Antihypertenzívna terapia (2) Ktorá látka pre ktorého pacienta

Eschenhagen, Thomas

Špeciálne aspekty antihypertenznej liečby s ohľadom na päť najdôležitejších skupín účinných látok: diuretiká, ACE inhibítory, sartany, blokátory kalciových kanálov a betablokátory.

V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že niektoré antihypertenzíva sú všeobecne lepšie ako iné. Skôr záleží na tom, ako dobre určitý liek znižuje krvný tlak pacienta. Okrem individuálne odlišnej účinnosti ide predovšetkým o znášanlivosť a súčasné liečenie sekundárnych chorôb.

(Chlortalidón, hydrochlorotiazid [HCT], indapamid) zvyšujú vylučovanie soli obličkami a na vysoký krvný tlak sa používajú v relatívne nízkych dávkach, zvyčajne v kombinácii s iným liekom na krvný tlak. Denne ich užíva dobrých 5 miliónov pacientov, čo sa celkovo dá považovať za príliš nízke. Chlortalidón bol lepšie skúmaný vo veľkých štúdiách (1, 2) ako HCT a má výhodu mimoriadne dlhého a rovnomerného účinku. Je tiež lacnejšia ako HCT (12 vs. 17 centov). Napriek tomu sa HCT predpisuje skôr zo zvyku. Takzvané slučkové diuretiká, ktoré sú dôležité a silné pri srdcovom zlyhaní

Furosemid a torasemid nie sú dobrými látkami znižujúcimi krvný tlak, pretože sú príliš silné a príliš krátke. Mali by sa podať, iba ak dôjde k výraznému zníženiu funkcie obličiek (pravidlo: kreatinín> 2 mg/dl). Všetky diuretiká znižujú hladinu draslíka v krvi, čo podporuje srdcové arytmie. Hladinu draslíka je preto potrebné pravidelne stanovovať a podľa potreby vyvážiť podávaním diuretík šetriacich draslík, ako je triamterén alebo amilorid. Samotné užívanie tabliet s draslíkom je zvyčajne nedostatočné a spôsobuje zbytočné vedľajšie účinky. Pretože ACE inhibítory/sartany majú tendenciu zvyšovať hladinu draslíka, je zvlášť užitočná kombinácia týchto dvoch princípov.

Diuretiká štatisticky zvyšujú výskyt cukrovky u pacientov s vysokým krvným tlakom. Nie je jasné, akú úlohu to má pre celkový vplyv na životnú prognózu pacientov, pretože napriek riziku cukrovky žiadna štúdia nepreukázala, že diuretiká sú nižšie ako iné antihypertenzíva. Diuretiká môžu vyvolať záchvaty dny, a preto by sa nemali používať u pacientov s vysokou hladinou kyseliny močovej alebo sa majú používať iba v nízkych dávkach. Vedľajšie účinky sa vo všeobecnosti vyskytujú hlavne vo vysokých dávkach, priaznivé účinky v nízkych dávkach. To je dôvod pre odporúčanie používať nízke dávky diuretík. Dobrá kombinácia s ACE inhibítormi/sartanmi.

(napr. ramipril, enalapril, lisinopril) znižujú krvný tlak, pretože znižujú tvorbu vazokonstrikčného angiotenzínu a syntézu aldosterónu, čo vedie k zvýšenej reabsorpcii sodíka a vylučovaniu draslíka v obličkách. Asi 16 miliónov ľudí so zákonným zdravotným poistením užíva každý deň inhibítor ACE, čo je najbežnejšie používaný liek zo všetkých. Tolerancia je všeobecne dobrá. Asi 5% pacientov má pretrvávajúci suchý kašeľ. To je jeden dôvod, prečo prejsť na sartan.

Život ohrozujúci angioedém, náhly opuch hltana s dýchavičnosťou, ktorý si vyžaduje okamžitý lekársky zásah, je veľmi zriedkavý. Je dôležité skontrolovať sérový kreatinín a draslík pred a krátko po prvej dávke ACE inhibítorov, pretože mierne znižujú výkonnosť obličiek a vedú k zvýšeniu draslíka v krvi. Oba sú v zásade žiaduce a tvoria súčasť priaznivého dlhodobého účinku (kľúčové slovo: ochrana obličiek). V jednotlivých prípadoch však môže byť zníženie výkonu obličiek a zvýšenie draslíka v krvi - najmä pri zúžených obličkových tepnách - príliš silné a preto nebezpečné. Dobrými kombinačnými partnermi pre ACE inhibítory sú diuretiká a antagonisty vápnika.

(Blokátory receptorov angiotenzínu; napr. Kandesartan, valsartan, losartan) účinkujú v rovnakom systéme ako ACE inhibítory, a preto majú rovnaké účinky a vedľajšie účinky. Podliehajú rovnakým kontraindikáciám a preventívnym opatreniam. Výnimkou je kašeľ a angioedém, ktoré sa u sartanov vyskytujú zriedka alebo nikdy.

Sartany sú v súčasnosti druhou najdôležitejšou skupinou antihypertenzív a denne ich užíva okolo 8 miliónov pacientov. Sartany sú stále v priemere asi dvakrát tak drahé ako ACE inhibítory (denná liečba 13–21 centov vs. 6–11 centov). Ďalej, pretože nepôsobia lepšie ako ACE inhibítory, mali by sa používať iba vtedy, keď ACE inhibítory nie sú tolerovateľné.

Kombinácia ACE inhibítorov a sartanov sa neodporúča, pretože nezvyšuje účinnosť jednotlivých prípravkov, ale spôsobuje viac vedľajších účinkov, najmä v obličkách.

(napr. amlodipín, lerkanidipín, nitrendipín) rozširujú krvné cievy a tým znižujú krvný tlak. Používa ich asi 6,5 milióna pacientov každý deň. Ak dôjde k zníženiu krvného tlaku, ako napríklad pri nifedipíne, rýchlo a na krátku dobu, telo reaguje nepriaznivou aktiváciou sympatického nervového systému (dôsledok napríklad zrýchleného srdca). Preto sa v dnešnej dobe na zníženie krvného tlaku používajú iba pomaly a dlhodobo pôsobiace látky, ako je amlodipín, na ktoré sa telo dokáže dobre adaptovať. U pacientov, ktorí napriek tomu reagujú so zvýšením srdcovej frekvencie, sa odporúča kombinácia s betablokátorom.

Typickým vedľajším účinkom blokátorov vápnikových kanálov je edém členka. Vyskytujú sa menej často s lerkanidipínom ako s amlodipínom, ale sú tiež menej časté v kombinácii s ACE inhibítormi alebo sartanmi. Edém dolnej časti nohy zvyčajne nenaznačuje slabé srdce, ale je dôsledkom silnej dilatácie ciev. Dobrá kombinácia s ACE inhibítormi/sartanmi a s betablokátormi.

Blokátory vápnikových kanálov verapamil a diltiazem sa už na zníženie krvného tlaku neodporúčajú, pretože viac znižujú srdcový výdaj, môžu zvyšovať AV blokády a viac interagujú s inými liekmi.

(Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol) znižujú krvný tlak znížením srdcovej frekvencie a sily srdca. Trochu zjednodušeným spôsobom chránia srdce pred účinkami stresového hormónu adrenalínu. Znižujú tiež aktivitu renín-angiotenzínového systému. Každý deň ich používa dobrých 6 miliónov pacientov.

Astma, AV blok, psoriáza, depresia alebo ťažké PAD sú kontraindikáciami. U diabetikov 1. typu môžu potlačiť príznaky hypoglykémie, a preto by sa nemali používať. Naproti tomu sú rovnako účinné a tolerovateľné u diabetikov 2. typu aj u nediabetikov. Beta blokátory môžu obmedziť maximálny fyzický výkon, spôsobiť únavu a impotenciu a spôsobiť studené prsty na rukách a nohách. Preto sú mnohými pacientmi považované za zle tolerované. V skutočnosti vo veľkej komparatívnej štúdii nebol výskyt predčasného ukončenia liečby celkovo vyšší pri liečbe betablokátormi ako pri liečbe antagonistami vápnika (3). Miera predčasného ukončenia liečby v dôsledku závažných vedľajších účinkov však bola 3% oproti 2%. Je dôležité začať s nízkou dávkou a postupne ju zvyšovať. Optimálna dávka sa líši od človeka k človeku a dá sa vyčítať okrem krvného tlaku aj zo samotného srdcového rytmu.

Impotencia je často dôsledkom vysokého krvného tlaku a artériosklerózy, ktorá z neho vyplýva. Preto antihypertenzíva vrátane beta-blokátorov dlhodobo pomáhajú proti impotencii. Betablokátory by sa nemali náhle vysadiť, pretože inak (kvôli nadmernej regulácii beta receptorov) môže dôjsť k nadmernému adrenalínovému účinku, presnému opaku toho, čo chcete dosiahnuť. To je jeden z dôvodov, prečo je dôležité vyberať výrobky s dlhodobým účinkom, ako je bisoprolol. Atenolol, ktorý má iba stredne dlhý účinok (polčas 6–9 hodín) a je hydrofilnejší (t. J. V CNS menej častý), by mal byť kvôli horším výsledkom štúdie predpisovaný pomerne opatrne (4, 5).

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Ústav experimentálnej farmakológie a toxikológie,

University Medical Center Hamburg Eppendorf

Hovorca Nemeckého centra pre kardiovaskulárny výskum (DZHK)

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	Skupina SR, Wright JT Jr., Williamson JD a kol.: Randomizovaná štúdia intenzívnej a štandardnej kontroly krvného tlaku. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	Pracovníci ALLHAT, koordinátori pre ACRGTA, liečba znižujúca hladinu lipidov, aby sa zabránilo pokusu o infarkt myokardu: Hlavné výsledky u vysokorizikových hypertonikov randomizovaných na inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo blokátor kalciových kanálov vs diuretikum: Antihypertenzívna a lipid-znižujúca liečba na prevenciu srdca pokus o útok (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Cross Ref
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR a kol.: Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu podľa potreby s pridaním perindoprilu oproti atenololu s podľa potreby s prídavkom bendroflumetiazidu v ramene s anglo-škandinávskymi srdcovými výsledkami v skupine znižujúcej krvný tlak (askot bpla): Multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet 2005; 366: 895-906 Cross Ref
4.	Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs. nonatenolol beta-blokátory na liečbu hypertenzie: metaanalýza. Can J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef MEDLINE
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J a kol.: Dopad rôznych počiatočných beta blokátorov na perzistenciu liečby: Atenolol vs. beta-blokátor novej generácie, populačná štúdia. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268-75 CrossRef MEDLINE
6.	Európska kardiologická spoločnosť (ESC): 2013 Pokyny ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie: pracovná skupina pre riadenie arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159-219. doi: 10,1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Komentáre čitateľov

Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.