Anémia u pacientov s rakovinou - diagnostické štádiá, výrobné mechanizmy a vlastnosti a
Anémia u pacientov s rakovinou - diagnostické štádiá, mechanizmy produkcie a zvláštnosti anémie v rôznych hematologických podmienkach
Dr. Viola Popov *, docentka. Dr. Ana Maria Vlădăreanu **, Dr. Anca Petre **
* Mestská nemocnica Piteşti, Argeş
** Univerzitná pohotovostná nemocnica v Bukurešti
Anémia je častou komplikáciou novotvarov, vyskytuje sa u takmer 50% pacientov so solídnymi nádormi a častejšie u pacientov s onkologickými ochoreniami krvi: myelóm, leukémia, lymfóm. Môže sa vyskytnúť ako priamy dôsledok rakoviny, produktov, ktoré sa objavili v neoplastickom procese, ako priamy dôsledok liečby alebo ako náhodný objav vyplývajúci z iných súvisiacich stavov. Príspevok predstavuje diagnostické štádiá, možné mechanizmy anémie v prípade onkologických pacientov a osobitosti foriem anémie, ktoré sa vyskytli u pacientov s hematologickými ochoreniami.
Kľúčové slová - anémia, rakovina, paliatívna starostlivosť
ABSTRAKT
Anémia je častou komplikáciou neoplazie; objavuje sa u 50% neoplastických pacientov a častejšie u pacientov s hematologickými ochoreniami - myelómom, leukémiou alebo lymfómom. Anémia môže byť priamym dôsledkom rakoviny, sekundárnej liečby alebo hematologických prejavov iných chorôb. Zameriavame sa na štádiá diagnostiky, mechanizmus anémie u onkologických pacientov, ako aj na osobitosti rôznych foriem anémie, ktoré sa objavili u pacientov s hematologickými ochoreniami.
Kľúčové slová - anémia, rakovina, paliatívna starostlivosť.
1. FÁZY DIAGNÓZY ANÉMIE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV
2. MECHANIZMY VÝROBY ANÉMIE
Tabuľka 1. Etiologické typy hyporegeneratívnych a hyperregeneratívnych anémií
Anémia z chronických zápalových chorôb
ŽELEZNÁ NEDOSTATOK
STREDNÁ INFILTRÁCIA
LEUKÉMIA
LYMPHOMA
MYELOAME
PRSINOVÝ KARCINÓM, PROSTÁT
MYELODISPLASIA
STREDNÁ NEKROZA
STREDNÁ FIBROZA
VÝŽIVOVÉ NEDOSTATKY
ERYTROBLASTOPÉNIA
AKÚTNA ALEBO CHRONICKÁ STRATA KRVE
GASTROINTESTINÁLNY NEOPLASM
GENITO-MOČOVÉ NEOPLÁZY
HLAVA, KRČNÉ NEOPLÁZY
KRČNÁ A VAGINÁLNA RAKOVINA
INTRATUMORÁLNE krvácanie
SARCOAME
MELANOAME MARI
HEPATOAMY
VARIANSKÝ RAKOVINA
ADRENOCORTICKÉ NÁDORY
ERYTHROFHAGOCYTOSIS
ŠKODLIVÁ HISTIOCYTÓZA
HISTIOCYTICKÝ LYMFÓM
HYPERSPLENIZMUS
AUTOIMUNICKÁ HEMOLITICKÁ ANÉMIA
MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLITICKÁ ANÉMIA
Autoimunitná hemolytická anémia bola opísaná v spojení s veľkým počtom nádorov, najčastejšie s chronickou lymfocytovou leukémiou. V štúdii so 130 pacientmi s rakovinou a AHAI malo 79 CLL, 13 LMNH, 12 Hodgkinovu chorobu, 10 karcinómov, 5 mnohopočetných myelómov, 4 Waldenstromovu makroglobulinémiu, 3 akútnu myeloblastickú leukémiu, 2 angioimunoblastickú lymfadenopatiu s dysproteinémiou, akútny lymfoblastický a 1 myelodysplastický syndróm.
Ďalšie anémie sa vyskytujú pri deštrukcii erytrocytov v dôsledku mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Medzi často sa vyskytujúce nádory patria: žalúdočné karcinómy, karcinómy prsníka, rakovina pľúc; všetky tieto látky sa môžu vyvíjať: diseminovaná intravaskulárna koagulácia (CID), trombotická trombocytopenická purpura (PTT), hemolyticko-uremický syndróm (HUS). Periférny náter má premenlivý počet schizocytov spojených s erytroblastmi a retikulocytózou. Kostná dreň je typická pre hemolytickú anémiu. Patofyziologický mechanizmus spočíva v akumulácii malígnych buniek v distálnych arteriolách, aktivácii koagulačnej kaskády a nakoniec v deštrukcii erytrocytov a krvných doštičiek v dôsledku intravaskulárnej koagulácie. V priebehu rakoviny sa zriedkavo môže vyskytnúť trombotická trombocytopenická purpura, ktorá nesúvisí s konzumáciou koagulačných faktorov (7,21,22).
Medulárna imunosupresia.
Pacienti s rakovinou majú často určitý stupeň imunosupresie prostredníctvom nádoru alebo chemoterapie alebo rádioterapie. U týchto pacientov sa môžu vyskytnúť aj infekcie, ktoré môžu spôsobiť útlm kostnej drene. Antibakteriálne, antifungálne a antivírusové lieky môžu zvýšiť potlačenie kostnej drene. Infekcia parvovírusom B19 môže spôsobiť syndróm čistej aplázie erytroidov s ťažkou anémiou. Medulogram zobrazuje obrovské pronormoblasty s intranukleárnymi a často intracytoplazmatickými vírusovými inklúziami, ako aj so závažnou hypopláziou erytroidov. Ostatné série sú normálne (12,14)
ZNIČENIE Kmeňových buniek - DLHODOBÁ MYELOSUPRESIA
ZNIČENIE RODIČOV - KRÁTKODOBÁ MYELOSUPRESIA
BLOKOVANIE ALEBO STRATA V CYKLU BUNIEK NIEKTORÝCH HEMATOPOIETICKÝCH PREKURZOROV
ZNÍŽENIE HEMATOPOIETICKÝCH RASTOVÝCH FAKTOROV (OSOBITNE ESPO)
OXIDATÍVNE ZNIČENIE ZRELÝCH HEMATOPOIETICKÝCH BUNIEK
IMUNITNE SPROSTREDKOVANÉ Zničenie HEMATOPOIETICKÝCH BUNIEK
PSEUDOANÉMIA PROSTREDNÍCTVOM HEMODILÚCIE .
Anémia sekundárna po rádioterapii
Kombinácia chemoterapie s rádioterapiou zvyšuje potrebu podpornej hmoty erytrocytov, najmä u pacientov užívajúcich soli platiny. Bunková reakcia na ionizujúce žiarenie všeobecne závisí od úrovne okysličenia tkaniva. Hypoxia zvyšuje ich odolnosť proti pôsobeniu. Liečba hypoxických tkanív si vyžaduje 2–3 krát vyššie dávky ako v tkanivách bežne okysličených. Príčinou nedostatočnej rádioterapie môže byť hypoxia. Chronická anémia spôsobuje nepriaznivý vývoj, môže sa prejaviť pri rakovine krčka maternice, pľúc, priedušiek, ústnej dutiny, ako aj pri rakovine endometria a močového mechúra. Substitúcia krvou 2 - 3 týždne predtým zlepšuje terapeutickú účinnosť. (3,4)
Anémia z chronických chorôb
Tento typ anémie je spojený s prítomnosťou erytrocytov normálnej veľkosti, nízkymi hladinami retikulocytov a zjavným zvýšením medulárneho železa. Tento typ anémie sa vyskytuje v dôsledku uvoľňovania zápalových cytokínov. Medulla vykazuje normocelulárnu dreň s normálnym pomerom G/E a zvýšením depozitov železa v histiocytoch.
Nedostatok výživy môže byť hlavnou príčinou anémie u pacientov s rakovinou. Niektoré druhy rakoviny, ako napríklad rakoviny hornej časti gastrointestinálneho traktu, sa môžu častejšie vyskytnúť u pacientov s fajčením alebo požívateľov alkoholu v dôsledku nedostatku železa a vitamínov. Okrem toho je dlhodobé konzumovanie alkoholu spojené s chronickým ochorením pečene s portálnou hypertenziou a splenomegáliou, pričom príčiny anémie súvisia s inými mechanizmami (krvácanie z pažerákových varixov alebo hypersplenizmus). U ďalších pacientov s rakovinou lokalizovanou v ústnej dutine, hltane alebo pažeráku je normálnej výžive zabránené. Patria sem aj príčiny podvýživy a po radiačnej mukozitíde alebo po chemoterapii, zvracanie, nevoľnosť. (4)
3. ÚDAJE O ANÉMII V NIEKTORÝCH HEMOPATIÁCH
3.2. Čistá erytroidná aplázia. Je charakterizovaná ťažkou normochromickou normocytovou anémiou, retikulocytopéniou a erytroidnou hypopláziou. Myeloidná a megakaryocytová séria sú normálne. Asi tretina prípadov čistej erytroidnej aplázie je spôsobená chronickým lymfoproliferatívnym ochorením a leukémiou s veľkými granulovanými lymfocytmi. (7,21,22)
3.3. Pri myelómoch je charakteristickým znakom anémia. Približne 70% pacientov má v čase stanovenia diagnózy anémiu s priemerným hemoglobínom 10,4 g/dl. Závažnosť anémie je dôležitá pri určovaní štádia ochorenia a prognózy. Rovnako ako pri chronických ochoreniach je anémia všeobecne normochromická, normocytová a vyznačuje sa krátkodobým prežitím erytrocytov s nedostatočnou tvorbou kostnej drene.
Hlavným mechanizmom anémie u pacientov s mnohopočetným myelómom je medulárna infiltrácia myelómovými bunkami a medulárna supresia chemoterapiou. Súvisia s nízkou produkciou erytropoetínu. Beguin a všetci uviedli, že sa zistilo, že hladiny erytropoetínu sú nízke u približne 25% pacientov s myelómom, čo sa zvýšilo na 50% u pacientov v štádiu III a 60% u pacientov s poruchou funkcie obličiek. Zníženie hladiny erytropoetínu tiež spôsobuje zníženie produkcie erytrocytov a života erytrocytov. (5,21,22)
Anémia a kvalita života
Anémia ovplyvňuje rôzne aspekty kvality života: sociálne aktivity, duševné schopnosti, zhoršenie príznakov ako nevoľnosť, zvracanie, úzkosť, bolesť, znížená chuť do jedla. Anémia veľmi ovplyvňuje kvalitu života pacienta. U týchto pacientov sa často vyskytuje podráždenosť, depresia, zvýšená reaktivita k stresu a bolesti. Príznaky ako nevoľnosť a zvracanie sú výraznejšie.
Prítomnosť anémie je faktorom, ktorý ovplyvňuje súlad s liečbou. (4)