Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - Medicinus

I- Definícia/Všeobecné:

Obštrukčné poškodenie tepien súvisí hlavne s’atherosklerózou, ktorá spôsobuje premenlivý stupeň zúženia a niekedy sa vyvíja do lúmenu tepien kvôli vaskularizácii dolných končatín.

Podľa rozsahu lézií a kvality starostlivosti nemusí mať nedostatočná perfúzia krvi žiadne účinky (asymptomatická PAD), objaví sa pri svalovej námahe (kulhanie) alebo sa stane trvalou (permanentná chronická ischémia alebo CLI).

II- epidemiológia:

10% francúzskej populácie. 20% osôb starších ako 65 rokov trpí eradikáciou arteriopatie dolných končatín

Lokoregionálna komplikácia aterosklerózy

U týchto pacientov sa zdá byť dôležitá prevalencia inej asymptomatickej lokalizácie kardiovaskulárnych ochorení. L.’Arteritis by sa mal považovať za polyvaskulárny, ignorovať ich a zachádzať s nimi ako s takým

III - Rizikové faktory pre AOMI ATHEROMATEUSE:

Všetky klasické rizikové faktory pre ateromatózne ochorenia možno nájsť v etiológii týchto lézií. Etiologický vplyv týchto rôznych aterogénnych faktorov sa líši v závislosti od lokalizácie ateromatózneho ochorenia:

Vyvážený vplyv z hľadiska koronárnych lézií
prevaha vysokého krvného tlaku pri vývoji mŕtvice
Prevalencia diabetu pre ochorenie distálnych artérií
prevalencia fajčenia arteriopatií proximálna

„Nezmeniteľné“ rizikové faktory:

2 * muž Rovnaký vek L'AOMI dosiahol pre každú ženu dve pre troch mužov, pre ženy to bolo však ťažšie

3 * etnická príslušnosť Ľudia s čiernou pokožkou majú výrazne vyššie riziko výskytu AOMI

„Premenlivé“ rizikové faktory:

1 * fajčenie: IL predstavuje hlavný modifikovateľný rizikový faktor aorto-ilio-femoro-popliteálnej aterogenézy.

Fajčiari majú riziko rozvoja PAD štyrikrát dôležitejšie ako nefajčiari.

Závažnosť priamo súvisí s dôležitosťou konzumácie tabaku

2 * cukrovka: Tento faktor je na druhom mieste, najlepšie zasahuje do malých tepien (distálne záchvaty).

Čím viac cukrovky nie je vyvážené, tým väčšie je riziko AOMI.

3 * hypertenzia: Tento faktor súvisí so všetkými typmi kardiovaskulárnych chorôb. Ich význam je však v Aomi menší.

4 * dyslipidémia: Hypercholesterolémia a, v menšej miere, hyperperiglycéridémie, sú spojené so zvýšenou prevalenciou.

5 * ďalšie faktory: Obezita, sedavý životný štýl a všeobecne nedostatok fyzickej aktivity sú uznávanými premenlivými faktormi.

Je známe spojenie L’An AOMI s chronickým zlyhaním obličiek.

IV patofyziológia:

V- pozitívna diagnóza:

klinické príznaky:

**1 * ochabnuté prerušovanie:**

Prerušovaná klaudikácia je najbežnejším príznakom.

Typ kŕčovitej bolesti sa vyskytuje pri vynaložení určitého úsilia, napríklad nad danú veľkosť trhu

Vyčíslenie pešej vzdialenosti je dôležité,

zvyčajne menej: rozpaky alebo únava, dokonca aj paralýza, ale v druhom prípade je potrebné urobiť diferenciálnu diagnostiku s neurologickou klaudikáciou,

Najvyššia úroveň bolesti zodpovedná za podozrenie na topografiu lézií Bolesť veľmi často začína distálne v rastline a teľati a postupne tak zvyšuje bolesť zadku -> lézie bifurkácie aorty, od primitívneho iliaka alebo bolesti v stehne stehna. vnútorná panva -> vonkajšia iliakálna lézia, stehenná kosť alebo hlboké stehno V prípade popliteálnych lézií stehna -> krívanie ovplyvňuje mäkké a chodidlo.

**2 * pokojová bolesť:**

smerom hore sa pešia vzdialenosť stáva nulovou, pokojová bolesť sa ustáli, aby pacient zaujal úľavu od polohy v Trendelenburgu

**3 * trofické poruchy:**

Výskyt okolností sa líši: môžu byť spontánne, ale aj po menšej traume alebo väčšej traume, ako je chirurgický zákrok. Tieto trofické poruchy môžu byť spôsobené výrazom a viacnásobnou gravitáciou:

- jednoduchá depilácia - nekróza prstov na nohách

- arteriálny vred - alebo gangréna v nohách.

**4 * impotencia:**

Ľahkosť je relatívne častým dôvodom na konzultáciu u pacientov s okluzívnymi léziami v atorto-iliakálnom štádiu

V skutočnosti väčšinou pôsobí skôr na nestabilitu erekcie, bezmocnosť

Spojenie intermitentnej bilaterálnej klaudikácie a arteriálnej impotencie definuje Lericheov syndróm a často odráža zapojenie aortálnej spojky.

**5 * hľadať ďalšie arteriálne príznaky:**

Obrazovka sa môže dostať do susedných oblastí, ako sú tráviace a obličkové tepny, alebo nie, ako sú koronárne a mozgové tepny.

fyzické vyšetrenie:

Palpácia arteriálneho pulzu
Nájdite arteriálne výbuchy
Meranie distálneho IPS krvného tlaku = (index systolického)

IPS = Systolický tlak členku/tlak systolického ramena

A - Transkutánne meranie tlaku kyslíka = tcpO 2

Konštantná rýchlosť 3,2 km/h, sklon 12%

Obvod chôdze - maximálne hodnotenie zastavenia

C - Ultrazvukové echo Dopplerove tepny = ++++

Lokálne lézie, rozsah, stena stavu, povaha stenózy,% stenózy. súčasný alebo neprítomný kolaterálny obeh. Nadväzujúca sieť. Typ poranenia (ateróm, embola, trombus)

D - CT (Angio TDM):

Selekčné vyšetrenie na potvrdenie Dopplerovej echa nájdených lézií.

stále žiarivý (Cl u tehotných žien) a predovšetkým vyžaduje injekciu významnej dávky kontrastu jódu, aby sa zabránilo zlyhaniu obličiek doma, ešte nie na dialýze.

E - Angio-IRM:

citlivosť a špecifickosť vyššia ako 80%

Výhodou MRI je, že neožaruje a nevyžaduje injekciu jódu, takže ohrozuje zaujímavú diskusiu o určitých krajinách: zlyhanie obličiek alebo diabetik užívajúci biguanidy.

Skúška však zostáva nákladná a je ťažšie ju získať ako pomocou počítačovej tomografie

F - arteriografia:

Odkaz a poslednú inštanciu skontrolujte, iba ak je uvedená revaskularizácia.

Arteriografia zostáva nevyhnutným krokom pri vyšetrení pacientov, ktorí sa majú liečiť chirurgicky alebo endovaskulárne.

VII- klasifikácia:

1/klinická klasifikácia:

Prvá klasifikácia sa nazýva PAD Leriche a Brunnen 1952

- Fáza 1: pacient je bez príznakov. Fyzikálne vyšetrenie zistí vylúčenie najmenej jedného periférneho impulzu alebo IPS Stade 2: Pacient má klaudikáciu.
- Úroveň 2a: mierne krívanie (obvod viac ako 100 m)
- Úroveň 2b: stredné až silné krívanie (obvod menší ako 100 m)

- Stade 3: pacient má trvalé bolesti, odpočíva a chôdza je nulová, pacient spí tak, že mu nohu nechá visieť z postele, aby sa mu uľavilo.

- Fáza 4: Pacient má trofickú poruchu typu arteriálny alebo gangrénový vred.

Táto jednoduchá a pragmatická klinická klasifikácia nazvala niekoľko kritických:

Nezohľadňujú topografiu lézií.
Navrhuje lineárny vývoj choroby, čo sa zriedka stáva.

2/súčasné hodnotenie:

A/Udržujte infra klinické štádium:

PAD bez významných hemodynamických lézií

subklinické aterosklerotické lézie Prítomnosť: žiadne funkčné znaky, žiadny dôkaz o tomto lekárskom vyšetrení

B/Úroveň d’Ischemia’Effort: Zápas:

- AOMI bez klinického prekladu za podmienok obvyklej aktivity pacienta napriek hemodynamicky významným okluzívnym léziám:

Žiadne funkčné znaky
Prítomnosť znakov na lekárskom vyšetrení (zníženie pulzu, vaskulárne šelesty, abnormálne alebo IPS distálne dopplerovské signály znížené, opierky chrbta)

- AOMI s bolestivým prerušovaným klaudikáciou, rôzne stupne (rovnaké testovacie kritériá)

Trvalá ischémia na úrovni C:

Alebo ohrozenie vitality zraneného člena, zápas:

PAD s pokojovou bolesťou, zbavený polohy chodidla
PAD s distálnou trofickou poruchou, ľahký (vredový rebel, fokálna gangréna, difúzna ischemická noha) alebo veľký (rozsiahla gangréna).

D/L’chronická kritická ischémia:

Kritická ischémia je definovaná jedným alebo druhým z dvoch z nasledujúcich kritérií:

- Ischemická pokojová bolesť vyžaduje analgetiká, pretrvávajúce alebo opakujúce sa po dobu 2 týždňov so systolickým tlakom na členok VIII- klinické formy:

Terminálna aorta (Leriche) zániku syndrómu:

- Impotencia: nedostatočný prietok krvi, aby sa naplnili kavernózne telá
- extrémna únava dolných končatín a bezmocnosť v inf mb.
- Atrofia svalov dolných končatín
- Bledé nohy, zdvihnuté ich vyvýšeninami

Syndróm iliakálnej obliterácie:

- Jednostranné zmiznutie femorálneho pulzu
- Jednostranné prerušované lumbosakrálne klaudikácie
- asymetrická atrofia stehna

Femoropopliteálna oklúzia a gamaše:

Prerušované krívanie stehna a nohy so zmiznutím impulzu distálne

-> Podľa veku:

Vzdeláva mladých pacientov:

Topografia bežnej iliakálnej artérie.

Formy starších ľudí:

difúzna arteriálna choroba
často významné zranenie nohy
často neskorý nástup
Výskyt komplikovaných patológií: často ťažko klinicky hodnotiteľný
často obmedzené možnosti liečby

-> pre ženy:

Arteriálna sieť najužšia: niekedy obmedzené možnosti chirurgického zákroku
často rýchla škálovateľnosť.

-> pre diabetika:

Výskyt neuropatie
často neskoré štádium III a IV
Umiestnenie poplito často dominantné nohy
infekčné komplikácie pri trofických poruchách

IX- komplikácie:

Prechod do štádia pokročilej ischémie:

Preložená lokálna evolučná nehoda (zhoršenie arteriálnej obštrukcie) alebo zníženie substitúcie toku (redukčná aktivita ...)

Čas sa môže zmeniť na: regresia (50% štádium II sa opäť stáva asymptomatickým, 50% štádium III sa vráti do štádia II alebo štádia I), najmä počas liečby - stabilizácia - zhoršenie

akútna ischémia:

Situácia segmentovej alebo globálnej hypoxickej dekompenzácie člena, ktorá ohrozuje funkciu a údržbu člena

Klinický obraz rýchleho alebo náhleho nástupu:
- Studený člen, bledý, veľmi bolestivý, krívajúci
- Zrušenie arteriálneho pulzu,
- absencia odfarbenia,
- Nástup senzorických a motorických porúch

Liečba X:

A/hodnotenie predúpravy:

- Posúďte najdôležitejšie metabolické funkcie a schopnosť pacienta podporiť zvolenú terapiu.
- Vyhľadajte ďalšie ateromatózne ohniská

L’Dopplerov ultrazvuk mozgových tepien: stal sa rutinou, prípadne doplnený o sken mozgu, MRI alebo arteriografiu

Balance ‘vyšetrenie srdca: a predovšetkým efektívna detekcia ochorenia koronárnych artérií prostredníctvom: lekárskeho vyšetrenia + EKG + echokardiografie + testu kmeňa myokardu/scintigrafie a prípadne koronárnej angiografie ++++

Vyhodnotenie najdôležitejších metabolických funkcií: najmä testami respiračných funkcií pľúc (EFR), pečene a obličiek.

bakteriologické vzorky: ak je trofická porucha:
- Skontrolujte očkovanie proti tetanu
- miestna údržba čistoty
- Profylaxia gangrény antibiotikami

Chronické ložiská infekcie by tiež mali byť vopred odstránené zavedením vaskulárneho implantátu.

B/Lekárske ošetrenie:

platí pre všetkých pacientov s ateromatóznymi léziami aorty a dolných končatín.

1/kontrola rizikových faktorov:

najdôležitejšou časťou tejto liečby je určite:

Zastavme otravu tabakom a musíme ju udržiavať

Kontrola dyslipidémie: Musí byť každoročne kontrolovaná minimálnou biológiou. U týchto pacientov sa stala nevyhnutnou dlhodobá liečba diétou a statínmi s cieľom (LDL) - zníženia hladiny cholesterolu o 1 g/l (0,7 g/l).

Cukrovka: musí byť skúmaná a vyvážená.

l'Hypertenzia: jej kontrola zostáva nevyhnutná, musíte si ju však uvedomiť, že existuje možnosť stabilizácie kritických lézií tepien nadmernou antihypertenzívnou liečbou, najmä betablokátormi, cieľový krvný tlak by mal byť u každého arteritického pacienta nižší alebo rovný 140/90 mmHg, s výnimkou pacientov s cukrovkou alebo chronickým nedostatkom obličiek, u ktorých musí byť najmenej 130/80 mmHg.

2/prevencia trombózy:

Antikoagulačná liečba je systematická a zameriava sa na prevenciu tromboembolických príhod vrátane mozgu a srdca.

V tejto indikácii sa ukázal byť efektívny nízky obsah aspirínu (75 mg v 325 mg denne) a klopidogrel sa môže používať aj pri intolerancii na aspirín. pre niektorých má aj liečbu podľa výberu. Súčasné použitie týchto dvoch inhibítorov agregácie krvných doštičiek sa neodporúča u všeobecných pacientov, pretože to zvyšuje riziko krvácania.

3/stabilizačné dosky:

Stabilizácia plakov je jedným z najdôležitejších cieľov lekárskej liečby. Táto stabilizácia je založená hlavne na pleiotropných účinkoch saténu.

4/artériové vazodilatátory:

Klasický typ buflomedil (Fonzylane 300®), štandardizovaný extrakt z Ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuryl (Praxilene 200®), pentoxifylín (torrent 400®).

Dlhodobo predpísané, ale nezdá sa, že by priniesli nejaký významný prínos z hľadiska zvýšenej pešej vzdialenosti pre krívanie a ešte menej pre záchranných pacientov.

5/Terapia antikoagulanciami: a

Môžu vzniknúť komplikácie tromboembolík
Udržiavanie priechodnosti protézy vedie k zlej posteli.

6/Inhibitor’Enzyme de Conversion (IEC):

D’Steply úvod v etapách od 2 do 4 týždňov, sledovanie krvného tlaku a kreatinínu pod tlakom.

C/rehabilitácia pri námahe:

je to základný prvok starostlivosti.

Fyzické cvičenie po dobu 30 minút denne trikrát týždenne je u pacientov s arteriopatiou nevyhnutné na vybudovanie arteriálnej zásobovacej siete.

Jeho účinnosť sa odhaduje na 80% v rámci izolovaných povrchových lézií femuru.

D/Revaskularizačné procedúry:

1- Endovaskulárne techniky:

Hlavnými technikami sú angioplastika a stenty (stent).

2- bypass patologického bypassu:

Venózne autológne s dutinou.
Protézy sú vo všetkých veľkostiach, buď Dacron alebo Teflon expandované.

3- La trombo-endartériectomy:

El spočíva v odstránení alternatívnej správy bankrotu. Používa sa ako základný prvok v prípade rozkroku stehien

4- Metódy hyperémiantes:

Sympatektómia je obmedzená na niekoľko indikácií

5 - amputácie:

Môžu byť malé (za kotvou) alebo hlava (stehno alebo noha).

Indikácia XI:

Terapeutické vedenie pacienta v štádiu ischémie námahy:

lekárske ošetrenie:

vrátane kontroly rizikových faktorov + antiagrégant + Stern + IEC ± arteriálne vazodilatátory je vždy vítaný

Rehabilitácia úsilia: vo všetkých prípadoch by sa malo súdiť tri až šesť mesiacov.

Reperfúzna terapia (Chirurgický zákrok alebo endovaskulárna liečba)

sú ponúkané po zlyhaní najmenej 3 mesiacov dobrého lekárskeho ošetrenia alebo skôr v prípade zdravotného postihnutia alebo ohrozenia proximálnej lézie.

Európske odporúčanie HSR

DR. Kurz Foudads - Konštantínova fakulta