Bechterevova choroba - ankylóza spondylitída

Ankylozujúca spondylitída (AS, grécky ankylos, fúzovaný; spondylos, stavec; -itis, zápal), predtým Bechterevov syndróm a Marie-Strümpellova choroba, je chronické zápalové ochorenie axiálneho skeletu s variabilným postihnutím periférnych kĺbov a artikulárnych štruktúr. . AS je forma spondylartrózy, chronickej zápalovej artritídy, pri ktorej zohrávajú kľúčovú úlohu imunitné mechanizmy. Primárne ovplyvňuje kĺby v chrbtici a sakroiliakálny kĺb v panve a môže viesť k možnému spojeniu chrbtice.

ankylóza

Ankylozujúca spondylitída patrí do skupiny spondyloartropatií so silnou genetickou predispozíciou. Výsledkom úplnej fúzie je úplná tuhosť chrbtice známa ako „bambusový chrbát“. Neexistuje žiadny liek na AS, hoci liečba a lieky môžu zmierniť príznaky a bolesť.

príznaky a symptómy

Príznaky sa objavujú postupne, zvyčajne okolo 23. roku života. Počiatočnými príznakmi sú zvyčajne chronická bolesť a stuhnutosť v strednej časti chrbtice alebo v celej chrbtici, často s bolesťami spojenými s jedným alebo druhým zadkom alebo zadnou časťou stehien zo sakroiliakálneho kĺbu. Pretože prvé príznaky a príznaky nie sú špecifické pre ankylozujúcu spondylitídu, existuje oneskorenie medzi nástupom ochorenia a diagnózou v priemere medzi 8,5 a 11,4 rokmi.

Asi 40 percent pacientov s AS trpí zápalom v prednej očnej komore (uveitída), ktorý spôsobuje začervenanie, bolesti očí, stratu videnia, plaváky a fotofóbiu. Predpokladá sa, že je to kvôli spojeniu, ktoré majú AS a uveitída s dedičnosťou antigénu HLA-B27. Medzi ďalšie bežné príznaky AS patria: bolesť na hrudníku a celková únava. Menej častá je aortitída, nedostatočnosť aortálnej chlopne, apikálna pľúcna fibróza a ektázia obalu koreňa sakrálneho nervu.

Ak je stav pred 18. rokom života, je pomerne pravdepodobné, že spôsobuje bolesti a opuchy veľkých končatinových kĺbov, najmä kolena. V predpubertálnych prípadoch sa bolesť a opuch môžu prejaviť aj na členkoch a chodidlách, kde sa môžu vyvinúť aj pätové ostrohy.

Bolesť je často v pokoji veľmi výrazná, ale zlepšuje sa fyzickou aktivitou. Mnoho ľudí však v rôznej miere pociťuje zápaly a bolesti bez ohľadu na odpočinok a cvičenie.

Ankylozujúca spondylitída je jednou z takzvaných séronegatívnych spondylartropatií, pri ktorých sú testy na reumatoidný faktor negatívne a charakteristickou patologickou léziou je zápal entézy (zavedenie spojivového tkaniva do kosti).

Patofyziológia

Ankylozujúca spondylitída (AS) je systémové reumatické ochorenie, t.j. H. ovplyvňuje to celé telo. Približne 90% pacientov s AS exprimuje genotyp HLA-B27; H. existuje silná genetická asociácia. Toto ochorenie sa rozvinie u 1–2% ľudí s genotypom HLA-B27. Faktor nekrózy nádorov alfa (TNF) a IL-1 sa tiež podieľajú na ankylozujúcej spondylitíde. Autoprotilátky špecifické pre AS neboli identifikované. Anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA) sú spojené s AS, ale nekorelujú so závažnosťou ochorenia. V štúdii 40 pacientov s AS bola ANCA zriedkavým nálezom, ktorý bol prítomný u šiestich pacientov.

Asociácia AS s HLA-B27 naznačuje, že stav zahrnuje CD8 T bunky, ktoré interagujú s HLA-B. Nepreukázalo sa, že by táto interakcia bola vlastným antigénom, a prinajmenšom pri následnom Reiterovom syndróme (reaktívnej artritíde), ktorý nasleduje po infekcii, sa antigény, ktoré sú súčasťou, pravdepodobne získajú z intracelulárnych mikroorganizmov. Existuje však možnosť, že CD4 T bunky sú abnormálne zapojené, pretože sa zdá, že HLA-B27 má množstvo neobvyklých vlastností, vrátane možnosti interakcie s T bunkovými receptormi spojenými s CD4 (zvyčajne reagujú cytotoxické T lymfocyty). s CD8 s antigénom HLAB, pretože ide o antigén MHC triedy 1).

Toivanen (1999) nenašiel žiadnu podporu pre úlohu Klebsielly v etiológii primárneho AS.

diagnóza

Neexistuje žiadny priamy test na diagnostiku AS. Hlavné diagnostické nástroje sú klinické vyšetrenie, magnetická rezonancia (MRI) a röntgenové vyšetrenia chrbtice, ktoré ukazujú charakteristické zmeny v chrbtici a sakroiliakovú chorobu, kombinované s krvným testom pomocou genetických markerov. Nevýhodou röntgenovej diagnostiky je, že príznaky a príznaky AS sa zvyčajne zistili na normálnom röntgenovom filme 8 - 10 rokov pred röntgenovým žiarením, a to bez zjavných zmien, čo znamená oneskorenie 10 rokov pred zavedením adekvátnej liečby. Možnosti skoršej diagnostiky sú tomografia a MRI sakroiliakálnych kĺbov, spoľahlivosť týchto testov je však stále nejasná. Schoberov test je užitočné klinické meranie flexie bedrovej chrbtice počas vyšetrenia.

V období akútneho zápalu pacienti s AS niekedy vykazujú zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu (CRP) v krvi a zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR), ale existuje veľa liekov s AS, ktorých rýchlosť CRP a ESR sa nezvyšuje, takže normálne výsledky CRP a ESR nie vždy zodpovedajú skutočnému množstvu prítomného zápalu. Inými slovami, niektorí ľudia s AS majú normálnu hladinu CRP a ESR, aj keď v tele zaznamenali značné množstvo zápalu.

Odchýlky v géne HLA-B zvyšujú riziko vzniku ankylozujúcej spondylitídy, hoci nejde o diagnostický test. Pacienti s variantom HLA-B27 sú vystavení vyššiemu riziku rozvoja choroby ako u bežnej populácie. HLA-B27, preukázaný krvným testom, môže príležitostne pomôcť s diagnostikou, ale AS nie je sám o sebe diagnostikou AS u osôb s bolesťami chrbta. Viac ako 95% pacientov s diagnostikovaným AS je pozitívnych na HLA-B27, aj keď tento pomer sa líši od populácie k populácii (približne 50% afroamerických pacientov s AS má HLA-B27, v porovnaní s takmer 80 u pacientov s AS zo stredomorských krajín. %). Heterozygoti HLA-B7/B * 2705 majú najvyššie riziko vzniku ochorenia pri skorom nástupe.

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), ktorý bol vyvinutý v Bath (UK), je indexom na detekciu zápalovej záťaže spôsobenej aktívnymi chorobami. BASDAI môže pomôcť diagnostikovať AS v prítomnosti ďalších faktorov, ako je pozitivita HLA-B27, pretrvávajúca bolesť gluteálu, ktorá ustúpi pri cvičení, a röntgenové alebo MRI viditeľné postihnutie sakroiliakálnych kĺbov. Môže sa ľahko vypočítať a presne vyhodnotiť potrebu ďalšej liečby u pacienta; pacient so skóre štyri z desiatich, zatiaľ čo adekvátna liečba NSAID sa zvyčajne považuje za dobrého kandidáta na biologickú liečbu.

Funkčný index kúpeľovej ankylozujúcej spondylitídy (BASFI) je funkčný index, ktorý dokáže presne vyhodnotiť funkčné poškodenie pacienta súvisiace s ochorením, ako aj zlepšenie stavu po liečbe. BASFI sa spravidla nepoužíva ako diagnostická pomôcka, ale ako nástroj na zistenie aktuálnej počiatočnej situácie a následnej reakcie na liečbu.

liečby

Lekárski odborníci a odborníci na AS predpokladali, že správne držanie tela môže znížiť pravdepodobnosť spojenia alebo zakrivenia chrbtice, ku ktorej dochádza u významného percenta diagnostikovaných ľudí.

Lieky

Hlavnými liekmi používanými na liečbu ankylozujúcej spondylitídy sú lieky proti bolesti a lieky, ktoré sú určené na zastavenie alebo spomalenie progresie ochorenia. Lieky na tlmenie bolesti sa dodávajú v dvoch hlavných triedach:

  • Protizápalové lieky, ktoré zahŕňajú NSAID ako ibuprofén, fenylbutazón, diklofenak, indometacín, naproxén a inhibítory COX-2, ktoré zmierňujú zápal a bolesť. V roku 2012 výskum ukázal, že pacienti so zvýšenými reaktantmi v akútnej fáze majú najväčší úžitok z kontinuálnej liečby NSAID.
  • Opioidné analgetiká

Lieky, ktoré sa používajú na liečbu progresie ochorenia, zahŕňajú:

  • na zníženie imunitnej odpovede pomocou imunosupresie sa používajú protizápalové lieky modifikujúce ochorenie (DMARD), ako je cyklosporín, metotrexát, sulfasalazín a kortikosteroidy;
  • Blokátory (antagonisty) faktora nekrózy alfa (TNF), ako sú biologické látky etanercept, infliximab, golimumab a adalimumab, preukázali dobrú krátkodobú účinnosť a prebiehajú štúdie, ktoré určujú ich dlhodobú účinnosť a bezpečnosť. Jednou z nevýhod sú náklady.
  • Testujú sa aj inhibítory anti-interleukínu-6, ako je tocilizumab, ktorý je v súčasnosti schválený na liečbu reumatoidnej artritídy, a rituximab, monoklonálna protilátka proti CD20.

chirurgický zákrok

V závažných prípadoch AS môže byť chirurgický zákrok zahŕňajúci náhradu kĺbu, najmä kolien a bedier. Chirurgická korekcia je možná aj pri závažných malformáciách flexie (silné zakrivenie chrbtice smerom dole), najmä v oblasti krku, aj keď je tento zákrok klasifikovaný ako veľmi rizikový.

Okrem toho môže mať AS niektoré prejavy, ktoré komplikujú anestéziu. Zmeny v horných dýchacích cestách môžu viesť k problémom s intubáciou dýchacích ciest, spinálna a epidurálna anestézia sa môže skomplikovať kalcifikáciou väzov a malý počet ľudí má aortálnu regurgitáciu. Tuhosť hrudných rebier znamená, že ventilácia je riadená hlavne membránou, čo môže tiež viesť k zníženiu funkcie pľúc.

Fyzická terapia

Niektoré z terapií, ktoré preukázateľne prospievajú pacientom s AS, zahŕňajú:

  • Cvičebné programy, či už doma alebo pod dohľadom, sú lepšie ako domáce cvičebné programy;
  • Skupinové cvičenia sú lepšie ako domáce cvičenia;
  • Pravidelné skupinové cvičenia v kúpeľnom stredisku trvajúce niekoľko týždňov sú lepšie ako samotné skupinové cvičenia.

Stredne až vysoko účinné cviky, ako napríklad jogging, sa všeobecne neodporúčajú alebo majú obmedzenia z dôvodu otrasov postihnutých stavcov, ktoré môžu u niektorých pacientov zhoršiť bolesť a stuhnutosť.

predpoveď

Prognóza súvisí so závažnosťou ochorenia. AS sa môže pohybovať od mierneho až po postupne oslabujúci a od lekársky kontrolovaného až po ohňovzdorný. Niektoré prípady môžu mať obdobia aktívneho zápalu, po ktorom nasledujú obdobia remisie s minimálnym postihnutím, zatiaľ čo iné nikdy nemajú obdobia remisie a majú akútny zápal a bolesť, čo vedie k významnému postihnutiu.

Po dlhú dobu môže dôjsť k osteopénii alebo osteoporóze AP chrbtice, čo môže viesť k kompresívnym zlomeninám a „hrbe“ v chrbte. Typické príznaky progresívneho AS zahŕňajú viditeľnú tvorbu syndesmofytov na röntgenových lúčoch a abnormálne vylomeniny kostí, podobné osteofytom, ktoré postihujú chrbticu. Fúzia vertebrálnej parestézie je komplikáciou v dôsledku zápalu tkanív obklopujúcich nervy.

Orgánmi bežne postihnutými AS sú okrem osovej chrbtice a ďalších kĺbov aj srdce, pľúca, oči, hrubé črevo a obličky. Ďalšími komplikáciami sú regurgitácia aorty, achillova tendinitída, blokáda AV uzla a amyloidóza. Röntgenové vyšetrenie hrudníka môže vykazovať apikálnu fibrózu v dôsledku pľúcnej fibrózy, zatiaľ čo testy pľúcnych funkcií ukazujú obmedzujúci výskyt pľúcnych defektov. Neurologické choroby, ako je syndróm cauda equina, sa vyskytujú veľmi zriedka.

úmrtnosť

Úmrtnosť sa zvyšuje u pacientov s AS a obehové choroby sú hlavnou príčinou smrti; a pretože zvýšená úmrtnosť na ankylozujúcu spondylitídu súvisí so závažnosťou ochorenia, medzi faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú výsledok pacienta, patria:

  • Mužské pohlavie
  • Plus 3 z nasledujúcich v prvých 2 rokoch choroby:
  • Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR)> 30 mm/h
  • Nereaguje na NSAID
  • Obmedzenie bedrovej chrbtice
  • Klobása ako prsty na rukách alebo nohách
  • Oligoartróza
  • Začiatok