Angiodysplasia Gastroenterology Guide to Diseases

Angiodisplazia je to najbežnejšie? cievne poranenie? gastrointestinálneho traktu, sildenafil, ktorý môže viesť k gastrointestinálnemu krvácaniu alebo môže byť asymptomatický?.

Gastrointestinálny trakt je najbežnejším miestom pre aberantné krvné cievy. Niektoré z nich sú prítomné od narodenia alebo sa z nich vyvinú genetické syndrómy, ale drvivá väčšina z nich je výsledkom starnutia. Steny angiodysplastických ciev sú tenké, s malým alebo žiadnym tkanivom hladkého svalstva. Príčiny týchto narušených vaskulárnych štruktúr pozorovaných u starších ľudí nie sú úplne objasnené. Jedna z teórií tvrdí, že dochádza k naťahovaniu a zmenšovaniu krvných ciev v dôsledku kontrakcií hrubého čreva. Najbežnejšie umiestnenia angiodysplastických ciev sú v kontrolnom a vzostupnom hrubom čreve (77%).

Pojem angiodysplázia prvýkrát použil Galdabini v roku 1974, zmätok v súvislosti s presným typom týchto lézií viedol k použitiu niekoľkých pojmov, ktoré zahŕňajú arteriovenózne malformácie, hemangióm, telangiektáziu a vaskulárnu ektáziu. Tieto lézie majú spoločný prejav gastrointestinálne krvácanie, ale líšia sa z patofyziologického hľadiska.

Cievne abnormality sú rozdelené do 3 širokých kategórií:

Cievne nádory alebo angiómy, ktoré môžu byť benígne (napríklad hemangiómy) alebo môžu byť malígne (Kaposiho sarkóm a angiosarkóm)
Cievne abnormality spojené so systémovými alebo vrodenými chorobami, ako sú Beanov syndróm, Klippel-Trenaunay-Weberov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm, CREST syndróm, dedičná telangiektázia (Rendu-Osler-Weberov syndróm).
Získané a sporadické lézie, ako je angiodysplázia, antrálna vaskulárna ektázia, vaskulárna ektázia vyvolaná žiarením, lézie Dieulafoy.

Angiodysplázia je degeneratívna lézia predtým normálnych krvných ciev, ktorá sa nachádza hlavne v kontrolnom a vzostupnom hrubom čreve. Okrem týchto lokalizácií sa angiodysplastické lézie nachádzajú v tenkom čreve (jejunum a ileum), ale aj vo zvyšku gastrointestinálneho traktu. Lézie sú malé (nepresahujúce 5 mm) a nie sú hmatateľné.

Po divertikulóze je angiodysplázia druhou najčastejšou príčinou krvácania do dolného gastrointestinálneho traktu u pacientov starších ako 60 rokov. Koloniálne arterio-venózne malformácie sú jednou z príčin HDI (dolné zažívacie krvácanie). Na rozdiel od vaskulárnej ektázie a angiodysplázie sú arterio-venózne malformácie hrubého čreva solitérne, veľké lézie, pozorované endoskopicky ako vyvýšené alebo ploché jasne červené lézie. Angiodysplázia sa môže prejaviť ako izolovaná lézia alebo ako mnohopočetná vaskulárna lézia. Na rozdiel od vrodených alebo neoplastických vaskulárnych lézií nie je angiodysplázia spojená s angiomatóznymi léziami kože alebo iných orgánov.

Starnutie spôsobuje typickú degeneráciu krvných ciev, ktorá sa považuje za najdôležitejšiu príčinu angiodysplázie. Najpravdepodobnejším príčinným faktorom sú normálne kŕče hrubého čreva, ktoré vedú k zvýšeniu veľkosti ciev v tejto oblasti. Edém je taký výrazný, že existuje priama komunikácia medzi malou tepnou a žilou, ktorá sa tiež nazýva arterio-venózna fistula. V tejto oblasti hrubého čreva sa môže vyskytnúť krvácanie.

Spoločným klinickým prejavom u pacientov s angiodyspláziou je gastrointestinálne krvácanie vo forme melény alebo hematochézie. Krvácanie má zvyčajne nízku intenzitu, ale môže byť masívne (vyskytuje sa asi u 15% pacientov). V niektorých epizódach krvácania sa objavujú iba melenické stolice. Anémia z nedostatku železa a hemopozitívne stolice môžu byť niekedy jedinými prejavmi angiodysplázie. Pacient môže mať slabosť a únavu, dýchavičnosť kvôli anémii z nedostatku železa. Vo viac ako 90% prípadov sa krvácanie zastaví spontánne, ale často sa opakuje.

Diagnóza vaskulárnej abnormality môže byť založená na endoskopických pozorovaniach, histologických vlastnostiach alebo na asociácii s niektorými systémovými ochoreniami. Pretože angiodysplastické lézie sú často asymptomatické, ich objav nepotvrdzuje zdroj krvácania, pokiaľ nie je identifikovaný iný zdroj.

Na diagnostiku angiodysplázie je možné vykonať nasledujúce testy: hemogram s počtom erytrocytov, angiografia, kolonoskopia, test na detekciu skrytých krvácaní do stolice, endoskopická kapsula. Arteriografické štúdie sú invazívne a drahé, pre dosiahnutie optimálnych výsledkov si vyžadujú skúsený personál a aktívne krvácanie. Scintigrafia Tc99 sa v súčasnosti považuje za diagnostický test prvej línie, ale kolonoskopia sa stala bežnou praxou. Tranzit barytu alebo klystír barytu nemôžu vykazovať dysplastické lézie.

Počas chirurgického zákroku nie sú angiodysplastické lézie ani hmatateľné, ani pre chirurga ľahko viditeľné. Intraoperačné endoskopické techniky sú spojené s vysokou mierou lokalizácie lézií, vrátane ilea.

Na angiodyspláziu neexistuje žiadna liečivá liečba. Cieľom terapie je znížiť, ak nie vylúčiť, počet krvácaní, hospitalizácií a krvných transfúzií. Medzi súčasné možnosti liečby patrí angiografická arteriálna embolizácia, podávanie vazopresínu a chirurgický zákrok.

Podávanie analógov somatostatínu (oktreotid) môže znížiť rýchlosť krvácania z angiodysplastických lézií a znížiť potrebu transfúzií. Thalidomid sa môže zriedka používať u pacientov, ktorí nereagujú na štandardnú liečbu. Aj keď je talidomid spojený s významnými vedľajšími účinkami, je vďaka svojmu antiangiogénnemu mechanizmu sľubnou terapeutickou alternatívou u pacientov, ktorí nemôžu mať úžitok z iných liečebných postupov.

Kolonoskopické ošetrenie je možné vykonať laserovou elektrokoaguláciou. Má vysokú úspešnosť pri kontrole krvácania z angiodysplastických lézií, najmä tých, ktoré sa nachádzajú vo vzostupnom hrubom čreve.

Chirurgický zákrok je spojený s vyššou chorobnosťou a úmrtnosťou ako endoskopia, ktorá je atraktívnou terapeutickou možnosťou pre staršiu populáciu. Liečba sa líši v závislosti od klinického stavu pacienta a v budúcnosti sa musia stanoviť výberové kritériá, ktoré je možné použiť na výber jednej alebo druhej terapeutickej alternatívy. Ak tieto výberové kritériá neexistujú, liečba dysplastických lézií musí závisieť od klinického stavu pacienta a množstva stratenej krvi. Odporúča sa postupný prístup s chirurgickým zákrokom vyhradeným pre prípady s pretrvávajúcim krvácaním. Ak absentujú dysplastické lézie, ak krvácanie pokračuje, môže sa vykonať priama hemikolektómia.

U pacientov s ťažkou anémiou spôsobenou krvácaním môžu byť potrebné krvné transfúzie. Liečba liekov tiež spočíva v podaní antifibrinolytík, ako je kyselina tranexamová a kyselina aminokaprónová.

Nie sú dôkazy o tom, že by sa mali liečiť asymptomatickí pacienti.

Medzi možné komplikácie angiodysplázie patrí anémia z nedostatku železa a smrť sekundárne po masívnom krvácaní. Pacienti, ktorí majú napriek liečbe opakované krvácanie, sú tiež v budúcnosti náchylní na zníženie gastrointestinálneho krvácania. Prognóza je dobrá, ak sa dosiahne kontrola krvácania.