Anatómia a poruchy žalúdka Strana 2

• Agresívne faktory

anatómia

Defenzívne faktory

  • dobrý krvný obeh, ale hlavne hlien, ktorý musí chrániť sliznicu pred agresívnymi látkami

Nerovnováha v prospech agresívnych faktorov, tj. „Hyper“ kyslosť v najširšom slova zmysle, môže viesť k defektu sliznice (=> vredy).

Faktory vývoja peptického vredu:

  • stres
  • Pacienti s viacerými traumami na jednotke intenzívnej starostlivosti
  • Vetraný pacient (slizničná hypoxia)
  • Veľké plochy spálené (v dôsledku produktov rozkladu zo spaľovní)
  • po väčších operáciách
  • faktory súvisiace s rastlinou
  • u 80% vredových chorôb je chronický stav s 2-ročnou mierou recidívy

Protizápalové lieky

  • Znižujú prostaglandíny (= hormóny, ktoré je potrebné rátať medzi obranné faktory, pokiaľ ide o vznik vredov. Zlepšujú ochranné vlastnosti žalúdočného hlienu a používajú sa aj terapeuticky.)
  • nikotín
  • Otrava

Hormóny

Cirhóza pečene

  • Vred zvýšeného veku v dôsledku artériosklerózy

  • Najmä u starších pacientov sú tu spúšťačom žlčové kyseliny

Príznaky:

Netypické príznaky žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu:

  • Epigastrická bolesť (lokalizovaná bodovo = pacient ukazuje prstom => „bodová bolesť“)
  • Pocit tlaku a plnosti
  • Vytvorenie
  • Nevoľnosť, nevoľnosť
  • Možno zvracanie ako kávová usadenina
  • Možno dechtová stolica
  • Občas hnačka

Špecifické príznaky, najmä bolesť, súvisiace s časom príjmu potravy:

Žalúdočný vred:

  • Bolesť sa objaví asi 2 hodiny po jedle
  • Dôvod: Asi za 1 - 2 hodiny po jedle sa dosiahne maximálny kyslý vrchol
  • Znížená chuť do jedla
  • Dvanástnikové vredy:
  • Bolesť nalačno, ktorá zmizne s jedlom
  • Bolesť sa často vyskytuje v období zvýšenej triezvosti: v noci a skoro ráno
  • Čiastočne vyžaruje doprava
  • chuť do jedla

Dôvod:

  • nejasná príčina, bolesť je nezávislá od vredu; možno prostredníctvom motorických procesov (kŕče v svaloch)

Tiché vredy:

  • nespôsobujú bolesť
  • sa objavia, iba ak spôsobujú komplikácie
  • Pacienti so zníženým vnímaním bolesti (napr. Diabetici) sú ohrození

Komplikácie:

  • Krvácajúci
  • Vyskytuje sa u približne 10% pacientov
  • Môžu byť menšie alebo masívne
  • Pacient sa otupí, prepukne studený pot, vyvíja sa šokový syndróm
  • Pulzová frekvencia sa zvyšuje, RR klesá
  • Často sa zvracia krv (napríklad kávová usadenina)
  • Pacient sa sťažuje na smäd (kvôli strate tekutín)
  • Ak je krvácanie menej závažné, závažné príznaky chýbajú; Únava, bledosť a dechtová stolica o niekoľko dní neskôr poukazujú na diagnózu.
  • Lámanie krvi a dechtovitá stolica:

=> Ak červený pigment krvi príde do styku s kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave, hemoglobín sa zmení na čierny hematín.

=> Ak dôjde k zvracaniu obsahu žalúdka, má charakteristický vzhľad

=> Ak je hematín transportovaný zo žalúdka, stane sa viditeľným ako dechtová stolica. Dechtové stolice sú čierne a lesklé.

=> Hematokrit a hemoglobín klesajú v laboratóriu

  • Akútne umenie. urýchlenie krvácania
  • Včasná komplikácia, akútna, často bez predzvesťou
  • Intenzita krvácania sa zníži Forrest klasifikované:

Aktívne krvácanie:

Forrest Ia: arteriálne pulzujúce krvácanie
Terapia: OP alebo oneskorený OP po endoskopickej hemostáze

Forrest Ib: Vytekajúce umenie., Venózne, kapilárne
Terapia: Endoskopická hemostáza alebo farmakoterapia

Krvácanie prestalo

Forrest IIa: Viditeľný pahýľ cievy v spodnej časti vredu
Terapia: chirurgický zákrok

Forrest IIb: Zrazenina
Terapia: Následná endoskopia po 24 hodinách a reklasifikácia

Forrest IIc: Zvyšky krvi
Terapia: Prevencia opakovania krvácania

Už žiadne zistiteľné krvácanie

Forrest III: Vred bez stigmy predchádzajúceho krvácania,

Dechtová stolica a zvracanie krvi
Terapia: Prevencia opakovania krvácania

Terapia:

  • Endoclip, fibrínové lepidlo, hviezdicovité injekcie adrenalínu + NaCl, chirurg musí zasahovať 10%
  • perforácia
  • Náhly nástup prudkej bolesti v hornej časti brucha
  • Stena brucha pevne napnutá (tvrdá ako doska ako obranné napätie)
  • Vyvíja sa šok
  • Zakryté alebo otvorené
  • Akútna bolesť
  • potom cca 1 hodinu bez bolesti
  • po asi 6 hodinách silná bolesť => zápal pobrušnice
  • Včasná komplikácia, akútna, často bez predzvesťou

Diagnóza:

  • Sono
  • Rö.- brucho v stoji => voľný vzduch pod d. Membránová kupola
  • Rímske brucho vľavo Bočná poloha (ak pacient nemôže stáť)

prienik

  • Zvyčajne postupne počas dlhšieho obdobia do pankreasu (s dvanástnikovým vredom)
  • Včasná komplikácia, akútna, často bez predzvesťou

Pylorická stenóza

Žalúdok presýpacích hodín

Diagnóza:

• Endoskopia => gastro-duodenoskopia s/bez PE (na ulcus duodeni)

  • Vred je možné považovať za fibrinózny priehlbinku s typickou stenou okraja (chronický vred).
  • Počas procesu hojenia zmizne žltkastý povlak a vypučia kolagénové vlákna a stĺpcový epitel
  • CA sa môže skryť v zostávajúcej jamke.
  • PE by sa mal brať pri prechode od okrajovej steny k vredovej nike.
  • Ak existuje podozrenie na CLO => antrálna PE

Analýza žalúdočnej sekrécie

  • Dnes diagnosticky nezmysel, nanajvýš ZES (.) A na indikáciu vagotómie.

Röntgen (iba podľa vnútornej knihy, preškrtnutý na scenári)

  • Viditeľné sú vredy žalúdka a dvanástnika
  • Charakteristickým rádiologickým nálezom je takzvaný vredový výklenok: kráter vredu je vyplnený kontrastnou látkou; Rádiológ môže často vidieť, že záhyby sliznice vyžarujú smerom k vredu (hviezda záhybov).
  • Metódou voľby je endoskopia.

• Pri každom žalúdočnom vrede je potrebné objasniť DD rakovinu žalúdka!

Umiestnenie/frekvencia/degenerácia:

  • 2/3 všetkých vredov sú na malom zakrivení, najlepšie na zadnej stene žalúdka
  • 1/3 na hlavnom zakrivení, predná stena, CA- podozrivý!
  • Čím vyššie je umiestnenie vredu, tým vyššia je anacidita a vyššia pravdepodobnosť degenerácie
  • Poznámka: Anacid ulcus ventriculi je ochorenie s rizikom rakoviny!

Terapia:

Všeobecné možnosti:

  • Vyvarujte sa škodlivých látok (nie je povolený nikotín, alkohol, kuchynská soľ, káva a bylinné korenie, ako je korenie a kari).
  • Niekoľko malých jedál, dobre požujte

Konzervatívny:

  • Antacidá
  • Blokátor histamínu H2 => Sostril, Pepdul
  • Blokátory acetylcholínových receptorov => pirenzepín, gastrozepín = NW: sucho v ústach spôsobené tlmením vagusu
  • Prostaglandíny => Cytotec
  • Blokátor H-iónovej pumpy => omeprazol (Antra)
  • Sucralfate => Ulcogant
  • Eradikácia Helicobacter => Antra a Ampicilín

Antacidá

Droga: Aludrox
Aktívna ingrediencia: Hydroxid hlinitý
Mechanizmus akcie: Väzba žlčových kyselín (vhodná na duodenálny žalúdočný reflux)

Droga: Solugastril
Aktívna ingrediencia: Uhličitan vápenatý a hydroxid horečnatý
Mechanizmus akcie: Viazanie HClNW: Vypoč. carb. zápcha

Droga: Maaloxan
Aktívna ingrediencia: Hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý
Mechanizmus akcie: Väzba HCl a žlčových kyselín

  • Vápnik spôsobuje reaktívne vylučovanie kyseliny asi 1 hodinu po užití prípravku („odraz kyseliny“).
  • Optimálny účinok antacíd sa odvíja asi ½ - 1 hodinu po jedle, pretože produkcia HCl je maximálna 30 minút po jedle.
  • Ak sú užívané pred jedlom, sú nepoužiteľné.

Blokátory histamínu H2

Droga: Tagamet
Aktívna ingrediencia: Cimetidín
Mechanizmus akcie: Zníženie sekrécie HCl blokovaním receptorov histamínu na parietálnych bunkách žalúdka

Droga: Zantic
Aktívna ingrediencia: Ranitidín
Mechanizmus akcie: Zníženie sekrécie HCl, zvyšok pozri vyššie.

Droga: Sostril
Aktívna ingrediencia: Ranitidín
Mechanizmus akcie: Zníženie sekrécie HCl, zvyšok pozri vyššie.

Blokátory ACh:

  • Gastrozepín (NW: sucho v ústach spôsobené tlmením vagusu)
  • Prostaglandíny (napr. Cytotec)
  • Prekyslené dvanástnikové vredy sa lepšie liečia antacidami.
  • Pri žalúdočných vredoch prostaglandíny zlepšujú kvalitu hlienu, ale tiež inhibujú produkciu kyselín
  • Kurz konzervatívnej terapie:
  • V závislosti od geografického rozšírenia sa maximálne 80% vylieči spontánne do 4 týždňov
  • V Škótsku je miera spontánneho hojenia iba 20%, u nás 40 - 50% a pod Sostril 85%
  • Po liečbe je pacient bez príznakov do 5 dní, hojenie vredov do 4 týždňov (u 80%), za ďalšie 4 týždne ďalších 5% atď.
  • Akýkoľvek vred, ktorý sa nehojí po 12 týždňoch liečby, musí byť chirurgicky odstránený
  • Chirurgická/endoskopická terapia využíva:
  • na konzervatívne neliečiteľné (= terapeuticky refraktérne) vredy
  • s chron. opakujúce sa vredy (sezónne zvýšenie! Pokračujúce škodlivé týranie!)
  • Komplikácie (krvácanie, penetrácia, perforácia, degenerácia)
  • Chirurg. Terapia má dve možnosti:

=> neresekujúce (t.j. konzervatívne) postupy

=> resekčné (orgán redukujúce) postupy v modifikáciách Billroth I a II as

• V prípade žalúdočného krvácania sa často robia endoskopické pokusy o zastavenie krvácania:

  • Laserová koagulácia
  • Elektrická koagulácia s diatermickou sondou
  • Injekcia hemostatických liekov (adrenalín, aetoxysklerol)
  • Fibrínové lepidlo
  • Koncový klip
  • V prípade krvácania zo zadnej steny žalúdka je potrebné vyhnúť sa elektrokoagulácii, aby nedošlo k poraneniu hornej mezenterickej artérie (hromadné krvácanie!).