Artróza, artróza
Artróza predstavuje gprasknutie chorôb, ktorých hlavnou charakteristikou je nerovnováha procesov degradácie a syntézy na úrovni kĺbovej chrupavky a subchondrálnej kosti, čo spôsobuje deštrukciu kĺbovej chrupavky a zmeny subchondrálnej kosti. charakteristické pre artrózu.
Osteoartróza sa považuje za nezápalové ochorenie pohyblivých kĺbov charakterizované bolesťou, deformáciou a zväčšením kĺbu s obmedzenou pohyblivosťou kĺbov. Z patologického hľadiska sa vyskytuje biochemická a štrukturálna zmena kĺbovej chrupavky s deštruktívno-erozívnymi léziami chrupavky a skleróza subchondrálnej kosti s výskytom kostných cýst a osteofytov.
Osteoartróza je najčastejšie monoartikulárne ochorenie, ktoré je veľmi zriedkavo polyartikulárne a má neznámu etiológiu. Vyskytuje sa neskoro v živote a postihuje hlavne ruky a veľké kĺby dolných končatín.
Epidemiológia
Je to najbežnejšie ochorenie kĺbov, ktorého výskyt stúpa s vekom. U detí a mladých dospelých je veľmi zriedkavý, zatiaľ čo vo veku 65 rokov dosahuje výskyt 70%. Muži a ženy sú rovnako postihnuté vo veku do 55 rokov, ale vo veku nad 55 rokov sú postihnuté častejšie ženy, pričom pomer osteoartrózy u žien a mužov je 2: 1.
Interfalangeálna artróza je častejšia u žien, ale viac ako 65 koxartróza je bežnejšia u mužov.
Štruktúra normálnej kĺbovej chrupavky
Kĺbová chrupavka má dve hlavné funkcie, a to: prenos mechanického zaťaženia z jednej kosti do druhej a tlmenie silyR a predstavuje hladký mazací povrch, ktorý umožňuje kostiam kĺzať dovnútra kĺbu a bez trecích síl pri vykonávaní pohybu.
Chrupavka je obvykle vystavená pomalému a nepretržitému procesu vnútornej remodelácie, ktorý je výsledkom činnosti chondrocyty (bunky chrupavkového tkaniva) a al synoviálne bunky. Normálne chondrocyty majú veľmi intenzívnu metabolickú aktivitu a syntetizujú enzýmy kĺbovej chrupavky kolagén, proteoglykány a katabolizmus.
Chrupavka, ktorá obklopuje kĺby, má nízku celulárnosť, jej štruktúrna a funkčná stabilita je daná hlavne chrupavková matrica ktorý je hyperhydrát obsahujúci asi 70% vody vstupujúcej do zložky proteoglykány a kolagénový gél a je namiesto toho priamy a voľný so synoviálnou tekutinou.
Kĺbová chrupavka tiež pozostáva najmä z kolagénu rôznych typov kolagén typu II, V, X a XI. Odolnosť chrupavky voči rozťahovaniu je daná organizácia kolagénových vlákien v hustej sieti pretiahnutej pozdĺž tkaniva.
Prekurzorové molekuly jeho kolagénu protocolagenul sú syntetizované a vylučované chondrocytmi, ale syntéza vláknitého tkaniva prebieha extracelulárne. proteoglykány interaguje s kolagénovými vláknami odolnosť chrupavky proti šmykovým a tlakovým silám.
Kolagénové vlákna nemajú náhodné rozdelenie, takže v povrchových oblastiach chrupavky sú usporiadané v hrubých zväzkoch rovnobežných s povrchom slúži tiež ako obmedzujúca membrána na rozloženie tlakových síl, v stredných oblastiach chrupavky sú rozložené nepravidelnejšie ale opäť prevažujú šikmé lúče zapojené do pevnosti v ťahu vlákna v centrálnej oblasti sú usporiadané kolmo na povrch chrupavky a slúžia na vymedzenie oblastí kalcifikovanej chrupavky z nekalcifikovanej chrupavky a na vymedzenie subchondrálnej kosti. Pozíciu kolagénových vlákien udržiavajú proteoglykány ale sú tiež spojené s inými zložkami chrupavkovej matrice, konkrétne s fibronektínom, chondronektínom, anchoritmi a bunkami chrupavky.
sú hydrofilné molekuly tvorené proteínovým centrom ku ktorým je pripojených 50-100 reťazcov glykozaminoglykány ktoré v chrupke sú: kyselina hyalurónová, chondroitín sulfát, keratán sulfát a dermatan sulfát. Fixné záporné elektrické náboje glykozaminoglykánov priťahujú veľké množstvo katiónov, ktoré vytvárajú zvýšenú osmolaritu, ktorá je zodpovedná za zadržiavanie vody v chrupke. Chondroitín sulfát je dominantným glykozaminoglykánom v chrupke a má dva izoméry: chondroitín 4-sulfát a chondroitín-6-sulfát. Prvý prevažuje u detí a dospievajúcich a druhý prevažuje u dospelých.
Keď je na chrupavku vyvíjaná kompresná sila, má proteoglykánový gél tendenciu sa pohybovať od oblasti, na ktorú je táto sila aplikovaná, hoci nízka priepustnosť vody a zvýšený intersticiálny tlak zabraňujú strate vody. Pohyb nahor je obmedzený tlakovým gradientom a nadol subchondrálnou kosťou, preto bude pohyb viac bočný, kde je obmedzený kolagénovou sieťou. Táto sieť prijíma sily pôsobiace radiálne od stredu pôsobenia zaťaženia a ktorých hlavný vektor je rovnobežný s povrchom spoja. Rozťažnosť chrupavky je väčšia v smere rovnobežnom s kĺbovým povrchom ako v rovine kolmej na kĺbový povrch..
etiopatogenéza
1. Vek
2. Zmena chrupavkovej matrice
3. Zmena metabolizmu chondrocytov
4. Zranenia kĺbov
5. Zmena regulácie metabolizmu chondrocytov
6. Zápalové ochorenia kĺbov
7. Obezita
8. Imunitná odpoveď
Kĺbová chrupavka je normálne avaskulárne a aneurálne takže imunitný systém tela nevie o svojej existencii. Niektoré proteíny matrixu však nemusí imunitný systém rozpoznať ako patriace k telu, a keď sa ich fragmenty dostanú do synoviálnej tekutiny, miestne leukocyty ich rozpoznajú ako antigény a spustia imunitnú odpoveď napadnutím chrupavky a vývojom patologického zápalového procesu na tejto úrovni.
Artróza všeobecne zahrnuje všetky štruktúry synoviálneho kĺbu: kĺbovú chrupavku, subchondrálnu kosť, synoviálnu membránu, kĺbovú kapsulu, väzy a svaly obklopujúce kĺb.
Patologické zmeny kĺbovej chrupavky
1. Morfologické zmeny
2. Biochemické zmeny
3. Metabolické zmeny
4. Biomechanické zmeny
Strata proteoglykánov v kĺbovej chrupke spôsobuje znížená pevnosť v tlaku a znížená elasticita s prenosom veľmi vysokých mechanických napätí na chondrocyty. Ďalším dôsledkom zníženia množstva proteoglykánov je zvýšenie priepustnosti vody, čo povedie k strate intersticiálnej tekutiny počas kompresie a zvýšenej difúzii látok zo synoviálnej tekutiny do matrice. Ďalším účinkom zníženia koncentrácie proteoglykánov je tiež ovplyvnenie samomazania chrupavky zmenou vytvárania povrchového filmu.
Patologické zmeny subchondrálnej kosti
Subchondrálna kosť je významne remodelovaná pomocou zvýšená hustota kostí (osteoskleróza) ktorá spočíva vo vytvorení nových kostných vrstiev na už existujúcich trabekulách. Skleróza subchondrálnych kostí je vyššia v miestach maximálneho tlaku. Následne sa tvoria kostné cysty, ktoré vo vnútri obsahujú myxoidné, chrupavkové alebo vláknité tkanivo a regeneračné chrupavky sa objavujú aj na povrchu subchondrálnej kosti, najmä na periférii kĺbu, kde sa objavujú kostné výrastky a tvoria sa osteofyty. Na úrovni subchondrálnej kosti sa rozširujú aj cievne priestory, niektoré siahajú až do spodných vrstiev chrupavky.
osteofyty
Sú množenie kostí, vlákien alebo chrupaviek ktoré sa môžu vyvinúť buď na okraji kĺbu na rozhraní medzi chrupavkou a volanou kosťou okrajové osteofyty, buď pozdĺž zavedenia volanej kĺbovej kapsuly kapsulárne osteofyty, buď intraartikulárne, keď sa nazývajú výčnelky na degenerovaných kĺbových povrchoch centrálne osteofyty.
Väčšina osteofytov je pokryté hyalínovou chrupavkou, ale príležitostne má na povrchu iba vláknité tkanivo alebo holú kosť. Osteofyty pokryté chrupavkou obsahujú veľmi veľké množstvo kolagénu typu I.
Osteofyty sa vyskytujú v dôsledku penetrácie krvných ciev do bazálnych vrstiev degenerovanej chrupavky alebo v dôsledku abnormálneho hojenia stresových mikrofraktúr subchondrálnych trabekúl v blízkosti okrajov kĺbov.
Patologické zmeny kĺbového puzdra
Zahusťuje sa a stáva sa priľnavým k susednej kosti so stredne ťažkými až ťažkými zápalovými zmenami a často hypervaskulárnym, hemoragickým a zhrubnutým povrchom.
Klasifikácia osteoartrózy
Collinsova klasifikácia primárnej osteoartrózy
Klinický obraz
Po mnoho rokov môže byť osteoartróza bez príznakov. U osôb bez anamnézy poškodenia kĺbov môžu byť typické zmeny osteoartrózy náhodne zistené počas artroskopie alebo chirurgického zákroku.
Osteoartróza je a progresívna choroba ktorý po dlhom asymptomatickom období dosiahne symptomatickú klinickú hranicu, od tohto okamihu môže byť vývoj naďalej pomalý, ale najčastejšie k nemu dôjde po exponenciálny postup do pokročilého štádia zdravotného postihnutia a slabosti.
Odlišná diagnóza
Artrózu je potrebné odlíšiť od štyroch ďalších syndrómov, ktoré sú menej časté, ale závažnejšie:
Osteonekróza môže sa vyskytnúť predovšetkým v dôsledku genetickej predispozície alebo ju možno získať: zlomeniny, hemoglobinopatie, ožarovanie, dysbarizmus, choroby spojivového tkaniva, kortikosteroidy, Gaucherova choroba, alkoholizmus. Ovplyvňuje iba časť kĺbu, ktorá sa pri rádiografii javí ako hustejšia. Diagnóza sa stanoví pomocou CT a MRI.
Charcot-Marie-Trooth neuropatická artropatia je to choroba, ktorá môže postihnúť akýkoľvek kĺb tela. Na obyčajnej rádiografii sú pozorované zmeny podobné zmenám pozorovaným pri ťažkej osteoartróze. Avšak vývoj týchto zmien je u Charcotovej choroby oveľa rýchlejší. Vo veľmi zhrubnutom synoviálnom kĺbe je zreteľná fragmentácia kĺbu a jemný prach vápenatých detritov.
Vilonodular pigmentová synovitída sa vyznačuje výskytom oblastí v šľachách mäkkých tkanív na okrajoch kĺbov, zmeny sa oveľa lepšie pozorujú pri CT alebo MRI.
Synoviálna chondromatóza možno diagnostikovať pomocou CT vyšetrenia alebo artroskopie.
Pacienti si často mýlia dva pojmy artritída a artróza. Artritída predstavuje zápal kĺbu sprevádzaný sčervenaním, bolesťou, opuchom a lokálnym teplom. Je to spôsobené traumou, infekciami, metabolickými chorobami, autoimunitnými ochoreniami. Existuje viac ako 100 druhov artritídy, z ktorých najbežnejšia je osteoartritída, reumatoidná artritída a dna. artróza je degeneratívne ochorenie spôsobené traumou, starnutím a mnohými ďalšími imunologickými, metabolickými a genetickými faktormi. Existuje veľa artritídy, ktorá sa lieči (infekčná artritída), zatiaľ čo iné progredujú do artrózy. Osteoartróza je vo svojom vývoji často spojená s artritídou, zápal a degenerácia kĺbov sú dvoma z hlavných znakov osteoartrózy.
Fyzikálne vyšetrenie
Pacienti s gonartrózou majú chôdza so stuhnutým a stuhnutým kolenom a zmena kadencie. Extenzívny pohyb je obmedzený, pretože nie je možné roztiahnuť koleno pri dopade na zem s pätou a nedostatočné prehnutie, ktoré neumožňuje šliapanie počas fázy kyvadla.
Abnormality chôdze spôsobené koxartrózou a gonartrózou sa zvýrazňujú zvyšovaním rýchlosti chôdze alebo stúpaním a klesaním po schodoch, v konečných fázach môže pacient vyliezť po rebríku iba jedným krokom, spočiatku šliapaním so zdravou končatinou a potom umiestnením chorých na rovnaký krok. Pacient má neznášanlivosť na pevné topánky alebo topánky na vysokých podpätkoch.
Paraklinické vyšetrenia
Pozitívnu diagnózu artrózy je možné stanoviť bez rádiologického vyšetrenia u pacientov s chronickou bolesťou kĺbov, ktorí spĺňajú klinické kritériá, ale rádiologické testy sú povinné, pretože správna diagnóza sa stanoví potvrdením klinických príznakov paraklinickými znakmi.
Farmaceutická liečba
Chirurgická liečba
Je vyhradené pacienti so závažným poškodením kĺbov, silné bolesti kĺbov a výrazné zhoršenie pohyblivosti. Existuje niekoľko techník:
1. Opravná osteotómia je vyrobený pre genu varum, genu valgum, coxa valga a coxa vara. Je veľmi prospešný pri miernych formách ochorenia a pozitívne ovplyvňuje vývoj ochorenia tým, že poskytuje väčšiu plochu normálnej chrupavky na kontakt a znižuje stres v kĺboch.
2. Spoločný debridement s vylúčením telies zbavených kĺbov odstraňuje bolesť a zabraňuje rýchlej degradácii chrupavky.
3. Totálna alebo čiastočná artroplastika - modelovanie postihnutého kĺbu
4. Artrodéza - pre nosné kĺby, ako sú bedrové a kolenné kĺby, by sa malo zabrániť trvalému upchatiu kĺbu, aby bol bezbolestný a stabilný.
V súčasnosti existuje veľa techník, ktoré zabezpečujú opravu alebo regeneráciu kĺbovej chrupavky.
Oprava kĺbovej chrupavky predstavuje obnovu postihnutého povrchu kĺbu aplikáciou nového tkaniva, ktoré je podobné, ale nie identicky štruktúrou, zložením a funkciou ako bežné chrupavky.
Regenerácia kĺbovej chrupavky zahŕňa tvorbu nového tkaniva identického s normálnou chrupavkou.
Tvorba nových povrchov spojov sa vykonáva pomocou najrôznejších techník: subchondrálna perforácia kostí, osteotómia, trakcia kĺbov, štepy mäkkých tkanív, transplantácia buniek, použitie rastových faktorov a použitie umelej kostnej matrice.
Výsledky regeneračných techník sa líšia v závislosti od jednotlivca. Tkanivo, ktoré sa vytvorí po aplikácii tejto liečby, nie je totožné s normálnym, má však schopnosť znižovať intenzitu prejavov a zlepšovať funkciu kĺbov.
Najúčinnejšia chirurgická liečba pri pokročilých formách artritídy je montáž kĺbových protéz, tieto sú k dispozícii pre kolená a boky, liečba gonartrózy a pokročilej osteoartrózy bedrového kĺbu protézou sa môže uskutočniť v akomkoľvek veku, ak pacient nemá kontraindikácie pre chirurgický zákrok.