Ascites - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Nadmerná akumulácia seróznej tekutiny vo voľnej brušnej dutine. Ascites je vždy známkou pokročilého ochorenia, a preto si vyžaduje diagnostické ošetrenie. Súčasťou primárnej diagnózy je okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia aj laboratórne vyšetrenie pečeňových hodnôt, funkcie obličiek a elektrolytov v sére a moči. Nasleduje cielená etiologicky zameraná diagnóza podľa pravdepodobnosti ochorenia konkrétneho orgánu.

klinika

Etiopatogenéza

Patofyziológia formovania ascitu ešte nie je úplne objasnená (John S et al. 2015). Spoločný pre všetky príčiny je prechod tekutiny z krvných ciev do peritoneálneho priestoru. Najbežnejšou príčinou okolo 80% je cirhóza pečene, ktorá vedie k úniku tekutiny z krvných ciev v dôsledku zvýšenia tlaku v obehu portálnej žily. Ascites sa môžu vyskytnúť aj pri (pravom) srdcovom zlyhaní alebo konstrikčnej perikarditíde, ako aj pri nádoroch pečene alebo metastázach v brušnej dutine. Keď sú duté orgány perforované, sekundárna peritonitída vedie k tvorbe ascitu. Akútna alebo chronická pankreatitída, tvorba fistúl v žlčovom alebo pankreatickom systéme alebo nedostatok albumínu môžu tiež viesť k vzniku ascitu. Zvýšená reabsorpcia sodíka aktiváciou systému RAAS (systém renín-alosterón-angiotenzín) s uvoľňovaním ADH a katecholamínov je odpoveďou na znížený objem krvi.

Zaujímavé tiež

Polyetiologická, mikroangiopatická, väčšinou malé škvrnité purpury (petechie) vyvolané trombom.

Klinický obraz

Viditeľný opuch (vypuklé boky, keď pacient leží, na rozdiel od obráteného žalúdka u obéznych pacientov). Pupok je roztiahnutý alebo vyklenutý smerom von. Dolná klinická detekčná hranica ascitu je okolo 1 000 - 1 500 ml.

Perkusie: tlmenie bokov, ktoré sa dá zmeniť pri zmene polohy.

Plešatina (zvlnený jav): Keď je brucho zatlačené na stranu, vytvorí sa vlna, ktorú (z približne dvoch litrov ascitickej tekutiny) cítiť na druhej strane.

Sonografia: dolný detekčný limit asi 50 ml. Malé množstvo tekutiny sa s najväčšou pravdepodobnosťou nachádza na dolnom okraji pečene alebo tesne nad močovým mechúrom. Priestor medzi pečeňou a obličkami (Morisonova jama alebo hepatorenálne vybranie) je pri ležaní najnižší bod v hornej časti brucha.

laboratórium

Ascitická tekutina sa vyšetruje na počet buniek a choroboplodné zárodky. Na základe obsahu bielkovín sa rozlišuje medzi transudátmi (obsah bielkovín 30 g/l). Exsudáty naznačujú zhubné nádory, infekcie, kolagenózy alebo pankreatogénny ascit.

SAAG: obsah albumínu v ascite vo vzťahu k obsahu albumínu v krvi (gradient ascites-albumín v sére = SAAG). Príčina vzniku môže byť uvedená v SAAG. SAAG> 1,1 g/dl: pravdepodobná portálna hypertenzia.

SAAG> 2,5 g/dl: Tvorba ascitu v súvislosti so srdcovým zlyhaním alebo skorým Budd-Chiariho syndrómom.

Klinika a klinické vyšetrenie

  • Počítačová tomografia
  • Sonografia
  • Analýza ascitu po prepichnutí peritoneálneho priestoru.
  • Mliečny ascites naznačuje poranenie alebo narušenie lymfatickej drenáže (napríklad v dôsledku traumy), ale môže sa vyskytnúť aj pri iných ochoreniach.
  • Tmavohnedý ascites zvyčajne obsahuje vysoký podiel bilirubínu.
  • Čierny ascites sa tvorí s nekrózou pankreasu; menej často kvôli difúznym metastázam v malígnom melanóme.
  • Jantárovo sfarbený ascites naznačuje zlyhanie pravého srdca alebo nefrotický syndróm.
  • Hnisavý ascit sa vyskytuje s hnisavou peritonitídou.
  • Pri purulentnej alebo tuberkulóznej peritonitíde sa vyskytuje zakalený alebo hemoragický ascit.
  • Mucinózny alebo slizký ascit (želatínové brucho) sa vyskytuje hlavne v pseudomyxóme peritonone, začínajúc od slepého čreva (mukokély) alebo z cyst na vaječníkoch.

Odlišná diagnóza

Diagnostická paracentéza je nevyhnutná pre diferenciálnu diagnostiku ascitu. Musí predovšetkým objasniť otázky, či je ascites zhubný alebo infikovaný.

Komplikácie

Kedykoľvek sa zhorší celkový stav pečeňových cirhóz s ascitom alebo dôjde k zhoršeniu parametrov pečeňových funkcií (ako je bilirubín, INR, albumín) a ďalších laboratórnych parametrov, ako je kreatinín, močovina, je potrebné vykonať diagnostickú punkciu ascitu, aby sa vylúčila spontánna bakteriálna peritonitída (SBP).

terapia

Strava: Pacientom s cirhózou pečene a ascitom by sa mala venovať dostatočná bielkovinová strava (odporúčaný príjem bielkovín: 1,2–1,5 g × kg - 1 × deň - 1) s dostatočným energetickým obsahom (nebielkovinová energia 25 kcal × kg - 1 × deň - 1). Všetci pacienti by mali byť informovaní, že ďalší príjem soli môže viesť k zhoršeniu klinického obrazu.

Kontrola terapie prostredníctvom dennej kontroly hmotnosti. Optimálne chudnutie 0,5-0,6kg/deň. Neexistuje rýchlejší spôsob chudnutia.

Diuretiká: všeobecne sa používajú iba vtedy, ak prísne obmedzenie príjmu sodíka nereaguje. Spironolaktón (100 - 300 mg/deň) v 2 alebo 3 ED je všeobecne účinný. Ak nie je dostatočne efektívny, je potrebné dodatočne podať slučkové diuretikum (hydrochlorotiazid 50 - 100 mg/deň p.o.), xipamid (10 - 40 mg/deň p.o.) alebo furosemid (40 - 160 mg/deň p.o.). Obmedzenia príjmu tekutín zvyčajne nie sú potrebné.

Alternatívnym terapeutickým prístupom je terapeutická punkcia. 4-6 l ascitu sa dá bezpečne odstrániť za predpokladu, že sa súčasne podáva infúzny roztok albumínu s nízkym obsahom soli (asi 40 g IV/prepichnutie) (Wong F 2012). Zdá sa však, že po prepichnutí ascitu sa obnoví rýchlejšie ako pri konzervatívnej liečbe.

TIPY: TIPY (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), teda spojenie medzi portálnou žilou a dolnou dutou žilou, sú alternatívou pre portálnu hypertenziu a ascites rezistentné na liečbu.

Ďalšou možnosťou liečby cirhózy pečene je transplantácia.

Paracentéza: Malígny ascites sa často lieči opakovanou paracentézou. Ďalej sa používajú skraty a chemoterapie, z ktorých niektoré sa podávajú priamo do peritoneálneho priestoru (intraperitoneálne), ako aj protilátka katumaxomab, ktorá je špeciálne schválená na liečbu malígneho ascitu.

Odtok PleurX: alternatívou k terapeutickej punkcii je „odtok PleurX“, katéter tunelovaný do podkožného tukového tkaniva. Pacient, jeho príbuzní alebo ošetrovateľský personál ho môžu použiť na odvodnenie ascitu nezávisle a ambulantne (Tapping CR et al. 2012).