Artroskopia ramena Pravidelne o zdraví na iLive

Špecialista na článok

Komplex ramien je najpružnejším kĺbom v ľudskom tele. Skladá sa z piatich kĺbov: dvoch fyziologických (alebo nesprávnych) a troch anatomických.

Fyziologické kĺby sú dolné rameno a lopatkový-hrudný kĺb, anatomické - sternoklavikulárny, akromioklavikulárny a ramenno-ramenný kĺb. Pre normálnu funkciu ramenného komplexu je potrebná presná, koordinovaná a synchrónna interakcia týchto kĺbov.

Čo spôsobuje nestabilitu ramenného kĺbu?

Teória nestability ramenných kĺbov, ktorú navrhol JPJon, Scott Lephart (1995), je doteraz najmodernejšou a vedecky podloženou teóriou. Poďme sa tým venovať podrobnejšie.

Štruktúry tobolkových väzov môžu preto významne ovplyvňovať stabilitu poskytovaním aferentnej spätnej väzby - reflexnej kontrakcie svalov rotátorovej manžety a ramenného bicepsu v reakcii na nadmerné rotačné a translačné pohyby hlavy ramena. Poškodenie týchto štruktúr vedie k významnému deficitu v mechanizme aferentnej spätnej väzby, a to ako pri akútnych traumatických poraneniach, tak aj pri postupnom vývoji opakovanej nestability ramena v dôsledku kumulatívneho poškodenia štruktúr kapsulárneho väzu. Chirurgické obnovenie normálnej anatómie nestabilných kĺbov vedie k obnoveniu proprioceptívnej citlivosti.

Mechanizmus poškodenia, frekvencia nestability ramenného kĺbu

Možné vykĺbenie zdravého ramena, ak je zranenie ťažké. U niektorých pacientov však môže dôjsť k spontánnej nestabilite ramenného kĺbu bez významného poranenia v dôsledku nadmernej veľkosti kapsuly alebo iných vrodených abnormalít.

Početné údaje analyzujúce okolnosti, za ktorých existuje traumatická nestabilita ramenného kĺbu, ukazujú, že k posunu hlavy ramena dochádza v určitej polohe hornej končatiny. Samozrejme, rameno môže byť rozvinuté pod vplyvom priameho poranenia smerom k proximálnemu ramenu, ale nepriama, nepriama sila je najbežnejšou príčinou traumatickej subluxácie alebo vykĺbenia predného zuba. Predná nestabilita nastáva, keď je rameno odstránené nad vodorovnou úrovňou v čase kombinácie síl únosu, extenzie a vonkajšej rotácie a supinácie. Nestabilita môže byť tiež dôsledkom veľmi silných svalových kontrakcií alebo záchvatov.

Najbežnejšou zo všetkých nestabilít ramenného kĺbu je predná nestabilita: podľa rôznych autorov je to 75 - 98%.

Zadná traumatická dislokácia ramena je najvzácnejšia forma nestability ramenného kĺbu: vyskytuje sa v 2% prípadov. Je to zvyčajne dôsledok vážneho priameho zranenia, dopravnej nehody, chirurgického zákroku alebo zásahu elektrickým prúdom. Pri tomto type nestability je hlava ramena posunutá subakromiálne za kĺbový výbežok lopatky a veľmi často dochádza k zlomenine jej zadnej časti. Pri takejto nestabilite sú diagnostické chyby najbežnejšie. Podľa materiálov od Cyto. N.N. Priorov, všetky chyby boli spôsobené tým, že ste neurobili röntgenové vyšetrenie v axiálnej projekcii.

Vertikálna nestabilita ramenného kĺbu bola prvýkrát popísaná v roku 1859 M. Meddeldorphom vo forme dolnej dislokácie. V čistej podobe ide o veľmi zriedkavý smer nestability. To vedie k vážnemu poškodeniu mäkkých tkanív, zlomeninám v proximálnom ramene a na dolnom okraji kĺbového výbežku lopatky.

Horná dislokácia podľa M. Wirtha bola v literatúre zaregistrovaná v roku 1834, referuje aj o 12 popísaných prípadoch. V modernej literatúre sa o tomto type traumatickej dislokácie zmieňuje len málo: existujú správy o izolovaných pozorovaniach. Bežným dôvodom vzniku tohto poškodenia je extrémna sila smerujúca dopredu a nahor, pôsobiaca na stiahnuté rameno. S týmto posunom nastávajú zlomeniny akromia, akromioklavikulárneho kĺbu a veľká tuberosita. Extrémne poranenia mäkkých tkanív sa vyskytujú v kĺbovom puzdre, manžete rotátora a okolitých svaloch. Spravidla sú prítomné neurovaskulárne komplikácie.

Traumatické akútne a opakujúce sa nestability ramenného kĺbu vo veku od 20 do 30 rokov sa vyskytujú pri športe v 55-78% prípadov.

Traumatická nestabilita ramenného kĺbu

Úplne prvý a najpodrobnejší popis traumatickej nestability rameno - rameno sa týka roku 460 pred Kristom. Patrí Hippokratovi. Najprv opísal anatómiu ramenného kĺbu, povahu jeho vykĺbenia a prvý chirurgický zákrok, ktorý sám vymyslel, aby „zmenšil široký priestor, do ktorého je hlava ramena posunutá“. V nasledujúcich storočiach boli publikované podrobnejšie popisy traumatickej patológie vykĺbenia ramenného kĺbu, ale otázka „hlavnej lézie“ je stále kontroverzná.

Traumatická porucha, ktorá sa vyskytuje v zadnej vonkajšej časti hlavice humeru v dôsledku kontaktu s prednou hranou kĺbového výbežku lopatky počas dislokácie, je známa už dlho.

V roku 1940 publikovali Hill a Sachs veľmi jasný a konkrétny prehľad, ktorý poskytol informácie o patologickej anatómii hlavy ramennej kosti s vykĺbením ramena. Podstata ich posolstva je nasledovná.

Zlomeniny impresie hlavy humeru sa vyskytujú pri väčšine dislokácií ramena.
Čím dlhšie je humerálna hlava nehybná, tým je táto chyba väčšia.
Tieto zlomeniny dojmu sú zvyčajne väčšie pri dislokácii prednej časti ako pri dislokácii prednej časti.
Porucha hlavy humeru je zvyčajne väčšia a väčšia s opakovanou dislokáciou predného ramena.

Za posledné desaťročie mnoho autorov artroskopicky identifikovalo toto poškodenie v 82-96% prípadov na veľkom klinickom materiáli.

Možnosti artroskopickej chirurgie tiež umožnili významne prehĺbiť morfologické chápanie Bankartovho poškodenia. Vďaka práci R. Minollu, PL Gambrioliho, Randelliho (1995) bola ustanovená klasifikácia rôznych variantov tohto poškodenia. Poškodenie komplexu kapsula-väzivo ramenného kĺbu s opakovanou dislokáciou ramena je rozdelené do piatich typov.

príprava

Predoperačný prípravok je typický pre ortopedického pacienta a nevyznačuje sa špecifickosťou. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Po komparatívnom vyšetrení sú oba ramenné kĺby pacienta uložené na zdravú stranu na operačnom stole v anestézii, operovaná končatina je v závesnom stave so sklonom 30 ° a prednou odchýlkou 15 ° vo vnútornej rotácii so záťažou 5 kg. Artrex fixuje os končatiny.

Artroskopická stabilizácia ramenného kĺbu

Z práce Perthesa a Bankarta je známe, aký dôležitý je komplex väzov ramennej kosti-plece a chrupavkovej pery pre stabilnú funkciu ramenného kĺbu. Vo veľmi veľkom percente prípadov (viac ako 90%) pri chirurgickej liečbe traumatickej dislokácie ramena mnohí autori zistili, že tieto väzy a ret chrupavky sa oddelili od predného dolného okraja artikulárneho výbežku lopatky. Dolné väzivo rameno - rameno plní funkciu primárneho statického dorazu a bráni hlavici humeru v pohybe vpred počas únosu ramena. Okrem toho chrupavkový ret ako anatomická formácia prispieva k tvorbe 25 - 50% z celkovej konkávnosti relatívne plochej ramennej dutiny. Intaktný chrupavkový ret pôsobí ako okraj misky s prísavkou a vytvára podtlak v zaťaženom ramene, čo pomáha svalom rotačnej manžety centrovať hlavu ramena v kĺbovej jamke lopatky s aktívnou amplitúdou pohybu. Po traumatickej dislokácii ramena sa funkcie ramenných väzov a chrupavkovej pery strácajú hlavne v dôsledku straty ich anatomického spojenia s lopatkou.

Krv sa dodáva do chrupavkového pera na jednej strane na úkor periostu a na druhej strane na úkor kĺbového puzdra. Po traumatickom oddelení pery chrupavky môže proces hojenia začať iba na úkor okolitých mäkkých tkanív. V týchto prípadoch je ohrozené hojenie fibroblastov. Z týchto dôvodov by rekonštrukčné opatrenia spojené s poškodením týchto anatomických štruktúr mali spočiatku smerovať k ich čo najskoršiemu upevneniu na kĺbový výbežok lopatky.

Ako základ chirurgickej techniky artroskopickej liečby nestabilít ramenného kĺbu sme použili metódu opísanú Morganom a Bodenstabom na obnovenie poškodenia Bankart. Na operáciu boli použité artroskopické súpravy od spoločností Storz a Stryker s chirurgickými nástrojmi od spoločnosti Artrex.

Prietok tekutiny do kĺbu je smerovaný cez puzdro artroskopu pomocou mechanickej pumpy (na udržanie konštantného tlaku soli v kĺbe). Prax ukazuje, že použitie mechanickej pumpy je bezpečné a pomôže chirurgovi neustále monitorovať možné krvácanie z tkaniva. Po vizuálnej diagnostike Bankardovho poškodenia (odtrhnutie prednej dolnej časti chrupavkového pysku od stredného a dolného humeroskapulárneho väzu a kapsuly ramenného kĺbu od kĺbového výbežku lopatky, niekedy s fragmentom kosti) sa stanoví stupeň pohyblivosti a hĺbka oddelenia mäkkých tkanív od okraja lopatky. a krky.

Ak je oddelenie chrupavkového pysku malé, musí sa zväčšiť pomocou špeciálneho ručného rašple.

Potom sa cez plastovú kanylu vstrekne do kĺbu elektrotočivý bór, aby sa ošetril povrch kosti (artróza) a tým sa spracoval celý predný okraj kĺbového výbežku lopatky do krvácajúcej kostnej rany.

Táto fáza je veľmi dôležitá, pretože vytvára podmienky na fibroblastické hojenie medzi poškodením Bankart a kĺbovým procesom lopatky. Chcel by som venovať osobitnú pozornosť čistému a rovnomernému ošetreniu povrchu kostí, aby nedošlo k poškodeniu kĺbovej chrupavky a nenarušeniu sférického povrchu kĺbového výbežku lopatky. Ak sa bodové krvácanie získa z kosti, hĺbka liečby sa považuje za dostatočnú.

Oddelený komplex rameno - rameno (dolný väz rameno - rameno + chrupavkový pysk) sa uchopí pomocou špeciálneho vodidla svorky, presunie sa do anatomického bodu pripojenia na kĺbovom výbežku lopatky a drží sa v tejto polohe.

Celkom 3-4 takéto švy sú položené v rade zdola nahor. Stehy spoľahlivo fixujú chrupavkový ret na kĺbový výbežok lopatky v anatomickej polohe. V tomto prípade by zrekonštruovaný komplex väzov ramennej kosti a ramena chrupavky mal vyzerať ako natiahnutá štruktúra a ret by mal byť rovnomerne umiestnený po celom obvode nad prednou hranou kĺbového výbežku lopatky.

Kožné rany sú zošité a neobsahujú mikróby. Končatina je fixovaná v imobilizačnom obruči počas vnútornej rotácie.

Najdôležitejším funkčným princípom artroskopického stehu kreditnej karty pri primárnej alebo rekurentnej posttraumatickej nestabilite ramenného kĺbu je preto anatomicky spoľahlivá redukcia glenoidného labra s lig komplexom. Glenohumerale po prednú hranicu kĺbového výbežku lopatky. Po artroskopickej redukcii môže chrupavkový pysk opäť pôsobiť ako pripájací bod pre tieto väzy a ako tesniaci krúžok medzi kĺbovým výbežkom lopatky a hlavou humeru a podtlakom v tomto priestore vytvárať sací efekt v celom rozsahu pohybu v ramennom kĺbe.

[1], [2], [3], [4]