Anti-FXa (zvyšková aktivita faktora Xa) - Synevo
Všeobecné informácie a testovacie odporúčania
Nefrakcionovaný heparín (štandard) a nízkomolekulárny heparín (LMWH) sú antikoagulanciá používané pri liečbe a profylaxii tromboembolických chorôb. Terapeutické sledovanie je potrebné kvôli interindividuálnej variabilite odpovede na liečbu 4 .
▪ Nefrakcionovaný heparín je heterogénna zmes glykozaminoglykánov, ktorá sa viaže na antitrombín prostredníctvom jednej pentasacharidovej sekvencie a katalyzuje inaktiváciu trombínu, FXα a ďalších koagulačných faktorov. Okrem toho sa heparín viaže na endotelové bunky, makrofágy a množstvo plazmatických proteínov, čo je jav, ktorý prispieva k variabilite antikoagulačnej odpovede u pacientov s tromboembolickou chorobou a k laboratórnemu javu „rezistencie na heparín“. Komplexná kinetika klírensu heparínu tiež vedie k nelineárnej antikoagulačnej odpovedi na terapeutické dávky heparínu, pričom so zvyšujúcou sa dávkou 2 sa intenzita a trvanie účinku neúmerne zvyšujú. .
Riziko krvácania spojené s liečbou heparínom sa zvyšuje s dávkou a súbežným podávaním fibrinolytických látok. Hemoragické riziko je tiež spojené s nedávnym chirurgickým zákrokom, traumou, invazívnymi zákrokmi a sprievodnými hemostatickými poruchami. Vyšetrovatelia uvádzali vzťah medzi podanou dávkou heparínu a účinnosťou a bezpečnosťou liečby. Pretože antikoagulačná odpoveď sa líši od pacienta k pacientovi, štandardnou praxou je sledovanie liečby heparínom a úprava dávkovania na základe výsledkov koagulačných testov podľa protokolu 2. .
Liečba venózneho tromboembolizmu je najbežnejším stavom, pri ktorom sa sleduje liečba heparínom. Monitorovanie sa odporúča, aby sa zabezpečilo, že hladiny heparínu sú v terapeutickom rozmedzí a pravdepodobne na minimalizáciu rizika recidívy alebo rozšírenia trombózy. .
Ak sa používajú terapeutické dávky heparínu, obvyklým testom na sledovanie antikoagulačnej aktivity heparínu je aPTT. Na sledovanie vyšších dávok heparínu používaných pri perkutánnych koronárnych zákrokoch a kardiopulmonálnom bypasse sa používa aktivovaný čas zrážania (ACT), pričom v týchto situáciách je aPTT takmer nekoagulovateľný 2 .
Niektorí autori tvrdia, že test anti-FXa by bol lepší na sledovanie liečby heparínom, ale existuje len málo klinických dôkazov, ktoré by to potvrdzovali. Súčasné údaje naznačujú, že stratégie dávkovania heparínu založené na hmotnosti by boli pri určovaní výsledku liečby heparínom dôležitejšie ako laboratórne monitorovanie. .
Existujú situácie, ktoré komplikujú použitie aPTT na sledovanie liečby heparínom.
Prvou kategóriou sú faktory, ktoré menia biologickú dostupnosť heparínu: vysoký vek, obezita, zmeny proteínov viažucich heparín, ochorenie pečene, ochorenie obličiek, „rezistencia na heparín“ - termín používaný na označenie situácie, keď pacienti vyžadujú neobvykle vysoké dávky heparínu na získanie terapeutického aPTT 1,2,4 .
Ďalšou kategóriou sú faktory, ktoré menia reakciu aPTT na heparín: zvýšené hladiny FVIII a fibrinogénu, nízke hladiny antitrombínu, mierny pokles viacerých koagulačných faktorov (ako je počiatočné štádium konzumácie koagulopatie, liečba perorálnymi antikoagulanciami). ) 4 .
Poslednou kategóriou sú stavy spojené s predĺženým aPTT pri absencii liečby heparínom: prítomnosť antikoagulačného lupusu, nedostatok koagulačných kontaktných faktorov 4 .
Vo všetkých týchto prípadoch môže byť anti-FXa test vhodnejší na sledovanie liečby heparínom.
▪ LMWH sú odvodené od heparínu chemickou alebo enzymatickou depolymerizáciou. Medzi rôzne LMWH schválené v USA, Kanade a Európe patria: dalteparín (Fragmin), enoxaparín sodný (Lovenox/Clexane), nadroparín vápenatý (Fraxiparin), tinzaparín (Innohep). Rovnako ako heparín, aj LMWH produkuje hlavný antikoagulačný účinok aktiváciou antitrombínu. Majú vyššiu inhibičnú aktivitu na FXa ako na trombín a viažu sa menej na bunky a proteíny ako heparín, majú predvídateľnejšie farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti a dlhší polčas a môžu sa podávať raz alebo dvakrát denne bez antikoagulačné monitorovanie.
Rutinné sledovanie liečby LMWH sa neodporúča, je to však nevyhnutné u pacientov s poškodením funkcie obličiek, pričom LMWH sa vylučuje z tela hlavne obličkami a za podmienok, keď je poškodená funkcia obličiek, môže klírens LMWH klesať so zvyšujúcou sa koncentráciou krvný tlak a zvýšené riziko krvácania 1. Monitorovanie je tiež indikované u tehotných, obéznych, veľmi mladých, starších pacientov, u ktorých je farmakokinetika a distribučný objem odlišný od zvyšku zdravých dospelých 1, 3, 4, 6. Monitorovanie je tiež indikované, keď sa nedosiahne očakávaná odpoveď, napríklad ak sa u pacienta naďalej objavuje trombóza. .
aPTT by sa nemal používať na sledovanie liečby LMWH, pretože významne nemenia aPTT, odporúčaným testom je hladina anti-FXa.
Podľa pokynov ACCP pre liečbu parenterálnymi antikoagulanciami sa sledovanie hladín anti-FXa odporúča iba u tehotných žien liečených terapeutickými dávkami LMWH. U obéznych pacientov liečených profylakticky alebo terapeuticky LMWH sa odporúča dávkovanie na základe hmotnosti. U pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 2 .
Na sledovanie nefrakcionovaného heparínu sa má hladina anti-FXa stanoviť 6 hodín po začiatku liečby alebo úprave dávky. Ak sa použije na monitorovanie LMWH, odber sa uskutoční približne 3 - 5 hodín po poslednej dávke (po ustálenom stave, zvyčajne pred 3. dávkou), keď sa predpokladá, že koncentrácia LMWH v krvi stúpne buď na najvyššej úrovni. Ak má lekár podozrenie na abnormálnu rýchlosť klírensu LMWH, môže sa vykonať „náhodný“ test (kedykoľvek) alebo dokonca pred ďalšou dávkou, keď sa predpokladá, že koncentrácia heparínu bude na najnižšej úrovni 1; .
Výcvik pacientov - nevyžaduje sa 5 .
Odobratý exemplár - venózna krv 5 .
Zberová nádoba - vacutainer s 0,105 M citrátom sodným (citrát sodný - krvný pomer = 1/9).
Tlak vyvíjaný turniketom musí byť medzi hodnotou systolického tlaku a hodnotou diastolického tlaku a nesmie presiahnuť 1 minútu. Ak zlyhala venózna punkcia, nový pokus o rovnakú žilu je možné vykonať až po 10 minútach .
Zozbierané množstvo - toľko, koľko umožňuje vákuum; aby sa zabránilo čiastočnej koagulácii vzorky, bude zabezpečené správne zmiešanie krvi s antikoagulantom, 5-6 jemnými inverznými pohybmi skúmavky 5 .
Príčiny odmietnutia dôkazov - vacutainer, ktorý nie je plný (najmenej 90%); hemolyzovaná alebo zrážaná vzorka krvi; plazma, ktorá nebola zmrazená v laboratóriu 5 .
Po zbere potrebné spracovanie - vzorka sa centrifuguje počas 15 minút pri 2 500 g (dvojitá centrifugácia pre depléciu doštičiek 6), po ktorej nasleduje okamžitá plazmatická separácia a zmrazenie; vzorky odobraté mimo laboratória sa prepravia do nádoby určenej na zmrazené vzorky 5 .
Stabilita vzorky - oddelená plazma je stabilná 3 týždne pri - 20 ° C; > 1 rok pri –70 ° C 5 .
Metóda - chromogénna 5 .
Anti-FXa heparínový test je založený na schopnosti heparínu inhibovať aktivitu FXa v činidle, ktoré tiež obsahuje nadbytok antitrombínu, takže heparín vo vzorke je činidlo, ktoré obmedzuje rýchlosť inhibície FXa. Heparín vo vzorke inhibuje enzymatickú transformáciu chromogénneho substrátu pomocou FXa. Úroveň zvyškovej aktivity FXa je teda nepriamo úmerná koncentrácii heparínu v plazme pacienta. Štandardné krivky sa vytvárajú pomocou rôznych koncentrácií heparínu a LMWH a používajú sa na výpočet plazmatickej koncentrácie pacienta 4; 5 .
Vyjadrenie výsledkov - v U/ml.
Referenčné hodnoty
Terapeutický interval závisí od podaného prípravku:
- pre štandardný heparín: 0,3-0,7 U/ml
- pre Fraxiparin: 0,5 - 1,2 U/ml (2-4 dni po začiatku liečby a 3 hodiny po poslednej dávke);
- pre Clexane (3 - 5 hodín po poslednej dávke):
* profylaktické použitie: 0,1-0,4 U/ml
Sprievodca ACCP o liečbe venózneho tromboembolizmu rôznymi prípravkami LMWH odporúča nasledujúce terapeutické intervaly:
- enoxaparín alebo nadroparín podávané dvakrát denne: 0,6-1 U/ml;
- enoxaparín podávaný jedenkrát denne:> 1 U/ml;
- tinzaparín podávaný jedenkrát denne: 0,85 U/ml;
- nadroparín podávaný jedenkrát denne: 1,3 U/ml;
- dalteparín podávaný jedenkrát denne: 1,05 U/ml 2 .
Interpretácia výsledkov
Limity a rušenie