členov so zhoršenou cirkuláciou. koža je to veľmi dôležitý faktor ambulantnej kapacity a určuje konečnú prognózu pacienta, ktorý utrpel amputáciu. Mäkké tkanivo, ktoré obklopuje chirurgický pilier, sa stáva terminálnym proprioceptívnym orgánom na rozhraní medzi zvyškovým koncom a protézou. Pre efektívnu sanitku v prípade amputácie dolnej končatiny musí toto krycie tkanivo pozostávať z dostatočného množstva pohyblivých, nepriliehajúcich svalov, kože a podkožného tkaniva, ktoré sú schopné zvládnuť stres vo vnútri protézy.

Kožné štepy niekedy sa používajú na úplné zakrytie rany alebo zníženie napätia pri uzavretí rany. Aj keď si amputácie kĺbov zachovávajú dĺžku a uchytenie svalov, pacienti majú často problémy s nasadením protézy. (2)

Neaktívna bolesť a syndróm zvyškových končatín

Aj keď protetický priemysel v posledných desaťročiach významne pokročil, bolesť zostáva problémom mnohých pacientov, ktorí podstúpili amputáciu dolných končatín. Táto bolesť môže pochádzať z kostí, svalov, nervov alebo kože. Bolestivé príznaky zvyčajne vedú k výraznému zdravotnému postihnutiu, ťažkostiam pri každodenných činnostiach a zníženej schopnosti nosiť protézu.

Na určenie presného zdroja bolesti je potrebné dôkladné vyhodnotenie. Najjednoduchším zásahom je obnovenie operácie a skrátenie končatiny.