Autoimunitná tyroiditída - článok prof
Štítna žľaza je najbežnejším miestom autoimunitného ochorenia. V štítnej žľaze sú to okrem Gravesovej choroby predovšetkým rôzne formy autoimunitnej tyroiditídy. Autoimunitná tyroiditída je charakterizovaná silnou lymfocytovou infiltráciou tkaniva štítnej žľazy. Spektrum chorôb zahŕňa:
- hypertrofická autoimunitná tyroiditída (Hashimotova tyroiditída)
- atrofická autoimunitná tyroiditída
- Popôrodná tyroiditída
- Tichá tyroiditída (subakútna lymfocytická tyroiditída)
- tyroiditída vyvolaná liekmi
Hashimotova tyroiditída
Najbežnejšou formou autoimunitnej tyroiditídy je Hashimotova tyroiditída. Je pomenovaná po lekárovi Hakaru Hashimotovi, ktorý počas výskumného pobytu v Nemecku v roku 1912 prvýkrát popísal goiter lymfomatosa, ktorá sa vyznačuje „premnožením lymfatických prvkov a určitou zmenou parenchýmu a interstícia“ v kombinácii so zníženou činnosťou štítnej žľazy (1 ). Prevalencia kolíše v závislosti od geografického regiónu, zvyšuje sa s vekom pacienta a zdá sa, že sa zvýšila aj v Nemecku za posledných niekoľko desaťročí.
príčiny
Presné príčiny nie sú nakoniec známe. Existuje podozrenie na genetickú predispozíciu aj na vplyvy prostredia. Rovnako ako u iných autoimunitných chorôb je možné nadviazať asociáciu s rôznymi génmi, ako je napríklad HLA systém. Existuje tiež zvýšená koincidencia diabetes mellitus typu I, Addisonovej choroby, reumatických chorôb, zápalových ochorení čriev alebo depresií. Pretože sú postihnuté prevažne ženy a ich výskyt sa zvyšuje po tehotenstve, je podozrenie na rodovo špecifické faktory, ako je migrácia fetálnych buniek do materskej štítnej žľazy. Napokon sa zdá, že svoju úlohu zohrávajú aj faktory prostredia, ako je vysoký prísun jódu, nedostatok selénu alebo fajčenie cigariet (2,3).
Príznaky
Príznaky môžu byť veľmi odlišné. V akútnych fázach zápalu môže rozpad tkaniva štítnej žľazy viesť k pasívnemu uvoľňovaniu hormónov a k prechodnej a klinicky často nepovšimnutej hypertyreóze („hashitoxikóza“). V počiatočných štádiách ochorenia býva struma, v ďalšom priebehu zvyčajne narastá deštrukcia a atrofia štítnej žľazy (atrofia tyroiditída) s následkom hypotyreózy.
Pri akútnom zápale sa môže vyskytnúť lokálna bolesť krku so všeobecnou zápalovou reakciou. Kvôli rozpadu buniek a pasívnemu uvoľňovaniu hormónov sa pri akútnom zápale môže vyskytnúť akútna hypertyreóza, zvyčajne trvajúca iba niekoľko týždňov, so zodpovedajúcimi príznakmi (Tab1).
| Tachykardia | Hyperreflexia | Tepelná intolerancia |
| potiť sa | chvenie | nervozita |
| Rýchla únava | Strata váhy | Zvýšená chuť do jedla |
| slabosť | Hnačka | Dýchavičnosť |
Tab. 1: Typické príznaky hypertyreózy
Oveľa častejšia je však chronická hypotyreóza spojená s rozpadom plazivého orgánu s viac alebo menej typickými príznakmi (Tab. 2).
| Extrémna únava | rýchle vyčerpanie | suchá koža |
| Nedostatok riadenia | Ťažkosti so sústredením | Citlivosť na chlad |
| Strata chuti do jedla | Pribrať | zápcha |
| Matné vlasy | suchá koža | opuchnutá tvár |
Tab. 2: Typické príznaky hypotyreózy
Diagnóza
Hashimotova tyroiditída je najčastejšou príčinou hypotyreózy. Preto, najmä u oligo- alebo asymptomatických pacientov, je zvýšená hodnota TSH často spúšťačom ďalšej diagnostiky. Stanovením periférnych hormónov štítnej žľazy fT4 a fT3 je možné rozlišovať medzi latentnou a zjavnou poruchou funkcie štítnej žľazy. Detekcia protilátok proti antigénom špecifickým pre štítnu žľazu, ako napríklad proti peroxidáze štítnej žľazy (TPO-AK) alebo proti tyreoglobulínu (Tg-AK), je priekopníkom v diagnostike Hashimotovej tyroiditídy. TPO-AK sú pozitívne u asi 90-95% pacientov s Hashimotom, ale vyskytujú sa tiež u asi 70-80% u Gravesovej choroby a dokonca u zdravých ľudí (2,3). Ak sú TPO-AK negatívne s typickými klinickými a sonografickými nálezmi, môže byť užitočné ďalšie stanovenie protilátok proti tyreoglobulínu, ktoré je možné zistiť u približne 70% pacientov s Hashimotom. Sérologické formy Hashimotovej tyroiditídy sú tiež veľmi zriedkavé.
Typickým sonografickým nálezom je hypoechoická štítna žľaza. Skúsení skúšajúci majú vyššiu citlivosť ako stanovenie TPO-AK (4). Štítna žľaza je zvyčajne na začiatku zväčšená a v priebehu sa môže podstatne zmenšiť. Ak sú nálezy jasné, je možné sa zbaviť scintigramu štítnej žľazy. V takom scintigrame je progresívne ochorenie zvyčajne difúzne nedostatočné.
terapia
Doteraz neexistuje účinná kauzálna terapia. Liečba je založená na konkrétnych príznakoch a štádiu ochorenia.
V prípade akútneho vzplanutia zápalu s miestnymi príznakmi môže byť indikovaná liečba nesteroidnými alebo v závažných prípadoch steroidnými protizápalovými liekmi. V prípade hypertyreózy spôsobenej uvoľňovaním, ktorá aj tak zvyčajne ustupuje, nie je indikovaná tyreostatická liečba. Symptomatickí pacienti by potom mali byť liečení mostíkom pomocou kardioselektívnych betablokátorov (napr. Propanololu). V tejto súvislosti sú zaujímavé výsledky nedávno publikovanej prospektívnej randomizovanej štúdie, v ktorej bolo možné po prvýkrát preukázať, že symptomatickým pacientom s akútnou tyroiditídou je po kompletnej tyroidektómii lepšie ako po klasickej protizápalovej liečbe (5). Uvidíme, či sa to dá potvrdiť v ďalších štúdiách a či si potom nájde cestu aj do každodennej klinickej praxe.
Ak dôjde k hypotyreóze, je na výber hormonálna substitúcia založená na liekoch liečbou L-tyroxínom. Aj keď sa indikácia liečby zjavnej hypotyreózy zvyčajne poskytuje, o liečbe latentnej hypotyreózy sa diskutuje neustále (6,7). Je potrebné poznamenať, že hodnota TSH sa v priebehu života zvyšuje aj bez hodnoty ochorenia a naopak, napríklad nadmerná liečba tyroxínom môže viesť k štatisticky zvýšenému riziku zlomenín kostí. Pretože Hashimotova tyroiditída a pozitívny TPO-AK predstavujú zvýšené riziko vzniku zjavnej hypotyreózy, niektorí autori všeobecne odporúčajú u Hashimotových pacientov substitúciu hormónov aj pri latentnej hypotyreóze; L (7). Naopak, u starších pacientov (> 70 rokov) so subklinickou hypotyreózou možno tolerovať hladiny TSH až 10 mU/l a možno ešte vyššie (7). Tehotné ženy majú potrebu tyroxínu približne o 20 - 30% vyššiu, takže dávka tyroxínu by sa mala zodpovedajúcim spôsobom upraviť. Niektorí odborníci odporúčajú liečbu nízkymi dávkami tyroxínu pre tehotné ženy so zvýšeným obsahom TPO-AK aj pri eutyreóze (8).
Podľa všeobecného pravidla je denná potreba tyroxínu okolo 1,6 - 1,8 µg tyroxínu/telesná hmotnosť v kg. Pri zvyškovej funkcii štítnej žľazy je potreba substitúcie príslušne nižšia. Zatiaľ čo úplná substitučná dávka sa môže začať u inak zdravých a mladších pacientov, k obsahu tyroxínu by nemalo dôjsť náhle, najmä u starších pacientov a pacientov so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami, ale postupne a postupne (napr. Začať s 25 - 50 µg tyroxínu denne, postupne zvyšovať dávku asi 25-50 µg tyroxínu každé dva až štyri týždne). Hladina TSH by sa mala skontrolovať približne štyri až šesť týždňov po prvej úprave alebo zmene dávky tyroxínu. To by malo byť z dlhodobého hľadiska v normálnom rozmedzí, aj keď u starších pacientov možno akceptovať aj vysoko normálne alebo vyššie hodnoty.
Niekedy samotné podanie tyroxínu nevedie k tomu, že by pacient bol napriek normalizovaným hladinám TSH bez príznakov. Potom môže byť užitočný pokus o terapiu kombinovaným prípravkom T4-T3. Pretože sa potreba priebehu tyroxínu môže v priebehu ochorenia meniť a existuje tiež štatisticky mierne zvýšené riziko papilárneho karcinómu štítnej žľazy pri chronickej Hashimotovej tyroiditíde, odporúča sa pravidelné laboratórne a sonografické vyšetrenie. Časové intervaly by mali vychádzať z konkrétneho prípadu a potrieb, odporúča sa minimálne ročná kontrola.
Pretože vysoký príjem jódu môže tiež hrať úlohu pri vzniku autoimunitnej tyroiditídy a môže mať nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia, mali by sa pacienti s Hashimotom, s výnimkou tehotných žien, vyhnúť ďalšiemu príjmu jódu v potrave.
Niektorí pacienti s Hashimotovou tyroiditídou sa sťažujú na rôzne fyzické a psychologické poruchy napriek tomu, že majú správne nastavenie hormónov štítnej žľazy. Jednoznačné kauzálne priradenie týchto sťažností je často ťažké. Existujú pacienti, ktorí využívajú rôzne holistické alebo alternatívne liečebné prístupy, hoci fundované vedecké posúdenie mnohých ponúk ešte nebolo možné.
Popôrodná tyroiditída
Autoimunitná tyroiditída môže byť diagnostikovaná u približne 10% všetkých pôrodných žien. Podľa návrhu Americkej asociácie štítnej žľazy je popôrodná tyroiditída v užšom zmysle definovaná ako prvý výskyt autoimunitnej tyroiditídy do 12 mesiacov po pôrode (11). Mnoho pacientov však zvýšilo titre anti-TPO v sére pred alebo na začiatku tehotenstva. V závislosti od priebehu ochorenia vedie asi v 25% prípadov bunkový rozpad k väčšinou samolimitujúcej hypertyreóze a asi v 50% prípadov k hypotyreóze, ktorá sa u niektorých pacientov môže v ďalšom priebehu opäť zlepšiť (3). Preto je potrebné počas kurzu pravidelne kontrolovať potrebu akejkoľvek liečby tyroxínom. Inak terapeutické princípy zodpovedajú Hashimotovej tyreoiditíde.
Tichá tyroiditída, atrofická tyroiditída
Obidve diagnózy sa v klinickej praxi vyskytujú zriedka. Mnoho autorov považuje tieto formy autoimunitnej tyroiditídy za subakútnu formu alebo za konečné štádium Hashimotovej tyroiditídy s porovnateľnými diagnostickými a terapeutickými algoritmami.
Liekmi indukovaná autoimunitná tyroiditída
Niektoré lieky môžu tiež spôsobiť autoimunitnú tyroiditídu.
Amiodarón je prípravok obsahujúci veľmi jód na liečbu srdcových arytmií. Môže viesť k zápalovej špeciálnej forme hypertyreózy vyvolanej amiodarónom. K tomu často dochádza až po dlhodobom príjme amiodarónu a je vyvolaná imunogénnou reakciou na dlhodobý nadmerne vysoký príjem jódu. Táto forma hypertyreózy, ktorá je dôsledkom rozpadu buniek štítnej žľazy a pasívneho uvoľňovania hormónov, nie je liečená liekmi proti štítnej žľaze. Glukokortikoidové lieky počas niekoľkých týždňov môžu byť užitočné na zmiernenie autoimunitného ničenia tkaniva a na stabilizáciu membrány. Symptomatickí pacienti dostávajú neselektívne betablokátory. Ak je amiodarón z kardiologického hľadiska nevyhnutný, môže byť pre definitívnu rehabilitáciu indikované chirurgické odstránenie štítnej žľazy. V chronickom priebehu sa môže tiež vyvinúť hypotyreóza vyžadujúca substitúciu.
Interferón alfa je cytokín a prostredníctvom imunitnej tyroiditídy môže viesť k akútnej deštruktívnej hypertyreóze a v chronickom priebehu k hypotyreóze z dôvodu deštrukcie štítnej žľazy.
lítium je antidepresívum a okrem enzymatického oddelenia hormónov štítnej žľazy od tyreoglobulínu môže podporovať aj autoimunitnú tyroiditídu a tvorbu strumy.
Ak je to možné po zvážení všetkých výhod a nevýhod, prvou liečbou štítnej žľazy je prerušenie liečby. Ak to nie je možné alebo nemožné, je liečba inak založená na rovnakých princípoch ako pri inej autoimunitnej tyroiditíde.