Anti-FXa (zvyšková aktivita faktora Xa) Synevo Moldavsko
Všeobecné informácie a odporúčania na vykonanie testu
Nefrakcionovaný heparín (štandard) a nízkomolekulárny heparín (LMWH) sú antikoagulanciá používané na liečbu a profylaxiu tromboembolických chorôb. Terapeutické sledovanie je potrebné kvôli interindividuálnej variabilite odpovede na liečbu 4 .
▪ Nefrakcionovaný heparín je heterogénna zmes glykozaminoglykánov, ktorá sa viaže na antitrombín prostredníctvom jedinečnej pentasacharidovej sekvencie a katalyzuje inaktiváciu trombínu, FXa a ďalších koagulačných faktorov. Okrem toho sa heparín viaže na endotelové bunky, makrofágy a množstvo plazmatických proteínov, čo je jav, ktorý prispieva k variabilite antikoagulačnej odpovede u pacientov s tromboembolickou chorobou a k laboratórnemu javu „rezistencie na heparín“. Komplexná kinetika klírensu heparínu tiež vedie k nelineárnej antikoagulačnej odpovedi na terapeutické dávky heparínu, pričom intenzita aj trvanie účinku sa neprimerane zvyšujú so zvyšujúcou sa dávkou 2. .
Riziko krvácania spojené s liečbou heparínom stúpa s dávkou a súčasným podávaním fibrinolytických látok. Riziko krvácania súvisí aj s nedávnym chirurgickým zákrokom, traumou, invazívnymi zákrokmi a sprievodnými hemostatickými poruchami. Vyšetrovatelia uvádzali vzťah medzi dávkou podaného heparínu a účinnosťou a bezpečnosťou liečby. Pretože antikoagulačná odpoveď sa líši od pacienta k pacientovi, štandardnou praxou je sledovanie liečby heparínom a úprava dávkovania na základe výsledkov koagulačných testov podľa protokolu 2. .
Liečba venózneho tromboembolizmu je najbežnejším stavom, pri ktorom sa sleduje liečba heparínom. Monitorovanie sa odporúča, aby sa zabezpečilo, že hladiny heparínu sú v terapeutickom rozmedzí a pravdepodobne na minimalizáciu rizika recidívy alebo rozšírenia trombózy. .
Ak sa používajú terapeutické dávky heparínu, obvyklým testom na sledovanie antikoagulačnej aktivity heparínu je aPTT. Na sledovanie vyšších dávok heparínu používaných pri perkutánnych koronárnych zákrokoch a kardiopulmonálnom bypasse sa používa aktivovaný čas zrážania (ACT), pričom v týchto situáciách je aPTT takmer nekoagulovateľný 2 .
Niektorí autori tvrdia, že test anti-FXa by bol lepší na sledovanie liečby heparínom, ale existuje len málo klinických dôkazov, ktoré by to potvrdzovali. Súčasné údaje naznačujú, že stratégie dávkovania heparínu založené na hmotnosti by boli pri určovaní výsledku liečby heparínom dôležitejšie ako laboratórne monitorovanie. .
Existujú situácie, ktoré komplikujú použitie aPTT na sledovanie liečby heparínom.
Prvou kategóriou sú faktory, ktoré menia biologickú dostupnosť heparínu: vysoký vek, obezita, zmeny proteínov viažucich sa na heparín, ochorenie pečene, ochorenie obličiek, „rezistencia na heparín“ - termín používaný na označenie situácie, keď pacienti vyžadujú neobvykle vysoké dávky heparínu na získanie terapeutického aPTT 1,2,4 .
Ďalšou kategóriou sú faktory, ktoré menia odpoveď aPTT na heparín: zvýšené hladiny FVIII a fibrinogénu, nízke hladiny antitrombínu, mierny pokles niekoľkých koagulačných faktorov (ako je počiatočné štádium konzumácie koagulopatie, liečba perorálnymi antikoagulanciami). ) 4 .
Poslednú kategóriu predstavujú stavy spojené s predĺženým aPTT pri absencii liečby heparínom: prítomnosť antikoagulačného lupusu, nedostatok koagulačných kontaktných faktorov 4 .
Vo všetkých týchto prípadoch môže byť test anti-FXa vhodnejší na sledovanie liečby heparínom.
▪ LMWH sú odvodené od heparínu chemickou alebo enzymatickou depolymerizáciou. Medzi rôzne LMWH schválené v USA, Kanade a Európe patria: dalteparín (Fragmin), enoxaparín sodný (Lovenox/Clexane), nadroparín vápenatý (Fraxiparin), tinzaparín (Innohep). Rovnako ako heparín, aj LMWH produkuje hlavný antikoagulačný účinok aktiváciou antitrombínu. Majú vyššiu inhibičnú aktivitu na FXa ako na trombín a viažu sa menej na bunky a proteíny ako heparín, majú predvídateľnejšie farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti a dlhší polčas a môžu sa podávať raz alebo dvakrát denne bez antikoagulačný monitoring.
Rutinné sledovanie liečby LMWH sa neodporúča, je to však nevyhnutné u pacientov s poškodením funkcie obličiek, pričom LMWH sa vylučuje z tela hlavne obličkami, a za podmienok, keď je poškodená funkcia obličiek, môže klírens LMWH klesať so zvyšujúcou sa koncentráciou krv a zvýšené riziko krvácania 1. Monitorovanie je tiež indikované u tehotných žien, obéznych, veľmi mladých, starších pacientov, ktorých farmakokinetika a distribučný objem sú odlišné od zvyšku zdravých dospelých osôb 1; 3; 4; 6. Monitorovanie je tiež indikované, keď sa nedosiahne očakávaná odpoveď, napríklad ak má pacient naďalej trombózu 3 .
aPTT by sa nemal používať na sledovanie liečby LMWH, pretože významne nemenia aPTT, odporúčaným testom je hladina anti-FXa.
Podľa pokynov ACCP pre liečbu parenterálnymi antikoagulanciami sa sledovanie hladín anti-FXa odporúča iba u tehotných žien liečených terapeutickými dávkami LMWH. U obéznych pacientov liečených profylakticky alebo terapeuticky LMWH sa odporúča dávkovať ich podľa hmotnosti. U pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 2 .
Na sledovanie nefrakcionovaného heparínu sa má hladina anti-FXa stanoviť 6 hodín po začiatku liečby alebo úprave dávky. Pri použití na sledovanie LMWH sa odber vykonáva približne 3 - 4 hodiny po poslednej dávke (po dosiahnutí ustáleného stavu, zvyčajne pred 3. dávkou), keď sa predpokladá, že koncentrácia LMWH v krvi stúpne buď na najvyššej úrovni. Ak má lekár podozrenie na abnormálnu rýchlosť klírensu LMWH, môže sa vykonať „náhodný“ test (kedykoľvek) alebo dokonca pred ďalšou dávkou, keď sa predpokladá, že koncentrácia heparínu bude na najnižšej úrovni 1; 7 .
Výcvik pacientov - nevyžaduje sa 5 .
Odobratý exemplár - krv príde 5 .
Zberová nádoba - vacutainer s 0,105 M citrátom sodným (citrát sodný - krvný pomer = 1/9).
Tlak vyvíjaný turniketom musí byť medzi hodnotou systolického tlaku a hodnotou diastolického tlaku a nesmie presiahnuť 1 minútu. Ak zlyhala venózna punkcia, nový pokus o rovnakú žilu je možné vykonať až po 10 minútach 5 .
Zozbierané množstvo - toľko, koľko umožňuje vákuum; aby sa zabránilo čiastočnej koagulácii vzorky, bude zabezpečené správne zmiešanie krvi s antikoagulantom, 5-6 jemnými inverznými pohybmi skúmavky 5 .
Príčiny odmietnutia dôkazov - vacutainer, ktorý nie je plný (najmenej 90%); hemolyzovaná alebo zrážaná vzorka krvi; plazma, ktorá nebola zmrazená v laboratóriu 5 .
Po zbere potrebné spracovanie - vzorka sa centrifuguje počas 15 minút pri 2 500 g (dvojitá centrifugácia pre depléciu doštičiek 6), po ktorej nasleduje okamžitá plazmatická separácia a zmrazenie; vzorky odobraté mimo laboratória sa prepravia do nádoby určenej na zmrazené vzorky 5 .
Vyskúšajte stabilitu - oddelená plazma je stabilná 3 týždne pri - 20 ° C; > 1 rok pri –70 ° C 5 .
Metóda - chromogénna 5 .
Test na anti-FXa heparín je založený na schopnosti heparínu inhibovať aktivitu FXa v činidle, ktoré tiež obsahuje prebytok antitrombínu, takže heparín vo vzorke je činidlo, ktoré obmedzuje rýchlosť inhibície FXa. Heparín vo vzorke inhibuje enzymatickú transformáciu chromogénneho substrátu pomocou FXa. Úroveň zvyškovej aktivity FXa je teda nepriamo úmerná koncentrácii heparínu v plazme pacienta. Štandardné krivky sa vytvárajú pomocou rôznych koncentrácií heparínu a LMWH a používajú sa na výpočet plazmatickej koncentrácie pacienta 4; 5 .
Vyjadrenie výsledkov - v U/ml.
Referenčné hodnoty
Terapeutický interval závisí od podaného prípravku:
- pre štandardný heparín: 0,3-0,7 U/ml
- pre Fraxiparin: 0,5 - 1,2 U/ml (po 2-4 dňoch od začiatku liečby a 3 hodiny po poslednej dávke);
* profylaktické použitie: 0,1-0,4 U/ml
* liečebný účel: 0,4 - 1,1 U/ml (3-4 hodiny po poslednej dávke) 5 .
Sprievodca ACCP o liečbe venózneho tromboembolizmu rôznymi prípravkami LMWH odporúča nasledujúce terapeutické intervaly:
-enoxaparín alebo nadroparín podávané dvakrát denne: 0,6-1 U/ml;
-enoxaparín podávaný jedenkrát denne:> 1 U/ml;
-tinzaparín podávaný jedenkrát denne: 0,85 U/ml;
-nadroparín podávaný jedenkrát denne: 1,3 U/ml;
-dalteparín podávaný jedenkrát denne: 1,05 U/ml 2 .
Interpretácia výsledkov
Všeobecne, ak sú koncentrácie v terapeutickom rozmedzí a pacient nemá žiadne komplikácie, dávka sa považuje za vhodnú.
Ak je koncentrácia anti-FXa zvýšená, potom môže pacient dostať predávkovanie alebo nevylúčiť liek očakávanou rýchlosťou a môže byť vystavený riziku krvácania.
Ak je koncentrácia anti-FXa pod terapeutickou úrovňou, bude možno potrebné zvýšiť dávku heparínu.
Ak pacient neužíva heparín, koncentrácia anti-FXa musí byť nulová alebo nezistiteľná 1 .
Limity a interferencie
Výsledky získané z rôznych laboratórií nemusia byť porovnateľné a opakovanie testu by sa malo vykonať v rovnakom laboratóriu 1 .
Počas zmrazovania a topenia zvyškové doštičky uvoľňujú doštičkový faktor 4 a môžu spôsobiť falošne nízke hladiny heparínu 6 .
Veľmi nízke hladiny endogénneho ATIII môžu spôsobiť falošne nízke výsledky 6 .
Veľmi zriedka môžu protilátky proti hovädziemu FX a ATIII interferovať s testom 6 .
Lipémia, žltačka a hemolýza môžu interferovať s chromogénnou detekciou a viesť k nesprávnym výsledkom 6 .
1. Americká asociácia pre klinickú chémiu. Heparín Anti-Xa. www.labtestonline.org. 2011. Typ odkazu: Internetová komunikácia.
2. Hirsh J, Bauer K, Jacobson A, Donati M, Gould M, Sanana M, Weity J, „Parenteral Anticoagulants - American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. vydanie),“ Chest. 2008; 133: 160S-198S.
3. Hoffman M, „Heparins: Clinical Use and Laboratory Monitoring“, Laboratory Medicine, 2010; 41 (10): 621-626
4. Laboratory Corporation of America. Sprievodca adresárom služieb a výkladom. „Heparin Anti-Xa“. www.labcorp.com. 2011. Typ odkazu: Internetová komunikácia.
5. Laboratórium Synevo. Konkrétne odkazy na použitú technológiu práce, 2011. Typ odkazu: katalóg.
6. Klinika Mayo, Mayo Medical Laboratories. Referenčné laboratórne služby pre organizácie zdravotnej starostlivosti. „Heparínový anti-Xa test, plazma“. www.mayomedicallaboratories.com. 2011. Typ odkazu: Internetová komunikácia.
7. Ronald Regan UCLA Medical Center. Program a pokyny pre antikoagulanciu. medres.med.ucla.edu. 2008. Typ odkazu: Internetová komunikácia.
8. Shapiro N, Kominiarek M, Nutescu E, Chevalier A, Hibbard J, „Dávkovanie a monitorovanie nízkomolekulárneho heparínu vo vysokorizikovom tehotenstve“, farmakoterapia. 2011; 31 (7): 678-685.