Análna inkontinencia - vyprázdnenie čreva • Praktický lekár online

Ak už nie je možné udržať pohyb čriev, znamená to pre pacienta vysokú úroveň utrpenia. V súčasnosti existuje veľa konzervatívnych a chirurgických metód na inkontinenciu stolice, ale vždy je potrebné ich zvoliť individuálne.

Diagnostika a terapia análnej inkontinencie sa v posledných rokoch ustavične zlepšovali. Neschopnosť pacienta ovládať čas a miesto defekácie však zostáva často podceňovanou dysfunkciou, ktorá má silný vplyv na pohodu jednotlivca, sociálnu interakciu a tým aj na kvalitu života. Toto utrpenie je tiež stigmatizujúce.

Asi 2% populácie trpia zlou kontrolou stolice [1]. Problém je bežnejší s vekom. Až 11% mužov a 26% žien vo veku nad 50 rokov uvádza fekálnu inkontinenciu [2], v domovoch dôchodcov je to dokonca 40% [3].

Análna inkontinencia je často spojená s morfologickými a funkčnými ochoreniami susedných panvových orgánových systémov, napr. B. s prolapsom gynekologických a urologických orgánov. Súčasná definícia medzinárodnej konzultácie o inkontinencii popisuje análnu inkontinenciu ako „nedobrovoľnú stratu stolice a/alebo flatusu a/alebo hlienu“. Možno ho rozdeliť na: fekálnu inkontinenciu (nedobrovoľnú stratu stolice), flatus-
inkontinencia (nedobrovoľný výtok plynov) a slizničná inkontinencia (nedobrovoľný výtok iba hlienu bez stolice) [4].

Udržiavanie kontinencie závisí od mnohých fyziologických funkcií, ktoré sa neobmedzujú iba na skutočný orgán kontinencie (konečník, konečník a panvové dno), ale sú tiež B. zahŕňajú aj výživové aspekty, črevnú pohyblivosť a konzistenciu stolice. Záruka kontroly a vyprázdňovania stolice samotným kontinenčným orgánom je založená na koordinovanej interakcii rôznych orgánov: rezervoárovej funkcie konečníka a hrubého čreva proti smeru toku, ako aj uzáverovej funkcie, ktorú vykonávajú svaly panvového dna a komplex análneho zvierača - ten pozostáva z nedobrovoľne riadených vnútorných hladkých svalov. Sfinkter a dobrovoľne aktivovaný (ale aj reflexne riadený) priečne svalový externý análny zvierač.

Príznaky a základná diagnóza

Anamnéza a klinický obraz inkontinencie stolice často naznačujú patofyziologickú príčinu ochorenia. Po vylúčení chorôb, ako je kolorektálny karcinóm, zápalové ochorenie čriev (napr. BM Crohn, ulcerózna kolitída) alebo neurologických ochorení (napr. Diabetes mellitus, MS), pri ktorých sa ako sekundárny príznak môže vyskytnúť inkontinencia stolice, je cieľom počiatočnej diagnózy určiť závažnosť a zaznamenajte možné príčiny sťažností.

Análna inkontinencia má široký rozsah. Pohybuje sa od dosť nešpecifických ťažkostí v análnej oblasti, ako je pálenie alebo svrbenie s príslušnými kožnými prejavmi, cez maceráciu až po nevyhnutné a nekontrolovateľné vylučovanie črevného obsahu, ktoré pacient buď necíti, alebo nevie oddialiť.

Pacient málokedy poskytne podrobný popis sťažností a je potrebné si ho konkrétne vyžiadať. Ak lekár zaznamená absolvovanie fekálnej inkontinencie, mal by určite skontrolovať, či je inkontinencia plynná, tekutá alebo tuhá stolica. Vnímanie stresu spôsobeného inkontinenciou sa tiež líši individuálne, pokiaľ ide o závažnosť symptómov a zhoršenie kvality života. Pre postihnutých je fekálna inkontinencia zvyčajne viac zaťažujúca pre tekutú stolicu ako pre tuhú stolicu.

Pretože príčiny inkontinencie stolice môžu byť rôznorodé a zložité, odporúča sa štruktúrovaný odber anamnézy, ktorý by mal zahŕňať gynekologické, pôrodnícke a urologické aspekty (počet pôrodov, typ pôrodu, pôrodná hmotnosť, stav hormónov, prítomnosť problémov s močením atď.). U mužov - a pretože až 25% inkontinencie je spôsobených iatrogénnym poškodením zvierača [6] - je otázka predchádzajúcich análnych intervencií nevyhnutná.

Ďalšia diagnostika

Diagnóza análnej inkontinencie je založená na všeobecnej a zameranej anamnéze a na klinickom vyšetrení. To zahŕňa proktoskopiu, rektoskopiu, ako aj kontrolu a palpáciu análnych a perineálnych oblastí. Kontrola a palpácia sa majú vykonávať s dobrovoľnou aktiváciou zvierača („privretie“) aj bez neho („Valsalva“) a bez nej. Túto kontrolu dopĺňa vyšetrenie perianálneho senzorického systému s ohľadom na diskrimináciu špicatými pahýľmi (hladenie ihlou a hrotom ihly) a prítomnosť reflexnej kontrakcie konečníka/panvového dna v dôsledku senzorického stimulu perianálnej oblasti. Poskytuje informácie o deficitoch senzorického systému, motorického systému (aferentná a eferentná inervácia) a reflexnom správaní komplexu zvierača a panvového dna.

Ak je možné vylúčiť sekundárnu formu, lieči sa skutočná análna inkontinencia. Táto liečba by mala byť prispôsobená individuálnym potrebám a očakávaniam pacienta. Cieľom je zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života. Vo všeobecnosti sa výber terapie riadi zásadami „od konzervatívnej po chirurgickú terapiu“ a „od menej invazívnej po invazívnu“. Chirurgické opatrenia sú indikované iba vtedy, ak konzervatívne opatrenia nevedú k adekvátnej úľave od príznakov. Konzervatívna terapia je pragmatická a často sa riadi zásadou pokusu a omylu. Malo by to byť založené na prijatí a dodržiavaní predpisov pacientom a malo by sa to prispôsobiť tomu, či dotknutá osoba môže liečbu vykonať.

Konzervatívna terapia

Terapia prvej línie je konzervatívna (obr. 1), pokiaľ zo zistení nevyplýva, že konzervatívne opatrenia sú zbytočné z dôvodu príčiny, rozsahu a závažnosti inkontinencie. Pomocou nich sa však dajú príznaky zvyčajne zmierniť. Okrem všeobecných odporúčaní sú konzervatívne počiatočné opatrenia zamerané na ovplyvnenie konzistencie stolice a rýchlosti prechodu, pohybu čriev, plnenia konečníka, funkcie zvierača a ich vnímania. Tento prístup sa etabloval empiricky, ale jeho dôkazy sú obmedzené [7]. Kombinované postupy nie sú neobvyklé a môžu byť efektívnejšie ako jednotlivé postupy [8].

Miestne opatrenia:

ochrana pokožky: dôsledná análna hygiena, ochrana pokožky (krém, krém, jemné šablóny).
Análny kolík: všeobecne zle akceptované: iba asi 10 - 20% pacientov chce pravidelne nosiť análne zátky. Často sú lepšie prijímané so zníženou citlivosťou (napr. Spina bifida) [9]. Zdá sa, že nové pružné silikónové zátky zvyšujú akceptáciu a vedú k väčšiemu zníženiu inkontinencie [10].

Regulácia stolice

Laxatívne čapíky alebo retrográdna laváž majú dva ciele: mechanické čistenie distálneho konečníka a zlepšenie funkcie rektálneho zásobníka. To sa dosiahne roztiahnutím konečníka a zlepšením vnímania v dôsledku definovaného stimulu. V určitom okamihu by sa mal zahájiť dostatočný pohyb čriev a mali by sa vytvoriť časové intervaly.

Regulácia konzistencie stolice

Jedlo s nízkym obsahom vlákniny, nehubné jedlo a lieky, ktoré spomaľujú pohyblivosť (napr. Loperamid, kodeín), by mali viesť k pravidelnému dennému vyprázdňovaniu.

Cvičenie svalov panvového dna

Toto školenie je určené na zníženie dobrovoľnej výkonnosti panvového dna/análneho zvierača. Cvičenie pod fyzioterapeutickým vedením by sa malo považovať za včasný zákrok kvôli jeho neinvazívnosti, komplikáciám a nízkym nákladom - aj keď dôkazy o ich klinickej účinnosti sú nízke.

Biofeedback

Na základe princípu operatívneho podmieňovania prenášajú vizuálne alebo akustické signály pacientovi lepšie vnímanie a použitie určitých fyziologických funkcií, aby bolo možné lepšie využiť zostávajúce funkcie kontinentálneho orgánu. Tu je možné ovládať motorické a senzorické funkcie. Terapeutický účinok je založený na zvýšenej sile a trvaní dobrovoľnej kontrakcie, zlepšenej koordinácii a vnímaní. Aj keď je kvalita výsledkov premenlivá a postup je kontroverzný, zdá sa, že pokus o liečbu - ako pri tréningu svalov panvového dna - je ako sekundárna terapia ospravedlniteľný z dôvodu nízkej invazívnosti a chorobnosti za zvládnuteľné náklady.

Špeciálna diagnostika a ďalšia terapia

Ak pokusy o konzervatívnu liečbu zostanú neúspešné, sú potrebné ďalšie diagnostické - zvyčajne ambulantné - opatrenia. Príznaky by sa mali zaznamenávať pomocou štandardizovaných denníkov stolice, ako aj podľa skóre kvality života podľa inkontinencie a choroby. Nasledujú zobrazovacie vyšetrenia kontinenčného orgánu so zastúpením jednotlivých anatomických zložiek (endoanálny ultrazvuk, MRT) - ako aj anorektálna manometria (funkčná kvantifikácia svalového výkonu vonkajšieho a vnútorného análneho zvierača). Relevantné je tiež meranie prahov vnímania konečníka, vyšetrenie reflexnej interakcie konečníka a komplexu zvierača a - v závislosti od požiadaviek - dynamické vyšetrenie kontroly a evakuácie stolice (konvenčná defekografia, dynamické MR). Môže byť tiež indikovaná urologická/urogynekologická diagnostika a terapia. Všetky tieto vyšetrovacie metódy ponúkajú z. B. ponúkajú takzvané centrá pre kontinenciu a panvové dno, ktoré sú certifikované profesijnými združeniami.

Chirurgická terapia

Voľba chirurgického výkonu vždy vychádza z patofyziológie (obr. 2) [11]. Dnes sa pozornosť sústreďuje na metódy, ktoré majú za cieľ aktivovať funkčné rezervy orgánových systémov: Stimuláciou periférnej inervácie systému análneho kontinentu implantovaným stimulačným systémom (stimulácia sakrálneho nervu) dosahuje väčšina pacientov zreteľné a dlhodobé zlepšenie symptómov [12]. Hlavná výhoda tohto minimálne invazívneho postupu: pacient môže na začiatku testovať terapiu dva až tri týždne. Až potom existuje dlhodobá liečba [13]. Na základe myšlienky funkčnej rehabilitácie pomocou periférnej elektrickej stimulácie a neuromodulácie sa v súčasnosti vyvíjajú ďalšie techniky, ako napríklad zadná stimulácia tibiálneho nervu. Aká efektívna je zatiaľ, nemožno jednoznačne posúdiť.

Klasické chirurgické zákroky, ktoré rekonštruujú orgány v prípade chýb v anatómii (sfinkteroplastika) alebo zákrokov nahradzujúcich zvierač (dynamická graciloplastika, umelý zvierač čreva), sú stále dôležité. Ich stav sa však v súčasnosti prehodnocuje na základe dlhodobých výsledkov (sfinkteroplastika) a/alebo významnej komorbidity (postup nahradenia zvierača). Aj tu je výber pacientov obmedzujúcejší. Pri menej závažnej inkontinencii sa javia ako vhodné miestne injekčné metódy na zväčšenie zvierača (objemové látky).