Atomoxetín; Indikácia pre dospelých s ADHD rozšírila prehľad psychiatrickej farmakoterapie

Novinky a aktualizácie na tému psychotropných liekov

Atomoxetín (Strattera®) je v Nemecku schválený od marca 2005 na liečbu poruchy pozornosti/hyperaktivity (ADHD) u detí od 6 rokov a dospievajúcich, ako aj na ďalšiu liečbu ADHD v dospelosti ako súčasť komplexného liečebného programu. Liečbu musí začať a sledovať lekár, ktorý má skúsenosti s liečením ADHD. V júni 2013 bol daný súhlas na začatie liečby v dospelosti.
Účinná látka atomoxetín je nepsychostimulant, ktorý špecificky inhibuje presynaptický transportér noradrenalínu. U ľudí do 70 kg telesnej hmotnosti by sa liečba liekom Strattera® mala začať celkovou dennou dávkou asi 0,5 mg/kg, u ľudí nad 70 kg telesnej hmotnosti celkovou dennou dávkou 40 mg. Odporúčaná denná dávka počas dlhodobej liečby je okolo 1,2 mg/kg.

atomoxetín

Hlavné štúdie demonštrujúce účinnosť atomoxetínu u dospelých s ADHD boli dve veľké multicentrické štúdie. Dve identické štúdie mali randomizovaný, dvojito zaslepený, placebom kontrolovaný dizajn. V každej z 10-týždňových štúdií sa jednej štúdie zúčastnilo 280 účastníkov a druhej štúdie 256 účastníkov. Primárnym parametrom výsledku bola Connersova stupnica pre hodnotenie ADHD pre dospelých, ktorú hodnotil skúšajúci (CAARS-Inv: SV). V oboch štúdiách bol atomoxetín signifikantne lepší pri znižovaní príznakov nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity ako placebo. V obidvoch štúdiách bola miera predčasného ukončenia liečby atomoxetínom menej ako 10%. Nasledujúce vedľajšie účinky sa pri liečbe atomoxetínom vyskytovali významne častejšie: sucho v ústach, nespavosť, znížená chuť do jedla a erektilná dysfunkcia. V oboch štúdiách došlo k významnému zvýšeniu srdcovej frekvencie pri podaní atomoxetínu; krvný tlak sa významne nezmenil (Michelson et al., 2003).

V ďalšej štúdii sa skúmala účinnosť atomoxetínu, ako aj vplyv na kvalitu života a funkčnú výkonnosť. V 12-týždňovej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii (n = 445) bol primárnym parametrom výsledku opäť CAARS-Inv: SV. To preukázalo významné zlepšenie symptómov ADHD s atomoxetínom v porovnaní s placebom. V porovnaní s placebom sa tiež významne zlepšila kvalita života (ADHD Quality of Life-29) a funkčná výkonnosť (Behavior Rating Inventory of Executive Function - Self Version Version Self-Report). Nasledujúce vedľajšie účinky sa u atomoxetínu vyskytovali signifikantne častejšie: nevoľnosť, znížená chuť do jedla, nespavosť, sucho v ústach, podráždenosť, závraty a dyspsia. Významne viac pacientov malo úbytok hmotnosti na atomoxetíne 3,5% alebo viac. Atomoxetín viedol k signifikantne častejšiemu zvýšeniu krvného tlaku o 5 mm Hg alebo bol významne vyšší počet subjektov, ktoré boli nad 95. percentilom (Durell et al., 2013).

Štúdia o vysadení lieku na kontrolu účinnosti atomoxetínu u dospelých s ADHD bola skúmaná vo veľkej štúdii (n = 2017, vo veku 18-50 rokov) s dvojito zaslepenou, placebom kontrolovanou randomizovanou štúdiou. Spočiatku boli pacienti liečení atomoxetínom (40-100 mg/deň) počas 12 týždňov. Respondenti boli dvojito zaslepení dávkou 80-100 mg/deň ďalších 12 týždňov. Títo respondenti boli následne randomizovaní do skupiny s atomoxetínom (n = 266) alebo placebom (n = 258) na 25-týždňové obdobie vysadenia. Parameter primárneho účinku bol percentuálny podiel pacientov, u ktorých došlo vo fáze vysadenia k zníženiu CAARS-Inv: SV o ≥ 30% a hodnote ≤3 na závažnosti poruchy klinického globálneho impresie - deficit/hyperaktivita (CGI-ADHD-S). Škála. Počas fázy vysadenia mal signifikantne väčší podiel pacientov liečených atomoxetínom uspokojivú mieru odpovede (64,3% oproti 50%). Čas do relapsu bol signifikantne dlhší u atomoxetínu ako u placeba. Atomoxetín si významne udržal svoju účinnosť (CAARS-Inv: SV: 0,9 vs 4,8) a CGI-ADHD-S (0,0 vs 0,5).

V inej štúdii so 40 testovanými osobami, ktoré zneužívali stimulanty, sa zistilo, že atomoxetín mal významne menší potenciál zneužívania ako metylfenidát alebo fentermín (derivát amfetamínu) (Jasinski et al., 2008). Z neurochemických, predklinických a klinických štúdií sa ďalej usudzuje, že atomoxetín nemá potenciál zneužívania (Upadhyaya et al., 2013).

Na atomoxetíne sú dve červené písmená: Jedno sa týka suicidality u detí a dospievajúcich: „V metaanalýze údajov z placebom kontrolovaných klinických štúdií s atomoxetínom bol zistený štatisticky významný rozdiel medzi atomoxetínom (6 z 1 357 [0,44%]) a placebo (0 z 851). Všetkých 6 udalostí samovražedného správania (5 prípadov samovražedných myšlienok a 1 prípad pokusu o samovraždu) sa vyskytlo u detí vo veku od 7 do 12 rokov. U starších dospievajúcich sa žiadne takéto udalosti nevyskytli, tvorili však iba asi 25% študovanej populácie. “(Www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2005/63_20050929.pdf).
Druhý červený list sa týka rizika zvýšenia krvného tlaku a srdcovej frekvencie (www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2011/20111207.pdf) (pozri správy z 13. marca 2012: Atomoxetín - nové odporúčania pre zaobchádzanie s pacientmi so zvýšeným rizikom zvýšenia krvného tlaku a srdcovej frekvencie (kompendium 9A, rámček 1 s. 575 a www.kompendium-news.de/?s=atomoxetin).

Klinický dôsledok

Atomoxetín je účinnou alternatívou liečby metylfenidátom u dospelých s ADHD. Teraz je tiež udelený súhlas na začatie liečby dospelých s ADHD. Neexistuje zvýšený potenciál zneužitia. Dávajte pozor na vedľajšie účinky, najmä na srdce.

literatúry

Durell ™, Adler LA, Williams DW, Deldar A, McGough JJ, Glaser PE, Rubin RL, Pigott TA, Sarkis EH, Fox BK. Liečba poruchy pozornosti/hyperaktivity atomoxetínom u mladých dospelých s hodnotením funkčných výsledkov: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná klinická štúdia. J Clin Psychopharmacol 2013; 33: 45-54.
Jasinski DR, Faries DE, Moore RJ, Schuh LM, Allen AJ. Posúdenie zodpovednosti za zneužívanie atomoxetínu v populácii zneužívajúcej drogy. Drogový alkohol závisí od roku 2008; 95: 140-6.

Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke J, Dietrich A, Milton D. Atomoxetín u dospelých s ADHD: dve randomizované, placebom kontrolované štúdie. Biol Psychiatry 2003; 53: 112-20.

Upadhyaya HP, Desaiah D, Schuh KJ, Bymaster FP, Kallman MJ, Clarke DO, Durell TM, Trzepacz PT, Calligaro DO, Nisenbaum ES, Emmerson PJ, Schuh LM, Bickel WK, Allen AJ. Prehľad posúdenia potenciálneho zneužitia atomoxetínu: nestimulačný liek na poruchy pozornosti a hyperaktivity. Psychopharmacology (Berl) 2013; 226: 189-200.

Upadhyaya HP, Ramos-Quiroga JA, Williams D, Tanaka Y, Lane JR, Escobar R, Trzepacz P, Camporeale A, Allen AJ. Udržanie odpovede po otvorenej liečbe atomoxetínom u dospelých s poruchou pozornosti/hyperaktivity. 25. kongres Európskej akadémie neuropsychofarmakológie, 2012, Viedeň, 13. - 17. októbra.

Philip Heiser, Nordhausen/Freiburg