Bakteriálny zápal pľúc u detí môže byť komplikovaný pleurézou v pleurálnej dutine

Pneumónia je bežnou infekciou u detí a dokonca aj po zavedení očkovania proti pneumokokom a Haemophilus bude mať veľa detí pred dospelosťou najmenej jednu epizódu akútnej komunitnej pneumónie. Väčšina prípadov sa lieči antibiotickou liečbou, ale u malého počtu detí môže byť zápal pľúc komplikovaný parapneumonickou pleurézou, keď sa v pleurálnej dutine hromadí prebytočná tekutina. Aj keď je potrebné ich prijať na pediatrickú pneumologickú službu, tieto deti sa dajú úspešne liečiť.

Čo je to zápal pohrudnice?

Pleurisy sú abnormálne akumulácie tekutín v pleurálnej dutine. Pleura je tenká, priehľadná vrstva, ktorá lemuje pľúca a vnútorný povrch hrudného koša. Za normálnych okolností sú dve pleurálne vrstvy oddelené veľmi malým množstvom tekutiny. K hromadeniu nadmerného množstva tekutiny môže dôjsť z mnohých dôvodov. V závislosti od príčiny môže byť kvapalina bohatá na bielkoviny (exsudáty) alebo vodné (transudáty).

Pleuréza sa u detí vyskytuje menej často v porovnaní s dospelými a môže byť spôsobená rôznymi infekčnými alebo neinfekčnými chorobami. Ak sú u dospelých najčastejšími príčinami srdcové zlyhanie (transudát), bakteriálna pneumónia a rakovina (exsudát), u detí je pleurálny výpotok infekčný v 50-70% prípadov, srdcové zlyhanie je menej častou príčinou (5-15) %) a malígna pleuréza je veľmi zriedkavá.

Jednoduchá parapneumonická pleuréza a pleurálny empyém

Jednoduchá parapneumonická pleuréza je komplikáciou pneumónie a je definovaná ako prítomnosť tekutiny v pleurálnom priestore za prítomnosti pneumónie. Aj keď sa väčšina foriem pneumónie u detí lieči antibiotickou liečbou, v niektorých prípadoch ich bude komplikovať šírenie zápalu a infekcie v pohrudnici, ktorá pokrýva pľúca.

Na začiatku parapneumonickej pleurisy je pleura zapálená - stav sa nazýva pleuréza a neskôr tekutina, bielkoviny a leukocyty (biele krvinky) unikajúce do pleurálnej dutiny spôsobia pleurálny výpotok. V čase tvorby pleurálna tekutina neobsahuje baktérie - je sterilná a má malé množstvo leukocytov. Ak zápal pľúc nie je liečený správne, baktérie napadnú pleurálnu tekutinu, čo vedie k pleurálnemu empyému, ktorý je definovaný ako prítomnosť hnisu v pleurálnej dutine. Na rozvoj pleurálneho empyému ovplyvňuje kombinácia faktorov: odolnosť tela dieťaťa, virulencia baktérie a čas začatia liečby.

Ako sa prejavuje parapneumonická pleuréza

Existujú dva spôsoby prezentácie:

Dieťa klasických príznakov zápalu pľúc - horúčka, kašeľ, dýchavičnosť, znížená chuť do jedla, bolesti brucha, letargia a zmenený celkový stav. Ak sa spája aj zápal pohrudnice, dieťa je postihnuté oveľa viac. Má výrazné bolesti na hrudníku - bodnutie hrudníka - a bude si sedieť na chorej strane, aby si uľavil od bolesti. Pri klinickom vyšetrení je prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine navrhnutá jednostrannými znakmi prítomnými v jednom hemitoraxe, ako sú: znížená expanzia hrudníka, tuposť pri poklepaní, odstránenie hlasových vibrácií a vezikulárny šelest a pleurálny šelest. Pleurálny výpotok je často zjavný pri počiatočnej rádiografii hrudníka. Všetky deti s parapneumonickou pleurézou by mali byť hospitalizované.

Dieťaťu bol predtým diagnostikovaný zápal pľúc, na počiatočnú liečbu však nereagovalo s antibiotikami. Ak má dieťa naďalej horúčku alebo má zmenený celkový stav po 48 hodinách liečby, malo by sa to prehodnotiť, aby sa zistili možné komplikácie zápalu pľúc. Odporúča sa starostlivé klinické vyšetrenie a opakovanie rádiografie pľúc.

Je dobré si to pamätať

Ak je dieťaťu diagnostikovaná pneumónia a pediatr predpísal antibiotickú liečbu, má sa celý antibiotický režim podávať po celú dobu a v špecifickej odporúčanej dávke. Aj keď sa dieťa bude cítiť dobre už po niekoľkých dňoch liečby, baktérie môžu v pľúcach pretrvávať a infekcia sa môže skomplikovať, ak liečba nebude pokračovať podľa odporúčaní.

Vráťte sa k svojmu pediatrovi, kedykoľvek sa objavia tieto príznaky alebo poplašné príznaky, ktoré môžu naznačovať zhoršenie infekcie: dieťa má napriek liečbe antibiotikami naďalej horúčku, ktorá trvá viac ako 48-72 hodín, má ťažkosti s dýchaním. alebo má príznaky naznačujúce šírenie infekcie do iných častí tela - zvracanie alebo stuhnutý krk

Diagnóza parapneumonickej pleurisy u detí

Rentgén hrude ktorý ukazuje prítomnosť tekutiny v pleurálnom priestore, je zvyčajne prvým krokom pri stanovení diagnózy.

Počítačová tomografia hrudníka (CT) poskytuje jasnejší obraz o pľúcach a pleurálnej tekutine a môže naznačovať prítomnosť zápalu pľúc alebo iných lézií. Pretože sa jedná o zobrazovaciu metódu, ktorá si vyžaduje dôsledné ožarovanie, nie je to bežne indikované.

Ultrazvuk hrudníka je veľmi užitočné určiť prítomnosť malého množstva tekutiny, posúdiť echogenicitu tekutiny a odhadnúť množstvo tekutiny a odlíšiť voľnú tekutinu v pleurálnej dutine od zachytenej tekutiny. Ultrazvuk hrudníka sa tiež používa na vedenie zavedenia drenážnej trubice alebo na uľahčenie thoracentézy v optimálnej drenážnej oblasti.

Liečba parapneumonickej pleurisy

Všetky deti s parapneumonickou pleurézou by mali byť hospitalizované.

Po diagnostikovaní parapneumonickej pleurisy na základe rádiografie a ultrazvuku hrudníka sa odporúča starostlivosť o dieťa v špecializovanom detskom dýchacom centre so skúsenosťami s zavádzaním drenážnej trubice.

Malý zápal pohrudnice vyžaduje liečenie iba pôvodcu ochorenia. Väčšina reaguje na intravenóznu antibiotickú liečbu bez potreby ďalších zásahov. U dieťaťa s horúčkou a zmeneným celkovým stavom, u ktorého sa zvyšuje množstvo tekutín a/alebo je ovplyvnená funkcia dýchania, je však nutná pleurálna drenáž.

Veľká pleuréza, najmä tie, ktoré zaberajú väčšinu hemithoraxu a spôsobujú ťažkosti s dýchaním, vyžadujú odtok tekutín. Po tomto zákroku je dyspnoe zvyčajne oveľa lepšia. Často môže byť tekutina odvádzaná thoracentéza, pomocou punkčnej ihly, ktorá sa zavádza do pleurálnej dutiny medzi dvoma rebrami, cez ktoré sa tekutina evakuuje. Ak je potrebné odobrať väčšie množstvo tekutiny, cez hrudnú stenu sa zavedie odtoková hadička (pleurálna drenáž). Na začiatku starostlivosti o dieťa sa odporúčajú interdisciplinárne konzultácie s detským chirurgom.

Zabezpečenie adekvátnej oxygenácie (na udržanie arteriálnej saturácie kyslíkom SaO2> 90 - 92%), podávanie analgetík, správna výživa a hydratácia sú dôležitými aspektmi starostlivosti o dieťa, ktoré si vyžadujú dôkladné sledovanie.

Prognóza dieťaťa s parapneumonickou pleurézou

Bez ohľadu na vykonanú liečbu deti s pľúcnym výpotkom všeobecne na túto liečbu dobre reagujú úplným vyliečením pľúcnych funkcií a normalizáciou pľúcnej rádiografie. U malého počtu pacientov môže dôjsť k miernemu zhoršeniu obmedzujúcej alebo obštrukčnej kapacity pľúc, ale tieto deti budú mať tiež dobrú toleranciu cvičenia.

V závislosti od stavu dieťaťa pri prepustení sa po približne 4 - 6 týždňoch prehodnotí. Úplné rozlíšenie na röntgenograme bude trvať niekoľko mesiacov, často 3 - 6 mesiacov, takže opakovanie röntgenového vyšetrenia pľúc po 3 mesiacoch je rozumné.

Konzultant: Doktorka Roxana Ivan, pediater

Zdroje informácií:

Kedy by mali byť u detí odvádzané parapneumonické pleurálne výpotky? ResearchGate
Pokyny BTS pre liečbu pleurálnej infekcie u detí, IM Balfour-Lynn, E Abrahamson, G Cohen, J Hartley, S King, D Parikh, D Spencer, AH Thomson, D Urquhart, v mene Podvýboru pre pediatrické pleurálne choroby Výbor pre štandardy starostlivosti BTS, Thorax 2005
Parapneumonický výpotok u detí: aktualizovaný prehľad Mohamed A. Hendaus, MD, FAAP, Ibrahim A. Janahi, MD, FCCP, FRCPCH, Clinical Pediatrics, 2016